SÍNDROME HEMOLÍTICO

URÉMICO

Dra. Constanza Carrasco Zunino – Docente

Pediatría USS - 2008
SINDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU)
Introducción
Fue descrito con esta denominación por primera vez por Gasser y cols. en
1955.

Gianantonio en la década del 60 delineo las modalidades asociada a diarrea,

revelando su carácter epidémico.

La lesión del endotelio vascular es idéntica a la del Púrpura trombótica

trombocitopénica descrita por Moschovitz en 1925.

La experiencia permitió confirmar que se trata de un síndrome clínico y de

laboratorio que puede ser desencadenado por diversas entidades nosológicas.

Constituido por la tríada clásica:

– Anemia hemolítica microangiopática

– Trombocitopenia
– Falla renal aguda
SINDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU)
Introducción

• Hoy se sabe que también hay alteraciones multisistémicas

explicables por la fisiopatología de la enfermedad, la que afecta
prácticamente todos los órganos.

• Es la causa más frecuente de falla renal aguda en la infancia y

requiere terapia dialítica inicial en un porcentaje variable entre
17 y 100% según diferentes series publicadas

• En Chile representa la tercera causa de insuficiencia renal crónica

con una incidencia de 3,4 por 100.000 niños < 15 años.
 SHU
Introducción

• Aunque la mayoría se recupera completamente de la enfermedad

aguda, un número variable evoluciona con compromiso renal a
largo plazo manifestado como proteinuria, hipertensión arterial e
insuficiencia renal crónica.

• Si bien, la lesión característica del síndrome corresponde a una

microangiopatía trombótica, el mecanismo exacto por el cual la
toxina produce lesión celular y finalmente conduce al cuadro
clínico, aún no está del todo aclarado.
 SHU
Epidemiología

• En áreas donde el SHU es endémico, la asociación frecuente del mismo

con diarrea estimuló la búsqueda de agentes infecciosos en materia fecal.

• La epidemia de shigellosis con aparición de numerosos casos de SHU en

Bangladesh 1977 mostró la asociación entre las enterobacterias y el SHU.

• En 1983 se demostró la citotoxina similar a la de la Shigella (verotoxina o

toxina simil shiga) producida por algunas cepas de Escherichia coli.

• La cepa de E. Coli más frecuentemente aislada es la O157:H7 aunque otras

(O11, 025:H2) pueden encontrarse .
 SHU
Epidemiología

• Igual frecuencia en ambos sexos

• En promedio se presenta a los 12 meses de edad (6-36 meses)

• Argentina tiene la mayor incidencia 17,7 por 100.000 niños <

5 años

• Predomina en primavera – verano

 SHU
INFECCIOSASEtiologíaDROGAS
Endotoxinas bacterianas: Mitomicina C
E. coli Anticonceptivos orales
Shigella disenteriae Ciclosporina
Salmonella Quinina
Neuraminidasa: Cocaína
Streptococcus pneumoniae Clopidogrel
Otros: Algunos AINES
Virus Portillo Radiación
Virus coxsackie
Microtatobiote; etc

FACTORES GENÉTICOS OTRAS POSIBLES

CAUSAS
Autosómico dominante Rechazo agudo de trasplantes
Autisómico recesivo Cáncer
Lupus eritematoso sistémico
HTA maligna
Glomerulopatías
Embarazo
Idiopático
 SHU
E. Coli
• Provoca la gran mayoría de los casos de SHU

• El serotipo que se asocia con más frecuencia a SHU es el O157:H7,

descrito por primera vez en EEUU en 1982

• A veces provoca sólo diarrea y colitis hemorrágica; sólo en algunos casos

se agrega el SHU.

• En Argentina se estudiaron los casos de diarrea sanguinolenta desde el

inicio del cuadro y se observó que 3% de los niños que tenían colitis
hemorrágica por E. Coli presentaban SHU posteriormente.

• La toxina, en nuestro medio es más frecuente la shigatoxina 2, provoca

daño endotelial e inicia la secuencia fisiopatológica del SHU.
 SHU
E. Coli
Factores de Virulencia:

a) Producción en gran cantidad de una o dos citotoxinas diferentes,

codificadas por fagos, similares a la toxina de Shigella dysenteriae
1, denominadas “Shiga-like toxin” (SLT) I y II (o Verotoxina 1 y 2).

b) Expresión de una fimbria de adherencia que facilita la

colonización a nivel intestinal, asociada a un plasmidio.

c) Capacidad de interactuar con células intestinales del colon

estableciendo una estrecha adherencia que provoca disolución de
las membranas del epitelio celular y glandular, con extensa
destrucción de microvellosidades.
 SHU
E. Coli
Diagnóstico de Laboratorio:

• La identificación de ECEH en el laboratorio es difícil

• 92 a 96% de las cepas de E. Coli fermentan el sorbitol y poseen la enzima
-glucoronidasa. Las cepas ECEH se describen como fermentadores de
sorbitol y sin actividad de la enzima -glucoronidasa.
• El I.S.P., como laboratorio de referencia, establece que todos los
aislamientos sospechosos le deben ser enviados para estudio de toxinas.

