Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
altri
Rochefoucauld
Le patologie
le dimensioni del problema
DOLORE FORTE
Oppioidi forti
+/- Paracetamolo o FANS
+/- adiuvanti
DOLORE MODERATO
Oppioidi minori
+/- Paracetamolo o FANS +/-
adiuvanti
DOLORE LIEVE
Paracetamolo o FANS +/-
adiuvanti
TERAPIA FARMACOLOGICA: la scala
analgesica a tre gradini
PARACETAMOLO
e
FANS
I Farmaci impiegati per il trattamento del
dolore
lieve-moderato:
PARACETAMOLO
PARACETAMOLO
in particolare….
PARACETAMOLO
Meccanismo dell’azione analgesica
Tollerabilità e sicurezza
Gravidanza e allattamento
Intossicazione acuta
FANS
FANS
I FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei)
sono un gruppo eterogeneo di composti con
attività:
Antinfiammatoria
Antipiretica
Analgesica
Antiaggregante piastrinica
FANS
Meccanismo di azione
I FANS inibiscono l’attività delle
Ciclossigenasi (COX), gli enzimi deputati
alla sintesi delle prostaglandine, delle
prostacicline e dei trombossani.
Fosfolipidi della membrana cellulare
Corticosteroidi X Fosfolipasi A2
X FANS
Leucotrieni PGG2
PGH2
Prostaglandine
Prostacicline
Trombossani
FANS
I FANS e le ciclossigenasi
I FANS si legano al sito catalitico delle COX e
impediscono fisicamente l’accesso dell’acido
arachidonico al sito catalitico.
Questo meccanismo avviene in tutti i tessuti e cellule in
cui siano espresse le ciclossigenasi.
I FANS e le ciclossigenasi
Inibitori selettivi
delle COX-2: possono
legarsi soltanto al sito
catalitico delle COX-
2
Funzioni fisiologiche delle
prostaglandine
Apparato gastrointestinale: le prostaglandine contribuiscono alla
citoprotezione della mucosa gastrica (inibiscono la secrezione acida e stimolano la
secrezione di muco nello stomaco e nell’intestino tenue)
Anticoagulanti:
→ I FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti,
come il warfarin
Corticosteroidi:
→ aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale
Antidiabetici:
→ i FANS possono aumentare l’effetto delle sulfoniluree
FANS
Ci sono differenze nell’efficacia antidolorifica tra i
vari FANS?
“Le differenze nell’attività dei vari FANS sono
modeste, ma vi sono considerevoli diversità nella
risposta individuale del paziente. Il 60% circa dei
pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti,
alcuni che non rispondono a un farmaco possono
trovare giovamento con un altro”
Studi recenti condotti su 7 FANS per via orale per valutarne la sicurezza,
hanno dimostrato notevoli differenze nel rischio di insorgenza di gravi
effetti indesiderati a livello del tratto gastrointestinale alto:
-l’ibuprofene è il meglio tollerato
-Ketoprofene, indometacina, naprosse e diclofenac hanno un rischio
intermedio
-Piroxicam e ketorolac hanno dimostrato un maggior rischio gastrolesivo
(tanto che l’EMEA ne ha limitato l’uso)
-L’azapropazone è il farmaco gravato dai rischi maggiori (ritirato dal
commercio)
News dal CSM/MCA e dall'FDA
(Committee on Safety of Medicines and Medicines Control Agency)
CSM/MCA. ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI E
SICUREZZA GASTROINTESTINALE
(Current Problems in Pharmacovigilance 2002; 28: 5)
Elevato Azapropazone Presenta il rischio più alto. Da utilizzare come farmaco di seconda scelta per
l'artrite reumatoide, per la spondilite anchilosante e per la gotta acuta.
Intermedio Naprossene Il piroxicam può essere associato ad un rischio maggiore rispetto agli altri
Piroxicam FANS di questo gruppo.
Indometacina
Ketoprofene
Diclofenac
Nimesulide
Piroxicam
Ketorolac
Nimesulide
…cosa è successo?
Marzo-Maggio 2002: sospensione della commercializzazione in Finlandia e in
Spagna per la segnalazione di gravi reazioni epatiche.
Maggio 2002: Nota Informativa Importante in tutti i paesi Europei, tra cui
l’ITALIA, nella quale si controindica l’impiego della nimesulide in soggetti con
alterata funzionalità epatica.
Maggio 2004: revisione EMEA sulla nimesulide. Restrinzione delle indicazioni
terapeutiche al trattamento sintomatico del dolore acuto, della dismenorrea
primaria e dell’osteoartrite dolorosa, modifica dello schema posologico (dose
massima consentita 200 mg/die, per il più breve tempo possibile, ritiro dei
prodotti orali contenenti dose di 200 mg).
Nimesulide
…cosa è successo?
25 Giugno 2007
Piroxicam
Novembre 2007
Ketorolac
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
Determinazione 13 Aprile 2007
Conclusioni…
Bollettino di Informazione sui Farmaci 2008
Gli episodi emorragici associati all’assunzione di aspirina o altri FANS sono più
comuni nel soggetto anziano, il quale ha maggiori probabilità di subire
conseguenze gravi o addirittura fatali. Il rischio di effetti indesiderati da FANS
aumenta se il paziente anziano è cardiopatico o nefropatico.
