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Nulla è così facilmente sopportabile come il dolore degli

altri
Rochefoucauld
Le patologie
le dimensioni del problema

DOLORE LIEVE-MODERATO Il 90% della popolazione è colpito


almeno una volta nell’arco di 1 anno, da cefalea1.

Il mal di testa è tra le prime 10 cause di disabilità in Europa2.

DOLORE MUSCOLARETra il 65 e l’80% della popolazione mondiale è


destinata a presentare una lombalgia a un certo punto della propria
esistenza3.
Il farmacista
rappresenta spesso
il primo
“consigliere” del
cittadino per piccole
patologie dolorose.
Perché parlare
di trattamento del dolore?

► In Europa, il dolore è uno dei principali


problemi sanitari
► ITALIA ultima in Europa insieme
alla Grecia e al Portogallo
nella lotta al dolore
► Il dolore cronico colpisce il 35,5%
della popolazione nei Paesi occidentali

(Fonti: Progetto OMS - Associazione internazionale per lo studio del dolore)


Ruolo del farmacista e tipologie di
dolore

Le patologie dolorose in cui il peso del farmacista


come influente d’acquisto è preponderante sono:
 il mal di testa
 i dolori mestruali
 il mal di schiena (tra i dolori muscoloscheletrici
non cronici)

Fonti: Healthcare Eurisko 1997 (Studio preliminare sulle forme di dolore)


Ruolo del farmacista e tipologie di dolore:
il trend

L’influenza del farmacista nel consiglio dei farmaci in


queste patologie è in forte trend positivo

 mal di testa (+6,8%)



 dolori mestruali (10,5%) 2001-1997

 mal di schiena (+3%)

Fonti: Healthcare Eurisko 1997 (Studio preliminare sulle forme di dolore)


Quali classi di farmaci si impiegano nel
trattamento del dolore?

 Analgesici non oppioidi:


paracetamolo e FANS
 Analgesici oppioidi
(“deboli” o “minori” e “forti” o “maggiori”)
 Adiuvanti
TERAPIA FARMACOLOGICA: la scala
analgesica a tre gradini

 Nel trattamento del dolore


i farmaci analgesici andrebbero impiegati
con un criterio sequenziale (terapia per step) impostato sul
rapporto beneficio/rischio.
 La terapia per Step è stata concepita nel 1986 dall’OMS ed
è comunemente nota come
“scala a tre gradini del dolore”
Scala analgesica dell’OMS

DOLORE FORTE
Oppioidi forti
+/- Paracetamolo o FANS
+/- adiuvanti

DOLORE MODERATO
Oppioidi minori
+/- Paracetamolo o FANS +/-
adiuvanti

DOLORE LIEVE
Paracetamolo o FANS +/-
adiuvanti
TERAPIA FARMACOLOGICA: la scala
analgesica a tre gradini

Tuttavia la scelta della terapia analgesica non


deve tenere conto soltanto della gravità del
dolore ma anche del profilo di ogni singolo
paziente.
I Farmaci impiegati per il trattamento del dolore
lieve-moderato:

PARACETAMOLO
e
FANS
I Farmaci impiegati per il trattamento del
dolore
lieve-moderato:

PARACETAMOLO
PARACETAMOLO

Ma il paracetamolo è o Non E’ un FANS?


i FANS, in virtù del loro meccanismo di azione, hanno le
seguenti attività farmacologiche:
 analgesica
 antinfiammatoria
 antipiretica
 antiaggregante
PARACETAMOLO

Ma il paracetamolo è o Non E’ un FANS?


Il paracetamolo invece ha soltanto attività :
 analgesica
 antipiretica

Il paracetamolo si colloca quindi in una posizione


diversa rispetto ai FANS, per l’azione
farmacologica e il peculiare
meccanismo di azione.
PARACETAMOLO

Paracetamolo, FANS e ciclossigenasi…

Sia il paracetamolo che i FANS inibiscono


l’azione delle ciclossigenasi, e di conseguenza
la sintesi di prostaglandine e trombossani, ma
con alcune profonde, sostanziali, differenze…
PARACETAMOLO
Paracetamolo e ciclossigenasi

A differenza dei FANS, il paracetamolo non interagisce fisicamente


con le ciclossigenasi, ma ne inibisce l’attività riducendo lo stato
ossidato dell’enzima. L’enzima nella forma ridotta è infatti inattivo.
In vivo, inoltre, la capacità di inibizione del paracetamolo dipende
dai livelli intracellulari di perossidi (sostanze ossidanti). Elevati livelli
di perossidi, che si trovano ad esempio nei tessuti periferici
durante processi flogistici e nelle piastrine, inattivano il
paracetamolo neutralizzandone l’azione e riportando le
ciclossigenasi dallo stato ridotto allo stato ossidato.