Reservorio:

• Intestino de animales vacunos, porcinos, ovinos y aves. Mayor y mejor

reservorio es el intestino del gato.
• Los humanos también pueden desempeñar esta función en la
transmisión de persona a persona.
 SHU
E. Coli

Período de Incubación: 3 a 8 días.

Período de Transmisibilidad:

• Existe transmisibilidad mientras persista la excreción del

patógeno; en adultos es de 1 semana y, de acuerdo a estudios
realizados, de 3 semanas en un tercio de los niños. Rara vez hay
estado duradero de portador.

Susceptibilidad y Resistencia:

• El inóculo infectante es muy pequeño.

• Los grupos de riesgo son el adulto mayor y los niños < 5 años
de edad.
 SHU
E. Coli

• FUENTES DE CONTAGIO

• Alimentos contaminados:
– Carne de vacuno
– Leche
– Subproductos lácteos
– Verduras contaminadas
– Jugos no pasteurizados
– Agua de consumo

• Persona a persona (familia, lugares cerrados, jardines infantiles,

internados, etc)
 SHU
Fisiopatología

• Primero se produce la infección y luego se libera la toxina y el

lipopolisacárido.

• La liberación de estas sustancias produce lesión endotelial y la

llegada de múltiples factores inflamatorios, como interleuquinas,
factor de necrosis tumoral, factor de von Willenbrand, factor de
agregación plaquetaria, tromboxano, prostaglandinas, endotelina,
óxido nítrico, etc.

• Van a producir alteraciones en la coagulación y en la serie blanca,

estimulación plaquetaria y vasoconstricción, para llegar por
último a la MICROANGIOPATÍA TOMBÓTICA y a la falla renal.
 SHU
Cascada Patogénica
• Comienza con la ingestión de ECEH y culmina en la
microangiopatía trombótica.

• Basta un pequeño inóculo de ECEH para la colonización intestinal.

• Las shiga like toxin (SLT) son proteínas; compuestas por una
subunidad A y 5 subunidades B; éstas últimas se necesitan para la
unión a los receptores de superficie que son glucopéptidos de alta
afinidad (GB3) en órganos blanco.

• La microangiopatía que surge inicialmente en el intestino es

semejante a la que más tarde se detecta en los riñones.
 SHU
Cascada Patogénica
• Una vez transgredida la barrera intestino/sangre por daño
isquémico, pasarían a la circulación SLT y otros productos
bacterianos (lipopolisacárido LPS)

• El LPS lesiona las células endoteliales y activa la trombosis al  la

expresión del factor tisular, regulando el inhibidor del
plasminógeno y la trombomodulina.

• LPS  la adherencia de leucocitos de las células endoteliales y en

presencia de trombina la de las plaquetas..
 SHU
Cascada Patogénica

• Se piensa que las toxinas similares a shiga que se absorbieron en la

circulación se unen rápidamente a los receptores GB3 en órganos
blanco.

• El principal órgano blanco es el riñón.

• Se cree que el ataque de un órgano específico depende de la

presencia de receptores GB3. La presencia de ellos en diversos
sistemas puede variar de un niño a otro (ej cerebro)
 SHU
Cascada Patogénica

• Luego que la subunidades B se unen a los receptores GB3, la

toxina es “internalizada” por endocitos. En la célula inhibe la
síntesis de proteína, la célula muere o sufre un daño profundo.

• Investigadores aceptan que la lesión microvascular de células

endoteliales es el punto de partida de la MAT que caracteriza al
SHU.
 Diarrea por ECEH
Se absorbe a la circulación
LPS SLT

Lesión de células del

endotelio renal

 TxA2  ET
 IL - 8  TNF  vWF  PAF  PGI2  NO

Activación leucocitos Activación de cascada Activación plaquetas y Vasoconstricción renal

de coagulación su agregación

MAT

IRA
Cascada teórica de la patogenia del SHU posdiarreico. EHEC: E. Coli enterohemorrágica; LPS: lipopolisacárido; SLT: toxina similar a Shiga;
IL-8: interleucina 8; TNF: factor de necrosis tubular; vWF: factor de von Willebrand; PAF: factor activador de plaquetas; TxA2: tromboxano
A2; PGI2: prostaciclina; ET: endotelina; NO: óxido nítrico; MAT: microangiopatía trombótica; IRA: insuficiencia renal aguda
 SHU
Formas Clínicas

