TRAUMA HEPÁTICO

NATALIA FERNANDA LUCENA

SEMESTRE 12-U. LA SABANA
HUS- CIRUGÍA GENERAL AGOSTO 2020
DR. DIEGO VALBUENA
Sociedad mundial de cirugía de emergencia.

2020
 ● EL HÍGADO
● DEFINICIONES
● CLASIFICACIÓN WSES- AAST-OIS
● DIAGNÓSTICO
TABLA DE ● NOM

CONTENIDO: ● OM
● TROMBOPROFILAXIS
● ALIMENTACIÓN – MOVILIZACIÓN
● SEGUIMIENTO
 • Color marrón
• Presenta una superficie externa lisa.

• Peso aprox de 1400 g en las mujeres

• Peso aprox de 1800 g en los hombres
⮚ Alrededor del 2 % del peso de una persona
adulta.

¿QUÉ ES EL
HÍGADO?
• Está dividido por el ligamento falciforme,
que forma un lóbulo derecho mayor y un
lóbulo izquierdo más pequeño
• el ligamento falciforme une el hígado
con la pared abdominal anterior. En su
base se encuentra el ligamento redondo,
que es un remanente de la vena
umbilical vestigial
 DIVISION
SEGMENTARIA
  LÓBULO DERECHO LÓBULO IZQUIERDO

● Los segmentos V y VIII (segmentos ● Segmentos II: anterior

anteriores)  ● Segmento III: posterior
DIVISION
●
Los segmentos VI y VII (segmentos
reciben el nombre conjunto de ‘‘segmento lateral izquierdo del
posteriores). 
SEGMENTARIA
✔ La vena hepática derecha divide el lóbulo
hígado’’ y ‘‘lóbulo izquierdo topográfico’’.

derecho del hígado en los segmentos anterior ● El segmento IV es el segmento medial del lóbulo izquierdo. 
y posterior. ✔ La vena hepática izquierda divide el hígado izquierdo en los
segmentos medial y lateral
✔ La vena hepática media divide el hígado en
lóbulos derecho e izquierdo, y recorre el ● El segmento I, o lóbulo caudado, se encuentra en la parte
posterior.
mismo plano que la vena cava inferior y la
fosa vesicular.
✔ La vena porta divide el hígado en los
segmentos superior e inferior .

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 EL HÍGADO RECIBE EL APORTE
DE SANGRE DE DOS FUENTES: 

25 % Restante es sangre
oxigenada procedente de la
arteria hepática. 

IRRIGACIÓN

75%le llega desde la vena porta que

tiene su origen en el bazo y el intestino

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 • Circulación nutricia
• Vasa vasorum
• Sangre oxigenada
• Parénquima hepático nunca esta
100% oxigenado
IRRIGACIÓN • La arteria hepática común rama del
tronco celiaco.
• La arteria hepática derecha de
reemplazo o accesoria rama de la
arteria mesentérica superior proximal
• La arteria hepática izquierda de
reemplazo o accesoria rama de la
arteria gástrica izquierda.

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 * CIRCULACIÓN FUNCIONAL
*SANGRE VENOSA POCO
OXIGENADA

● La vena porta está

formada por la unión de:
1. La vena esplénica 
DRENAJE (mesentérica inferior)
2. La mesentérica superior
 1. Plexo solar

● Nervios mixtos
● Fibras simpáticas y parasimpáticas del SNA

Plexo anterior

INERVACIÓN ✔ Sigue la arteria hepática.

✔ Vesícula biliar e hígado izquierdo
Plexo posterior
✔ Cara posterior de las vías biliares
✔ Nervio posterior del colédoco.
✔ Conducto cístico, vesícula
✔ Rama hepática: lóbulo derecho y cuadrado

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 2. Nervio gastrohepático
● Es una rama colateral del nervio vago izquierdo,
originada a nivel del cardias. Se dirige horizontalmente
INERVACIÓN hacia la derecha y llega a través del epiplón menor al
hígado y se anastomosa con el plexo anterior.

