Prevenzione del suicidio

Comportamenti autolesivi: definizioni

• Suicidio: ogni caso di morte che risulti direttamente o indirettamente da un atto
compiuto dalla vittima stessa consapevole di produrre questo risultato.

• Suicidio dimostrativo: i mezzi utilizzati e gli atti compiuti non sono idonei a
procurare la morte, il paziente ha richiesto aiuto o sapeva che sarebbe stato
soccorso; il gesto ha il significato di una richiesta di attenzione o di vantaggi
secondari, oppure ha intenti rivendicativi o punitivi verso gli altri.

• Suicidio mancato: tentativo di suicidio che incidentalmente non è riuscito,

nonostante i mezzi e gli atti fossero idonei.
Comportamenti autolesivi: definizioni

• Parasuicidio: atto a esito non fatale, nel quale un individuo inizia

deliberatamente un comportamento non abituale che, senza l’intervento di
altri, causerà un’autolesione. Si tratta di comportamenti a rischio di morte,
spesso ripetuti, con negazione dell’ideazione suicidaria (overdose, incidenti
stradali, attività a rischio).

• Ideazione suicidaria: l’individuo ha frequenti idee di morte, con gradi molto

diversi di intensità e di elaborazione, senza arrivare a mettere in atto un
comportamento suicidario vero e proprio.
 Epidemiologia del suicidio

• L’incidenza del suicidio varia in relazione a zona geografica, etnia, età e sesso
• È considerata la decima causa di mortalità (la terza nella popolazione compresa
tra 15-35 anni)
• Il tasso suicidario medio mondiale è di 14.5/100 mila abitanti; in Italia è di 6.3/100
mila
• Negli ultimi 45 anni i suicidi sono aumentati in tutto il mondo del 60%
• Le condotte autolesive non fatali sono 10-20 volte più frequenti di quelle fatali
• Il suicidio è più diffuso tra gli uomini, i comportamenti autolesivi non fatali tra le
donne
I tentativi di suicidio ripetuti
Percorso che porta al suicidio
Suicidio e disturbi mentali
• Il 90% dei suicidi è commesso da pazienti affetti da disturbi psichiatrici
• I pazienti psichiatrici sono il 47-74% della popolazione a rischio suicidario
• La presenza di più disturbi psichiatrici aumenta il rischio suicidario

Disturbo Rischio relativo di suicidio

Disturbo bipolare 28
Depressione maggiore 21
Abuso di sostanze 20
Distimia 9
DOC 11
DAP 11
Schizofrenia 9
Disturbi di personalità 7
Abuso di alcol 5
Popolazione generale 1
Fattori di rischio
Socio-demografici
Fattori di rischio
Clinici
Fattori protettivi
 Valutazione del rischio suicidario
Fattori clinici

• Presenza di segni e sintomi di disturbi psichiatrici

• Sentirsi senza speranza
• Impulsività, anedonia, ansia marcata, agitazione
• Abuso di alcool o altre sostanze
• Mancanza di ragioni per vivere e progettualità rispetto al futuro
• Anamnesi (storia familiare di suicidio, precedenti tentativi di suicidio,
diagnosi e trattamenti medici precedenti)
 Valutazione del rischio suicidario
Fattori psicosociali

• Lutti, perdita del lavoro, problemi economici, violenza domestica

• Rete sociale di supporto insufficiente
• Qualità delle relazioni sociali inadeguata
• Credenze culturali o religiose nei confronti della morte o del
suicidio sfavorevoli
• Facilità di accesso ad armi o ad altri strumenti potenzialmente
utilizzabili
 Valutazione del rischio suicidario
Comportamenti che possono dipendere dalla decisione di togliersi la vita
Improvvisi e sorprendenti miglioramenti clinici
Espressioni pessimistiche, sentimenti di distanza da tutto e tutti, sentirsi un peso, inutile o intrappolato
Parlare spesso della morte
Disperazione, rabbia, azioni imprudenti e rischiose senza la valutazione delle conseguenze
Fattori che rendono più probabile il suicidio
Intento di commettere il suicidio immediatamente, piano specifico e scelta di mezzi letali; accesso a mezzi
autolesivi
Comportamenti di commiato (testamento, scritti con ultimi messaggi)
Escalation di comportamenti pericolosi o maladattiativi (uso-abuso di alcool o sostanze), recente tentativo
di suicidio
Help-seeking behaviour (visita dal medico di famiglia, accesso in PS)
Presenza di sintomi psicopatologici
Disillusione rispetto ad attese buone notizie per poter confermare l’intento
Fattori che rendono meno probabile i suicidio
Capacità di considerare e attendere eventi futuri
Paura della morte, del dolore, delle conseguenze di un gesto non letale, dell’invalidità
Presenza di figli o persone significative da accudire, timore che il gesto possa avere effetto su
familiari/amici
Mancato accesso ai mezzi suicidari
 Valutazione del rischio suicidario del paziente che ha
commesso un recente gesto autolesivo