Il paracetamolo inibisce la sintesi di prostaglandine nel Sistema


Nervoso Centrale mentre non inibisce la sintesi di
prostaglandine nei tessuti periferici.
PARACETAMOLO
Paracetamolo e ciclossigenasi

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine nel SNC,


è il meccanismo con cui il paracetamolo esercita
l’azione antipiretica, mentre è solo debolmente
responsabile della sua azione analgesica…
PARACETAMOLO

Meccanismo dell’azione analgesica

Il paracetamolo esplica la sua azione analgesica mediante più


meccanismi, a diversi livelli del SNC

in particolare….
PARACETAMOLO
Meccanismo dell’azione analgesica

 Stimola l’attività delle vie serotoninergiche che


presiedono alla modulazione del dolore.
 Interagisce con il sistema oppioide endogeno a livello
spinale e sovraspinale.
Interagisce con il sistema dei cannabinoidi, in particolare a
livello dei recettori di tipo 1 (CB1).
PARACETAMOLO
Paracetamolo e SNC,
riassumendo…
PARACETAMOLO

Inibizione della sintesi di


prostaglandine nel SNC
(soprattutto attività
antipiretica) Interazione con il
sistema
serotoninergico
Interazione con il
Interazione con il
sistema dei
sistema degli
cannabinoidi
oppioidi
Paracetamolo e azione analgesica.

Il paracetamolo ha azione analgesica paragonabile a quella dei FANS.


(AIFA, nota 66)

Grazie all’elevato rapporto beneficio/rischio il paracetamolo è il


farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore lieve-moderato.
PARACETAMOLO
Posologia

Via orale: 60-80 mg/Kg/die da suddividere in 4-6


somministrazioni, cioè:
•15 mg/kg ogni 6 ore
•10 mg/kg ogni 4 ore

Via rettale: 90 mg/kg/die, da suddividere in 4-6


somministrazioni giornaliere,

L’intervallo tra due somministrazioni NON deve essere inferiore


alle quattro ore.

1000 mg sono la dose analgesica ottimale nell’adulto.


PARACETAMOLO

Tollerabilità e sicurezza

Alle dosi terapeutiche il paracetamolo è un farmaco


dotato di ottima tollerabilità e con un indice di sicurezza
superiore ai FANS in quanto non inibisce la sintesi di
prostaglandine periferiche.
PARACETAMOLO
Tollerabilità e sicurezza
Apparato gastrointestinale: il paracetamolo non è
gastrolesivo e può essere assunto anche dai pazienti
con rischio di danno gastrico.

Reni: dosi terapeutiche di paracetamolo non


sono associate a nefrotossicità.

Apparato cardiovascolare: il paracetamolo può essere


impiegato anche dai pazienti con patologie
cardiovascolari e ipertensione (non ha interazioni con
diuretici e altri farmaci antipertensivi)
PARACETAMOLO
Tollerabilità e sicurezza

Fegato: a dosi terapeutiche il paracetamolo non


ha effetti indesiderati a livello epatico.

Aggregazione piastrinica: il paracetamolo non ha


effetti sulla aggregazione piastrinica ed è
considerato sicuro nei pazienti con disordini della
coagulazione.

Sistema respiratorio: dosi terapeutiche di


paracetamolo non hanno effetti sul sistema
respiratorio e sono generalmente ben tollerate dai
pazienti asmatici.
PARACETAMOLO

Gravidanza e allattamento

Pur superando la barriera placentare, il paracetamolo,


alle dosi terapeutiche, non ha effetti teratogeni.
Esso è quindi l’analgesico di scelta per tutta la
durata della gestazione.