Adulto
Paracetamolo Paracetamolo
Assenza di fattori
Donna in Presenza di
di rischio e/o
gravidanza controindicazioni
dolore
al’utilizzo dei
infiammatorio
FANS
Paracetamolo
FANS
Paracetamolo
ANALGESICI NON OPPIOIDI
ANALGESICI OPPIOIDI
DEBOLI FORTI
ADIUVANTI
TUTTE LE AZIONI
FARMACOLOGICHE
DEGLI OPPIOIDI SONO
DI TIPO
RECETTORIALE
E PRESENTANO UNA
RELAZIONE
DOSE-EFFETTO
L’EFFICACIA DI AZIONE
DIPENDE DALLA
CAPACITA’ DEL FARMACO DI AVERE
ACCESSO AI RECETTORI NEL SNC
(es.: PASSAGGIO DELLA BEE)
LA DURATA DELL’AZIONE
DIPENDE DALLA
VELOCITA’ DI DISTACCO DAL
RECETTORE E DALLE VELOCITA’
DI REDISTRIBUZIONE E CLEARANCE
L’ACCESSO AL RECETTORE
E’ CORRELATO AD ALCUNE
CARATTERISTICHE
FISICO-CHIMICHE:
*LIPOSOLUBILITA’
*LEGAME CON LE PROTEINE
PLASMATICHE
*GRADO DI IONIZZAZIONE
INDUCONO ANALGESIA AGENDO
A DIFFERENTI LIVELLI DEL SNC
A LIVELLO DEL MIDOLLO
SPINALE COMPROMETTONO
O INIBISCONO LA TRASMISSIONE
DELLE AFFERENZE NOCICETTIVE
AZIONE FISIOLOGICA DEL
SISTEMA ENCEFALINERGICO
LIBERAZIONE DI
SOSTANZA P E ALTRI NEUROPEPTIDI
INDUCONO ANALGESIA AGENDO
A DIFFERENTI LIVELLI DEL SNC
BULBARE
SV G
RI T R
INTESTINALE
TA AM ICO
RD E N
A
A TO
TO
RITENZIONE URINARIA
PRURITO
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
EFFETTI RESPIRATORI
azione sui centri respiratori
AZIONE SUI CENTRI AZIONE SUL
RESPIRATORI CENTRO
BULBARI E BULBARE
PONTINI DELLA TOSSE
RIDUZIONE DEPRESSIONE
DELLA RISPOSTA DEL RIFLESSO
VENTILATORIA ALLA CO2 DELLA TOSSE
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
EFFETTI RESPIRATORI
BRONCOSPASMO
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
TOLLERANZA
LA NECESSITA’,
DURANTE
IL TRATTAMENTO,
DI AUMENTARE
LA DOSE DI
FARMACO PER
OTTENERE UN
EFFETTO
SEMPRE VALIDO
ALTRI EFFETTI FARMACOLOGICI
DEGLI ANALGESICI OPPIOIDI
DIPENDENZA FISICA
LA NECESSITA’ DI ASSUMERE FARMACO
PER EVITARE LE SPIACEVOLI
CONSEGUENZE FISICHE CHE DERIVANO
DALLA SUA BRUSCA SOSPENSIONE
(SINDROME DA ASTINENZA)
D D G
DI RICERCA OSSESSIVA
A RU
DELL’OPPIOIDE PER
CONTINUARE AD
D ESPERIRE I SUOI
EFFETTI PSICHICI
OPPIOIDI DEBOLI
CODEINA, TRAMADOLO,
PROPOSSIFENE ...
- ASSUNZIONE PER OS
- DA SOLI O IN ASSOCIAZIONE AI NON-
OPPIOIDI
- TRATTAMENTO DEL DOLORE FORTE
- EFFETTO TETTO
- STIPSI, PRINCIPALE EFFETTO
COLLATERALE
- NAUSEA E VOMITO, ALTRI POSSIBILI
EFFETTI INDESIDERATI
- NO DIPENDENZA E TOLLERANZA AI
DOSAGGI ANTALGICI
APPROCCIO FARMACOLOGICO SEQUENZIALE AL DOLORE
SECONDO L’OMS
DOLORE
RAZIONALE
RAZIONALE DELL’ASSOCIAZIONE
DELL’ASSOCIAZIONE TRA
TRA
OPPIOIDI
OPPIOIDI DEBOLI
DEBOLI EE NON
NON OPPIOIDI
OPPIOIDI
MECCANISMI DI AZIONE
DIVERSI E COMPLEMENTARI
+
SITI DI AZIONE DIVERSI
SINERGIA ANTALGICA
SENZA POTENZIAMENTO
DEI RISPETTIVI EFFETTI COLLATERALI
OPPIOIDI FORTI
MORFINA, IDROMORFONE,
METADONE ...
SONO IL MEZZO PRINCIPALE
PER IL TRATTAMENTO DEL
DOLORE SEVERO
DOLORE
ANALGESICI NON OPPIOIDI
ANALGESICI OPPIOIDI
ADIUVANTI
ADIUVANTI
ADIUVANTI
ANTICONVULSIVANTI NEUROLETTICI
ANTIDEPRESSIVI ANSIOLITICI
CORTICOSTEROIDI ANTIDEPRESSIVI