• Eventi che hanno portato al gesto

• Circostanze: era solo in quel momento? Ha informato qualcuno? Ha
Analisi messo in atto tentativi per non venire scoperto?
dell’episodio • Valutazione dell’intento suicidario
• Valutazione della modalità auto-lesiva e conoscenze del soggetto in
merito alla letalità del mezzo
• Attitudine circa l’essere sopravvissuto al gesto suicidario
• Attitudine verso il percorso di cura o ai trattamenti offerti, attitudine
Valutazione
verso l’aiuto
dell’atteggiamento
• Valutazione dei pensieri per il futuro
• Valutazione del rischio suicidario futuro
 Esempi di domande da porre al paziente
• Le è capitato di sentirsi triste o depresso per parecchi giorni di seguito?
Quando si è sentito così ha pensato alla morte? Ha mai pensato di farla
finita?
• Quando ci ha pensato? Quando è stata l’ultima volta? Con che frequenza
ci pensa?
• Ha mai tentato il suicidio? Ha pensato a come farlo? Ha pensato dove e
quando farlo?
• Ha pensato alle conseguenze della sua morte sui suoi familiari e amici?
• Che cosa prova quando pensa di continuare a vivere?
• Di che tipo di aiuto avrebbe bisogno per poter affrontare le sue difficoltà?
• Che effetto le fa poter parlare di queste sue idee ed intenzioni?
 Gestione del paziente a rischio suicidario
Strategie generali

• Il rischio suicidario non è di per sé una patologia; la gestione dipende

dalla patologia di base (dall’intervento specialistico per una psicosi a un
adeguato sostegno per una reazione impulsiva a un evento stressante)
• Monitorare l’ideazione suicidaria
• Comprendere il significato e i bisogni sottesi alle intenzioni suicidarie
• Trattare il disturbo psichiatrico
• Valutare l’utilizzo di alcool e sostanze psicotrope
• Aiutare il paziente a identificare e migliorare strategie per la risoluzione
dei problemi
 Gestione del rischio suicidario

Rischio basso:
Ideazione labile, pianificazione assente, disturbo di base non grave,
assenza di abuso di sostanze

• Offrire ascolto empatico e supporto, esplorare alternative al suicidio,

analizzare le strategie, riflettere sull’ambivalenza
• Informarsi sulle possibilità di aiuto presenti sul territorio, fornire
supporto adeguato
• Discutere, eventualmente con i familiari, l’affidamento o l’attivazione di
un supporto
• Inviare a un servizio di salute mentale nel caso di presenza di
psicopatologia, mantenere il contatto
 Gestione del rischio suicidario
Rischio medio:
ideazione stabile in assenza di chiara pianificazione del gesto suicidario.
Presenza di un disturbo mentale di moderata gravità, o presenza di
abuso di sostanze, situazione psicologica instabile.

• Iniziare un trattamento in regime ambulatoriale o in day-hospital

• Prendere in carico il paziente, iniziare una terapia farmacologica
specifica ed eventualmente una psicoterapia
• Effettuare colloqui con i familiari, con i quali identificare strategie
condivise di supporto e gestione del rischio
• Rimuovere possibili mezzi per commettere gesti autolesivi
 Gestione del rischio suicidario
Rischio alto:
ideazione fissa, pianificazione, psicopatologia o abuso di sostanze grave,
situazione psicologica instabile, crisi, accesso a mezzi autolesivi,
comportamenti a rischio

• Ricovero ospedaliero
• Se sono presenti scarso insight, rifiuto dei trattamenti proposti e alto
rischio suicidario, pensare al trattamento sanitario obbligatorio
• Assicurare una sorveglianza continua, rimuovendo tutti i possibili
strumenti utili a mettere in atto il suicidio
 Ricovero indicato Ricovero possibile Invio ai servizi di salute
mentale
Tentato suicidio severo e Tentato suicidio di minore gravità Gesto autolesivo
premeditato

•Psicosi •Consapevolezza della gravità del gesto •Comportamento reattivo a eventi