La quantità di paracetamolo escreta nel latte materno è


inferiore al 2% della dose ingerita, cosicchè il suo
impiego NON è controindicato durante l’allattamento.
PARACETAMOLO

Intossicazione acuta

Il paracetamolo, assunto in dosi tossiche (circa 10 grammi


nell’adulto e 150 mg/Kg nel bambino), può provocare
epatotossicità a causa di un metabolita tossico che si accumula
soltanto in caso di iperdosaggio acuto.
L’intossicazione può comunque essere efficacemente trattata
somministrando farmaci che rilasciano glutatione (N-
acetilcisteina).
I Farmaci impiegati per il trattamento del
dolore
lieve-moderato:

FANS
FANS
I FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei)
sono un gruppo eterogeneo di composti con
attività:
 Antinfiammatoria
 Antipiretica
 Analgesica
 Antiaggregante piastrinica
FANS
Meccanismo di azione
I FANS inibiscono l’attività delle
Ciclossigenasi (COX), gli enzimi deputati
alla sintesi delle prostaglandine, delle
prostacicline e dei trombossani.
Fosfolipidi della membrana cellulare
Corticosteroidi X Fosfolipasi A2

Lipossigenasi Acido arachidonico COX-1 e COX-2

X FANS

Leucotrieni PGG2

PGH2
Prostaglandine

Prostacicline
Trombossani
FANS
I FANS e le ciclossigenasi
I FANS si legano al sito catalitico delle COX e
impediscono fisicamente l’accesso dell’acido
arachidonico al sito catalitico.
Questo meccanismo avviene in tutti i tessuti e cellule in
cui siano espresse le ciclossigenasi.
I FANS e le ciclossigenasi

Inibitori non selettivi:


si legano al sito
catalitico delle COX-1
e delle COX-2

Inibitori selettivi
delle COX-2: possono
legarsi soltanto al sito
catalitico delle COX-
2
Funzioni fisiologiche delle
prostaglandine
 Apparato gastrointestinale: le prostaglandine contribuiscono alla
citoprotezione della mucosa gastrica (inibiscono la secrezione acida e stimolano la
secrezione di muco nello stomaco e nell’intestino tenue)

Apparato renale: le prostaglandine influenzano la funzionalità


renale modificando il flusso ematico renale e la funzione glomerulare e
tubulare

Piastrine: le prostaglandine inibiscono l’aggregazione piastrinica (i


trombossani invece favoriscono l’aggregazione piastrinica).

Apparato respiratorio: la PGE2 rilassa la muscolatura


bronchiale e tracheale.
Classificazione chimica di alcuni FANS

Derivati dell’acido salicilico: Acido acetilsalicilico

Ibuprofene, Ketoprofene, Naprossene


Derivati dell’acido
Flurbiprofene
propionico:
Derivati dell’acido acetico Diclofenac, Ketorolac, Indometacina,
e sostanze correlate: Sulindac

Oxicam: Meloxicam, Piroxicam

Altri: Nimesulide, Ac. niflumico


FANS
I principali effetti collaterali dei FANS

lesioni gastrointestinali (ulcere peptiche, perforazione o


emorragia gastrointestinale)

alterazioni della funzionalità renale

Edema, ipertensione, eventi trombotici e insufficienza cardiaca


congestizia.

broncospasmo (i pazienti asmatici sono una categoria


particolarmente a rischio per questo effetto indesiderato)
Principali interazioni farmacologiche dei FANS

 Diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina


II:
→ I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci
antiipertensivi.

Anticoagulanti:
→ I FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti,
come il warfarin

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI):


→ Aumento del rischio di emorragia gastrointestinale
Principali interazioni farmacologiche dei FANS

Corticosteroidi:
→ aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale

Antidiabetici:
→ i FANS possono aumentare l’effetto delle sulfoniluree
FANS
Ci sono differenze nell’efficacia antidolorifica tra i
vari FANS?
“Le differenze nell’attività dei vari FANS sono
modeste, ma vi sono considerevoli diversità nella
risposta individuale del paziente. Il 60% circa dei
pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti,
alcuni che non rispondono a un farmaco possono
trovare giovamento con un altro”

Guida all’uso dei farmaci 4, 2007


FANS
Ci sono differenze di tollerabilità tra i vari FANS?