1. Forma típica o diarreica positiva D+ ( 97 a 98%)

2. Forma atípica o diarreica negativa D-

3. Formas familiares

4. Formas recurrentes
 SHU
Clínica

• PRÓDROMO:
– Diarrea, en 98% de los casos con sangre
– Vómitos
– Fiebre
– Dolor abdominal
– Invaginación y perforación intestinal

• ETAPA AGUDA
– Oliguria o Anuria
– HTA
– Anemia hemolítica
– Síntomas neurológicos
 SHU
Clínica

El SHU ya establecido se caracteriza por :

– Insuficiencia renal aguda (IRA)
– Hipertensión arterial
– Manifestaciones hematológicas
– Manifestaciones neurológicas
– Manifestaciones extrarrenales.
 SHU
Clínica

• Falla Renal
– Hiperkalemia, hiponatremia, hipocalcemia y acidosis
metabólica.

– La hiperkalemia se produce por falla de eliminación renal,

aporte proteico excesivo, acidosis metabólica, convulsiones
prolongadas, infecciones, aporte exógeno de potasio,
hemorragias digestivas, reabsorción de hematomas, hemólisis,
necrosis tisular.

– La acidosis metabólica produce depresión de la contractilidad

cardíaca, vasodilatación arterial, disminución de la resistencia
vascular periférica, hipotensión, edema, hipoperfusión tisular,
fibrilación ventricular.
 SHU
Clínica

• Alteraciones hematológicas

– Clínicamente, el paciente puede tener melena, hemorragias,

petequias, equimosis.

– Hematomas durante las extracciones de sangre o después de la

administración de medicamentos inyectables.

– Anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia y

alteración de la coagulación.
.
 SHU
Clínica
• Alteraciones pancreáticas
– Hiperglicemia, por daño pancreático.

• Alteraciones Neurológicas:
– Secundarias a alteración metabólica (hiponatremia,
hiperkalemia, hiperglicemia, acidosis, intoxicación hídrica, etc.)

– Las que se derivan de la hipertensión arterial.

– Las secundarias a la microangiopatía a nivel del cerebro.

– Somnolencia, irritabilidad, convulsiones, coma

 SHU
Clínica

• En la forma atípica el comienzo suele ser más tórpido,

sin pródromos o con infección respiratoria.

• La palidez y el decaimiento pueden preceder por

varios días a la evidencia de compromiso renal.
 SHU
Tratamiento
• El período prodrómico sólo requiere tratamiento sintomático

• Si se sospecha E.coli productor de toxina simil-shiga estarían

contraindicados los antibióticos

• En la etapa aguda hay que tratar la insuficiencia renal, anemia

y las complicaciones.

• El elemento fundamental del tratamiento sigue siendo la

atención meticulosa del equilibrio de líquidos y electrolitos,
apoyo nutricional, manejo de la anemia grave, el control de la
HTA, las convulsiones y la hiperazoemia.
 SHU
Tratamiento

Manejo de la IRA se recomienda:

• Una vez repuestos los líquidos necesarios = hacer restricción de líquidos

(pérdidas insensibles además de orina y pérdidas gastrointestinales)
• Efectuar balance hídrico estricto.
• Aportar el máximo posible de calorías.
• Efectuar restricción proteica cuando la uremia sobrepasa los 100 mg/dl.
• Tratamiento de hiperkalemia en forma inmediata.
• Tratamiento de la hiponatremia, (restricción hídrica y la diálisis peritoneal)

Anemia

• Transfusión de glóbulos rojos desplasmatizados cuando Hto. < 20%

 SHU
Tratamiento

Plaquetas:

• Transfusión de plaquetas se limita sólo a niños con hemorragia intensa o a los

que requieren procesos quirúrgicos; suele ser nociva porque brinda sustratos
que estimulan la agregación intravascular, con ello la formación de
microtrombos.

Convulsiones:

• Benzodiacepinas de acción corta (Lorazepam), Fenobarbital o Fenitoína según

se requiera.

Hipertensión:

• Se trata mejor con bloqueadores del calcio de acción breve: Nifedipino 0,25 –
0,5 mg/kg de peso/dosis S/L según se necesite cada 2 a 6 hrs.
 SHU
Tratamiento

• INDICACIONES DE DIÁLISIS PERITONEAl

– Oligoanuria más de 24 hrs.