•Rammarico per essere •Senso di colpa rispetto all’ideazione precipitanti (rottura relazionale,
ancora vivo suicidaria fallimento), soprattutto se la
•Presenza di disturbo •Paura di realizzare il gesto suicidario persona ha già cambiato il proprio
mentale punto di vista in pronto soccorso
•Limitato supporto familiare •Situazione di vita stabile, supporto
•Comportamento impulsivo socio-familiare
•Mancanza di critica, rifiuto di
aiuto
Ideazione suicidaria Ideazione suicidaria Ideazione suicidaria

•Presenza di piano ad alta • Psicosi, depressione maggiore •Piano a basa letalità

letalità
•Marcato intento suicidario
• Precedenti tentativi •Situazione di vita stabile, supporto
• Patologia fisica cronica e invalidante socio-familiare
• Necessità di osservazione e terapia
in ambiente ospedaliero
• Mancanza di sostegno socio-familiare
 Terapia farmacologica

Antidepressivi

• Trattamento dei comportamenti suicidari nei pazienti con depressione

acuta, ricorrente, cronica, e con disturbi d’ansia
• I trattamenti a lungo termine sembrano ridurre il rischio suicidario,
sebbene le evidenze siano scarse
• Monitorare la terapia per la possibilità di uno switch del tono dell’umore
con insorgenza di agitazione, insonnia, rabbia e disforia
• Prescrivere sempre la dose minima efficace per prevenire assunzioni
incongrue
 Terapia farmacologica

Ansiolitici

• Le benzodiazepine sono utili per ridurre la sintomatologia ansiosa

• Preferire le benzodiazepine a lunga emivita per evitare effetti
rebound, monitorando la sedazione diurna associata all’ideazione
suicidaria
 Terapia farmacologica

Antipsicotici

• Preferire gli antipsicotici atipici, per la maggiore tollerabilità

• Utilizzati in pazienti con ideazione suicidaria associata a disturbo
bipolare e/o schizofrenia
• La clozapina è l’unico antipsicotico per il quale è documentato un
effetto di prevenzione del rischio di suicidio
 Terapia farmacologica

Stabilizzatori del tono dell’umore

• Rappresentano una possibile alternativa terapeutica nella gestione

dell’ansia
• Il litio è lo stabilizzatore maggiormente efficace nella prevenzione
suicidaria (la terapia di mantenimento riduce il rischio di suicidio
dell’80-90%)
 Psicoterapia

• La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è efficace nel ridurre

l’ideazione e i comportamenti suicidari in pazienti con depressione
maggiore e ideazione suicidaria

• La terapia dialettico-comportamentale (DBT) è indicata nel

trattamento dei pazienti con disturbo borderline di personalità e
ideazione suicidaria
 Prevenzione primaria del suicidio
Più dell’80% dei suicidi ha avuto un contatto con un professionista delle cure
primarie prima del suicidio; oltre il 60% nel mese precedente alla morte

Programmi di sensibilizzazione ed educazione

•Popolazione generale, programmi educativi per la popolazione scolastica
•Medici di medicina generale, operatori delle cure primarie
•Servizi sociali, comunità religiose, farmacisti, caregivers, insegnanti, operatori penitenziari e militari
Screening per l’individuazione di popolazioni a rischio per depressione o abuso di
sostanze
•Effettuato da professionisti delle cure primarie: per popolazione scolastica e depressione
Centri di crisi, linee telefoniche dedicate
•Trattamento dei disturbi psichiatrici (principale fattore di rischio per i comportamenti suicidari)
•Trattamento dei pazienti con condotte autolesive (interventi di follow-up)
Restrizione all’accesso dei mezzi letali
•Armi da fuoco, veleni e pesticidi, barrire architettoniche, detossificazione di gas domestico, riduzione del
numero di compresse accessibili al paziente, utilizzo di antidepressivi)
Media e comunicazione
•Linee guida per giornalisti: evitare il fenomeno dell’emulazione, ridurre lo stigma
* = strategie con evidenza di efficacia
 Bibliografia

• National Institute for Clinical Excellence. Self-harm. Gaskell, London 2013

• Wasserman D, Wasserman C. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide
Prevention. Oxford University Press, Oxford 2009
• Bolton JM, Gunnell D, Turecki G. Suicide risk assessment and intervention in
people with mental illness. BMJ, 2015; 351: h4978
• Fountoulakis KN, Chatzikosta I, Pastiadis K et al. Relationship of suicide rates
with climate and economic variables in Europe during 2000-2012. Ann Gen
Psychiatry, 2016;15:19
• Pompili M, Belvederi Murri M. The communication of suicidal intentions: a
meta-analysis. Psychol Med, 2016;46:2239-2253.
• De Rosa C., Fiorillo A. (a cura di) Guida pratica alla psichiatria. Come
sopravvivere alla professione. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2010