“La differenza principale tra i vari tipi di FANS sta


nell’incidenza e nel tipo di effetti indesiderati”

Guida all’uso dei farmaci 4, 2007

I FANS differiscono tra loro soprattutto per il profilo di


tossicità gastrointestinale. Alcuni FANS sono infatti
associati ad una maggior rischio di tossicità
gastrointestinale rispetto ad altri.
FANS
Apparato gastrointestinale

Studi recenti condotti su 7 FANS per via orale per valutarne la sicurezza,
hanno dimostrato notevoli differenze nel rischio di insorgenza di gravi
effetti indesiderati a livello del tratto gastrointestinale alto:
-l’ibuprofene è il meglio tollerato
-Ketoprofene, indometacina, naprosse e diclofenac hanno un rischio
intermedio
-Piroxicam e ketorolac hanno dimostrato un maggior rischio gastrolesivo
(tanto che l’EMEA ne ha limitato l’uso)
-L’azapropazone è il farmaco gravato dai rischi maggiori (ritirato dal
commercio)
News dal CSM/MCA e dall'FDA
(Committee on Safety of Medicines and Medicines Control Agency)
CSM/MCA. ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI E
SICUREZZA GASTROINTESTINALE
(Current Problems in Pharmacovigilance 2002; 28: 5)

Tabella 1. Rischio di tossicità gastrointestinale associato ai FANS

Rischio FANS Commento

Elevato Azapropazone Presenta il rischio più alto. Da utilizzare come farmaco di seconda scelta per
l'artrite reumatoide, per la spondilite anchilosante e per la gotta acuta.

Intermedio Naprossene Il piroxicam può essere associato ad un rischio maggiore rispetto agli altri
Piroxicam FANS di questo gruppo.
Indometacina
Ketoprofene
Diclofenac

Basso Ibuprofene Presenta il rischio più basso


Bollettino di Informazione sui Farmaci 2008

Odds ratio per sanguinamento e perforazione del tratto


gastrointestinale o emorragia acuta gastrointestinale
Coxib
I Coxib hanno realmente meno effetti avversi dei
FANS a livello gastrointestinale?

Nota AIFA 66 del 2008


“ Al momento della loro immissione in commercio, i
COXIB venivano indicati come antinfiammatori privi di
rischio gastrointestinale. In realtà la revisione degli studi di
registrazione e nuovi studi pubblicati hanno dimostrato
che la gastrolesività era solo lievemente diminuita
rispetto ai FANS non selettivi, ed è emerso un aumento
del rischio cardiovascolare.”
FANS e sicurezza di impiego:
i casi più recenti

Nimesulide
Piroxicam
Ketorolac
Nimesulide
…cosa è successo?
Marzo-Maggio 2002: sospensione della commercializzazione in Finlandia e in
Spagna per la segnalazione di gravi reazioni epatiche.
Maggio 2002: Nota Informativa Importante in tutti i paesi Europei, tra cui
l’ITALIA, nella quale si controindica l’impiego della nimesulide in soggetti con
alterata funzionalità epatica.
Maggio 2004: revisione EMEA sulla nimesulide. Restrinzione delle indicazioni
terapeutiche al trattamento sintomatico del dolore acuto, della dismenorrea
primaria e dell’osteoartrite dolorosa, modifica dello schema posologico (dose
massima consentita 200 mg/die, per il più breve tempo possibile, ritiro dei
prodotti orali contenenti dose di 200 mg).
Nimesulide
…cosa è successo?

Maggio 2007: sospensione della commercializzazione in Irlanda.

Settembre 2007: revisione EMEA: limitazione all’uso della nimesulide


a non più di 15 giorni.

Ottobre 2007: la Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA impone


ulteriori limitazioni alla modalità di prescrizione dei preparati contenenti
nimesulide mediante la Ricetta non Ripetibile.
Nimesulide
ed epatotossicità…

Rispetto ad altri componenti della stessa classe terapeutica la


nimesulide presenta il maggiore tasso di reazioni epatotossiche
(13,8%) rispetto a ketorolac (2,8%), diclofenac (2,8%),
ketoprofene (1,5%) e ibuprofene (1,4%).