– Sobrecarga hídrica con edema pulmonar
– Hiperkalemia refractaria a tratamiento
– Hiponatremia
– Acidosis metabólica
– Hipertensión arterial (HTA) refractaria a tratamiento
– Compromiso neurológico
– Uremia sintomática.
 SHU
Nuevas terapias
• Otras terapias como heparina. Aspirina, dipiridamol,
prostaciclinas, plasma fresco no han demostrado utilidad.

• En los casos que tenían fenómenos trombóticos se usó

estreptoquinasa, con escasos resultados y, como en este cuadro
se encuentran muchas alteraciones oxidativas de los glóbulos
rojos, se pensó en el uso de vitamina E. Hasta ahora no se han
encontrado objeciones, existiendo sólo dos trabajos publicados
sobre la vitamina E, pero los dos muestran buenos resultados.

• Con respecto a los anticuerpos monoclonales, todavía hay muy

poca información disponible; otras drogas en estudio son los
inhibidores del TNF, inhibidores del factor de agregación
plaquetaria.
 SHU
Nuevas terapias
• No hay consenso en el uso de plasmaféresis. Es un método caro, obliga
a contar con un acceso vascular, conlleva riesgos y necesita personal
perfectamente entrenado.

• La estrategia más eficaz sería evitar la ingestión de los

microorganismos que causan SHU clásico, de ser imposible,
interrumpir la cascada patogénica que comienza con la ingestión de
ECEH y termina en el daño de los riñones y otros órganos.

• Un enfoque atractivo sería inactivar la toxina antes que sea patógena.

Synsorb-Pk contiene receptor GB3: su administración VO en etapa
prodrómica permite que las toxinas se liguen al material que
contiene GB3 y así evitaría su absorción y paso a la circulación.

•
 SHU
Terapias Futuras

• Similar acción es la administración IV de anticuerpos contra

las toxinas en el lapso de 5 a 7 días desde que comienza la
diarrea. Inactivarían la toxina antes de ser captada por los
receptores GB3 de la superficie celular.

• Oxpentifilina inhibe la producción de FNT.

• Activador del plasminógeno tisular pudiera ser útil una vez

que se ha producido la microangiopatía trombótica; no
obstante dado que los trombos son en su mayoría de
plaquetas, no se ha precisado la importancia de facilitar la
fibrinólisis.
•
 SHU
Prevención

• La bacteria se destruye a 70º C, de modo que si se cocina bien por

ambos lados un trozo fino de carne, no hay problema, pero por
ejemplo en el caso de las hamburguesas, al picar la carne se
introducen bacterias al centro y si queda mal cocida, pueden
desarrollarse las bacterias.

• Otro problema son los utensilios de cocina. Las madres cortan la

carne, pero no limpian el cuchillo, así que aunque posteriormente
cuezan bien la carne, si utilizan el mismo cuchillo para cortar
hortalizas u otros productos, se contaminan.
 SHU
Prevención

• Otras recomendaciones son: evitar el contacto de la carne cruda

con verduras en la heladera, controlar la leche y sus subproductos,
no consumir jugo de fruta sin pasteurizar, lavar bien las verduras,
etc.

• También se recomienda que los niños menores de 2 años no

consuman comida rápida.
 SHU
Evolución del SHU

• Las secuelas neurológicas son infrecuentes <5%; ocasionalmente se han

comunicado lesiones en hígado, páncreas, colon o miocardio.

• En la mayoría la evolución a largo plazo está marcada por la lesión renal.

• La función renal puede seguir 2 patrones:

– No recuperan valores de creatinina y progresan a IRT en aprox. 4 años
(pocos)
– Los pacientes recuperan valores de función renal, algunos evolucionan
con proteinuria o aumento posterior de creatinina
 SHU
Evolución del SHU

• Entre 60% y 70% de los pacientes quedan sin secuelas.

• 15% presentan proteinuria, tienen riesgo de insuficiencia

renal crónica.

• Factores de riesgo de daño renal :

– Anuria por más de una semana. En su gran mayoría, estos niños
necesitan diálisis prolongada y quedan con secuelas.
– Presencia de hipertensión arterial por mucho tiempo.
– Compromiso extrarrenal importante.

• 15% a 20% de los pacientes van a diálisis o transplante renal.

 Enfermedad Renal Residual

• Los pacientes que tienen proteinuria persistente después de 1 año del

episodio agudo tienen riesgo de IR progresiva, aún tengan función renal
normal.

• Iniciar tratamiento activo:

– Limitar aporte proteico para mantener balance nitrogenado
– Controlar presión arterial, manteniéndola en cifras bajo el percentil 50
para la edad y sexo con inhibidores de la ECA
– Aún en presencia de PA normal, en presencia de proteinuria usar
inhibidores de la ECA

• Este tratamiento disminuiría la proteinuria y el ritmo de deterioro

funcional