AIFA, Bif XIV N. 3 2007


Nimesulide AIFA, Bif XIV N. 3 2007

I dati nazionali confermano per la nimesulide un profilo di maggiore


epatotossicità rispetto alle altre molecole considerate. I dati indicano
anche una quota non trascurabile di reazioni gravi gastrointestinali.
AIFA, Bif XIV N. 3 2007
Nimesulide
…il meccanismo di epatotossicità
“I dati disponibili suggeriscono l’ipotesi una reazione idiosincrasica a causa
della breve durata del trattamento” (AIFA, Bif XIV N. 3 2007)
La nimesulide viene metabolizzata a livello epatico ad un intermedio
reattivo che è stato associato a stress ossidativo, legame covalente con le
proteine epatiche e danno mitocondriale. In alcuni pazienti, fattori, genetici
e non, possono potenziare la via che porta alla formazione del metabolita
tossico o impedire la via di detossificazione e protezione con conseguente
manifestazione clinica di epatotossicità.
Il CHMP* ha comunque concluso che “non è noto il meccanismo che
determina gli effetti epatici della nimesulide e ciò rende difficile prevedere se
il singolo paziente che assume il farmaco può essere a rischio di sviluppare
reazioni epatiche” (EMEA, 21 Settembre 2007).

* CHMP: comitato per i medicinali per uso umano dell’EMEA


Piroxicam

25 Giugno 2007
Piroxicam

Novembre 2007
Ketorolac
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
Determinazione 13 Aprile 2007

Modifica degli stampati dei medicinali contenenti


ketorolac nelle formulazioni ad uso sistemico

“Evidenze epidemiologiche suggeriscono che ketorolac


può essere associato a un elevato rischio di tossicità
gastrointestinale, rispetto ad altri FANS, soprattutto
quando usato al di fuori delle indicazioni autorizzate e/o
per prolungati periodi.”
Ketorolac
Center for Drug Evaluation and Research
Food and Drug Administration
January 22, 2004
Letter to State Boards of Pharmacy
Lettera rivolta ai farmacisti per ribadire il loro importante ruolo educazionale nella
prevenzione del sanguinamento gastrointestinale e della tossicità renale nei pazienti
che assumono FANS

“L’FDA ritiene che i farmacisti


svolgano un ruolo fondamentale
nella prevenzione degli eventi
avversi. Infatti fornisce
importanti informazioni ai
pazienti e ai consumatori
riguardo l’uso appropriato di
prodotti da prescrizione e da
banco”
Alcuni fattori di rischio per sanguinamento gastrointestinale
associati a FANS

 Uso di farmaci concomitanti quali anticoagulanti,


corticosteroidi
 Uso concomitante di basse dosi di aspirina o altri FANS
 Età avanzata dei pazienti (> 60 anni)
 Aumento della dose
 Precedente storia di sanguinamento
 Uso concomitante di alcool
Alcuni fattori di rischio per tossicità renale associati a FANS

 Deplezione di volume idrico


 Presenza di nefropatia
 Insufficienza cardiaca congestizia
 Soggetti anziani (> 65 anni)
 Ipertensione
 Diabete
(Current Problems in Pharmacovigilance 2002; 28: 5)

Suggerimenti per l’impiego sicuro dei fans


 Preferire farmaci quali l’ibuprofene, associati ad un rischio
inferiore di perforazione/ostruzione, ulcera o sanguinamento
gastrointestinali
 Iniziare alle più basse dosi raccomandate

 Non utilizzare più di un fans per via orale contemporaneamente

 I fans sono controindicati in pazienti con ulcera peptica attiva


Bollettino di Informazione sui Farmaci 2008

Conclusioni…
Bollettino di Informazione sui Farmaci 2008

1. “Per ridurre il rischio di sanguinamento e perforazione dell’ulcera


(ulcera complicata) associata all’uso dei FANS occorre prendere in
considerazione tutte le possibile strategie per prevenire il maggior
numero di eventi nei pazienti da sottoporre a trattamento con questi
farmaci”.
2. “Troppi pazienti continuano ad assumere FANS dove un semplice
analgesico, come il paracetamolo produrrebbe gli stessi benefici con
una minore tossicità”.
Bollettino di Informazione sui Farmaci 2008

3. “Quando è necessario impiegare FANS la scelta dovrebbe ricadere


sull’ibuprofene e sul naproxene in virtù dei dati disponibili che ne
dimostrano la migliore tollerabilità gastrointestinale e forse anche
cardiovascolare”.
4. “Infine poiché il rischio aumenta in modo significativo all’aumentare
della dose e della durata del trattamento è prudente iniziare la terapia
con basse dosi e di breve durata”.

“La scelta della profilassi migliore si dovrebbe basare su un’attenta


considerazione dei fattori di rischio individuali”.
Analgesici e gravidanza

I FANS devono essere utilizzati con cautela durante la gravidanza.

“La maggior parte dei produttori consiglia di evitare l’uso (o


di usare solo se i benefici potenziali superano i rischi)”

Guida all’uso dei farmaci 4, 2007

Il paracetamolo può essere utilizzato in tutti i trimestri di


gravidanza

“Nessuna segnalazione di pericolosità”

Guida all’uso dei farmaci 4, 2007


Analgesici e pazienti anziani

Gli episodi emorragici associati all’assunzione di aspirina o altri FANS sono più
comuni nel soggetto anziano, il quale ha maggiori probabilità di subire
conseguenze gravi o addirittura fatali. Il rischio di effetti indesiderati da FANS
aumenta se il paziente anziano è cardiopatico o nefropatico.

Guida all’uso dei farmaci 4, 2007

Il paracetamolo è il farmaco di prima scelta per il trattamento


del dolore lieve-moderato nel paziente anziano.

American Geriatric Society, 2002


Analgesici in associazione

Per potenziarne l’azione antidolorifica, i farmaci


analgesici vengono spesso associati tra loro.

Molto comune è l’associazione di un analgesico non


oppioide con un analgesico oppioide, proposta
dall’OMS, e utilizzata da molti anni, come efficace
modello per il trattamento del dolore moderato.
Analgesici in associazione

Molto utilizzata, anche in pediatria, è ad esempio


l’associazione paracetamolo e codeina che, sfruttando la
sinergia di azione tra i due principi attivi, permette di avere
un’efficacia analgesica superiore a quella dei singoli principi
attivi e di minimizzare gli effetti collaterali della codeina,
riducendone le dosi.
Analgesici in associazione

Anche la caffeina è utilizzata da decenni in associazione ad


analgesici non oppioidi (soprattutto acido acetilsalicilico e
paracetamolo) in quanto ne potenzia l’azione in alcune condizioni
di dolore, come ad esempio nella cefalea tensiva.

La caffeina è un principio attivo con un buon profilo di


tollerabilità e sicurezza e non modifica in modo significativo il
profilo di tollerabilità dei principi attivi a cui viene associato.
Il farmacista può svolgere un ruolo
significativo nel guidare il paziente
all’uso di analgesici che siano
efficaci e ben tollerati

La scelta di un analgesico si deve basare su un’attenta valutazione:


- Degli effetti indesiderati di classe e del profilo di tossicità specifico per
ogni singolo farmaco.
- Delle caratteristiche del paziente e dei potenziali fattori di rischio
individuali.
APPROCCIO AL PAZIENTE
Dolore lieve-moderato
Chi è il paziente?

Bambino Anziano ≥ 65 anni

Adulto
Paracetamolo Paracetamolo

Assenza di fattori
Donna in Presenza di
di rischio e/o
gravidanza controindicazioni
dolore
al’utilizzo dei
infiammatorio
FANS

Paracetamolo
FANS
Paracetamolo
ANALGESICI NON OPPIOIDI

ANALGESICI OPPIOIDI
DEBOLI FORTI

ADIUVANTI
TUTTE LE AZIONI
FARMACOLOGICHE
DEGLI OPPIOIDI SONO
DI TIPO
RECETTORIALE
E PRESENTANO UNA
RELAZIONE
DOSE-EFFETTO
L’EFFICACIA DI AZIONE
DIPENDE DALLA
CAPACITA’ DEL FARMACO DI AVERE
ACCESSO AI RECETTORI NEL SNC
(es.: PASSAGGIO DELLA BEE)

LA DURATA DELL’AZIONE
DIPENDE DALLA
VELOCITA’ DI DISTACCO DAL
RECETTORE E DALLE VELOCITA’
DI REDISTRIBUZIONE E CLEARANCE
L’ACCESSO AL RECETTORE
E’ CORRELATO AD ALCUNE
CARATTERISTICHE
FISICO-CHIMICHE:

*LIPOSOLUBILITA’
*LEGAME CON LE PROTEINE
PLASMATICHE
*GRADO DI IONIZZAZIONE
INDUCONO ANALGESIA AGENDO
A DIFFERENTI LIVELLI DEL SNC
A LIVELLO DEL MIDOLLO
SPINALE COMPROMETTONO
O INIBISCONO LA TRASMISSIONE
DELLE AFFERENZE NOCICETTIVE
AZIONE FISIOLOGICA DEL
SISTEMA ENCEFALINERGICO
LIBERAZIONE DI
SOSTANZA P E ALTRI NEUROPEPTIDI
INDUCONO ANALGESIA AGENDO
A DIFFERENTI LIVELLI DEL SNC

A LIVELLO DEL TRONCO ENCEFALICO


ATTIVANO I SISTEMI DI
INIBIZIONE DISCENDENTE
CHE MODULANO L’INPUT
NOCICETTIVO PERIFERICO
A LIVELLO DEL MIDOLLO SPINALE
INDUCONO ANALGESIA AGENDO
A DIFFERENTI LIVELLI DEL SNC
A LIVELLO DEL SISTEMA LIMBICO,
ALTERANDO LA RISPOSTA EMOTIVA
AL DOLORE,
DETERMINANDO UNA MINORE
“ATTENZIONE” AL DOLORE

INCREMENTO DELLA CAPACITA’ DI


TOLLERARE IL DOLORE
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
*EFFETTI SULL’UMORE: EUFORIA,
SENSO DI BENESSERE, TRANQUILLITA’,
DEPRESSIONE, ECC.
*EFFETTI SULLA PERCEZIONE
DELL’AMBIENTE CIRCOSTANTE
*RIDUZIONE DELLA VIGILANZA
*EFFETTI DISFORICI ED ALLUCINATORI
DI ECCITAZIONE PSICOMOTORIA,
CON MIOCLONIE E TREMORI
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO
VARIAZIONI NELL’ATTIVITA’ CARDIACA
(PER RIDUZIONE DI DOLORE, ANSIA,ECC.)
E NELLO STATO DEI VASI PERIFERICI
(ANCHE PER LIBERAZIONE INDOTTA
DI ISTAMINA)

VENODILATAZIONE CON RISTAGNO VENOSO


NEI DISTRETTI PERIFERICI E SPLANCNICI
(=RIDUZIONE DEL LAVORO CARDIACO)
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
TRATTO GASTRO-INTESTINALE
CONTRAZIONE
STIMOLAZIONE
DEGLI SFINTERI
DEL CENTRO DEL
E MANCATA
VOMITO
PROGRESSIONE
A LIVELLO
DEL MATERIALE
+ UO ST

BULBARE
SV G
RI T R

INTESTINALE
TA AM ICO
RD E N
A

A TO
TO

AZIONE COSTIPANTE AZIONE EMETIZZANTE


ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
TRATTO BILIARE
SPASMO SFINTERIALE
COLEDOCODUODENALE
(SFINTERE DI ODDI)

AUMENTO DELLA PRESSIONE


NELLE VIE BILIARI

LIMITAZIONE DEL FLUSSO BILIARE


E POSSIBILE ITTERO
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
VIE URINARIE
INIBIZIONE DELLE CONTRAZIONI
DEL DETRUSORE DELLA VESCICA

RITENZIONE URINARIA

AUMENTO DI TONO DELLE FIBRE


MUSCOLARI CIRCOLARI DELLO
SFINTERE VESCICALE
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
EFFETTO ALLERGIZZANTE
MECCANISMO SCONOSCIUTO
ORIGINE CENTRALE ?

INDOTTA LIBERAZIONE DI ISTAMINA ?

PRURITO
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
EFFETTI RESPIRATORI
azione sui centri respiratori
AZIONE SUI CENTRI AZIONE SUL
RESPIRATORI CENTRO
BULBARI E BULBARE
PONTINI DELLA TOSSE

RIDUZIONE DEPRESSIONE
DELLA RISPOSTA DEL RIFLESSO
VENTILATORIA ALLA CO2 DELLA TOSSE
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
EFFETTI RESPIRATORI

azione,ad alte dosi, sulla parete toracica

DEPRESSIONE A LIVELLO DEI


NEURONI MOTORI INTERCOSTALI

RIDUZIONE DEL CONTRIBUTO TORACICO


ALLA VENTILAZIONE
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
EFFETTI RESPIRATORI
azione sulle vie aeree
ALTERAZIONE A LIVELLO
DEI MUSCOLI DILATATORI
DELLE VIE AEREE SUPERIORI

ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE


INSPIRATORIA LARINGEA
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
EFFETTI RESPIRATORI

INDOTTA LIBERAZIONE DI ISTAMINA

BRONCOSPASMO
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
TOLLERANZA

LA NECESSITA’,
DURANTE
IL TRATTAMENTO,
DI AUMENTARE
LA DOSE DI
FARMACO PER
OTTENERE UN
EFFETTO
SEMPRE VALIDO
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
DIPENDENZA FISICA
LA NECESSITA’ DI ASSUMERE FARMACO
PER EVITARE LE SPIACEVOLI
CONSEGUENZE FISICHE CHE DERIVANO
DALLA SUA BRUSCA SOSPENSIONE
(SINDROME DA ASTINENZA)

SBADIGLI, STARNUTI, LACRIMAZIONE,


AGITAZIONE, TREMORE, INSONNIA, FEBBRE,
TACHICARDIA, CONGESTIONE NASALE,
DOLORI MUSCOLARI E CRAMPI
ALLO STOMACO SUDORAZIONE
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
DIPENDENZA PSICOLOGICA
LA CONDIZIONE
NE (INDIPENDENTE
I O S DALLE PROPRIETA’
T B U
I C A
DEL FARMACO)

D D G
DI RICERCA OSSESSIVA

A RU
DELL’OPPIOIDE PER
CONTINUARE AD
D ESPERIRE I SUOI
EFFETTI PSICHICI
OPPIOIDI DEBOLI

CODEINA, TRAMADOLO,
PROPOSSIFENE ...
- ASSUNZIONE PER OS
- DA SOLI O IN ASSOCIAZIONE AI NON-
OPPIOIDI
- TRATTAMENTO DEL DOLORE FORTE

- EFFETTO TETTO
- STIPSI, PRINCIPALE EFFETTO
COLLATERALE
- NAUSEA E VOMITO, ALTRI POSSIBILI
EFFETTI INDESIDERATI
- NO DIPENDENZA E TOLLERANZA AI
DOSAGGI ANTALGICI
APPROCCIO FARMACOLOGICO SEQUENZIALE AL DOLORE
SECONDO L’OMS

CONTROLLO DEL DOLORE

3° scalino Oppioidi forti (Morfina)

IL DOLORE PERSISTE O AUMENTA

Oppioidi deboli (Codeina) +


2° scalino Non oppiodi (Paracetamolo o ASA)

IL DOLORE PERSISTE O AUMENTA

1° scalino Non oppiodi (Paracetamolo ASA o FANS)

DOLORE
RAZIONALE
RAZIONALE DELL’ASSOCIAZIONE
DELL’ASSOCIAZIONE TRA
TRA
OPPIOIDI
OPPIOIDI DEBOLI
DEBOLI EE NON
NON OPPIOIDI
OPPIOIDI
MECCANISMI DI AZIONE
DIVERSI E COMPLEMENTARI
+
SITI DI AZIONE DIVERSI

SINERGIA ANTALGICA
SENZA POTENZIAMENTO
DEI RISPETTIVI EFFETTI COLLATERALI
OPPIOIDI FORTI

MORFINA, IDROMORFONE,
METADONE ...
SONO IL MEZZO PRINCIPALE
PER IL TRATTAMENTO DEL
DOLORE SEVERO

AL LORO USO SI ASSOCIA


LO SVILUPPO DI
DIPENDENZA FISICA
E TOLLERANZA
APPROCCIO FARMACOLOGICO SEQUENZIALE AL DOLORE
SECONDO L’OMS

CONTROLLO DEL DOLORE

3° scalino Oppioidi forti (Morfina)

IL DOLORE PERSISTE O AUMENTA

Oppioidi deboli (Codeina) +


2° scalino Non oppiodi (Paracetamolo o ASA)

IL DOLORE PERSISTE O AUMENTA

1° scalino Non oppiodi (Paracetamolo ASA o FANS)

DOLORE
ANALGESICI NON OPPIOIDI

ANALGESICI OPPIOIDI

ADIUVANTI
ADIUVANTI
ADIUVANTI

TRATTARE UNO MIGLIORARE ALTRI


SPECIFICO TIPO SINTOMI SPESSO
DI DOLORE PRESENTI

ANTICONVULSIVANTI NEUROLETTICI
ANTIDEPRESSIVI ANSIOLITICI
CORTICOSTEROIDI ANTIDEPRESSIVI

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