● Los plexos nerviosos siguen las arterias sin depender de

ellas.

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 ● Ramas de la vena porta
● Ramas de la arteria hepática
● Ramas de drenaje de las vías biliares

TRIADA PORTAL

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 ● Las lesiones hepáticas representan una de las lesiones potencialmente
mortales más frecuentes en pacientes traumatizados.

● El abordaje del trauma hepático puede requerir manejo no quirúrgico u

operatorio con intención de restaurar la homeostasis y la fisiología
normal.

INTRODUCCION
● El manejo del trauma hepático debe ser multidisciplinario

● El objetivo de esta presentación es presentar las pautas para el manejo

de traumatismos hepáticos de la sociedad mundial de cirugía de
emergencia.

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 INESTABILIDAD HEMODINÁMICA:
⮚ Pas <90 mmhg con evidencia clínica de hemorragia.
⮚ Shock con signos de vasoconstricción cutánea.
DEFINICIONES: ⮚ Alteración del nivel de conciencia.
⮚ Dificultad respiratoria.
⮚ Pas >90 mmhg pero que no mejora a la reanimación.

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 ● No respuesta a lev, transfusiones, vasopresores,
necesidad de > 4 UGRE en menos de 8 horas.
● 2 bolos de 20 cc / kg buscando disminuir fc , color de piel,
pulsos, aumento pa, gasto urinario adecuado.

REANIMACIÓN:
● Respuesta transitoria: aquellos que muestran una
adecuada respuesta a la reanimación con lev, pero
posteriormente signos clínicos de pérdida de sangre y
déficit de perfusión (no nom)

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 ● Estabilidad hemodinámica
PACIENTES ⮚ Pas >70 mmhg + 2 veces la edad del niño en años

PEDIATRICOS
● Juicio clínico

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 CLASIFICACION WSES
DIVIDE LAS LESIONES HEPATICAS EN CUATRO CLASES
CONSIDERANDO:
LEVE : WSES GRADO I
MODERADO: WSES GRADO II
SEVERO: WSES GRADO III Y IV
1. CLASIFICACIÓN AAST-OIS
(Asociación Americana de Cirugía del
Trauma )
2. ESTADO HEMODINAMICO

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 CLASIFICACION AAST
HEMATOMA

LACERACIÓN

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

CLASIFICACIÓN
WSES LEVE

GRADO I

➔ El grado I de WSES incluye los grados I a II de AAST-OIS

➔ lesiones hemodinámicamente estables.

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Pérez-Alonso A, et al. Manejo no operatorio en un paciente con traumatismo hepático contuso de grado moderado. Revista de Gastroenterología de México. 2020
 CLASIFICACIÓN
WSES
MODERADA

GRADO II
➔ WSES grado II incluye AAST-OIS grado III
➔ lesiones hemodinámicamente estables.

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Pérez-Alonso A, et al. Manejo no operatorio en un paciente con traumatismo hepático contuso de grado moderado. Revista de Gastroenterología de México. 2020
 CLASIFICACIÓN
WSES SEVERA –
ESTABLE

GRADO III
➔ El grado III de WSES incluye los grados IV a V de AAST-OIS
➔ lesiones hemodinámicamente estables.

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

Pérez-Alonso A, et al. Manejo no operatorio en un paciente con traumatismo hepático contuso de grado moderado. Revista de Gastroenterología de México. 2020
CLASIFICACIÓN
WSES SEVERA
– INESTABLE

GRADO III
➔ El grado IV de WSES incluye los grados I-VI de AAST-OIS
➔ lesiones hemodinámicamente inestables.

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

Pérez-Alonso A, et al. Manejo no operatorio en un paciente con traumatismo hepático contuso de grado moderado. Revista de Gastroenterología de México. 2020
 ● Los métodos de diagnóstico al ingreso están determinados
por el estado hemodinámico.

DIAGNÓSTICO ⮚ E-FAST: detecta rápidamente líquido libre intraabdominal

⮚ Tac con contraste: estándar de oro en pacientes
estables.

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 ● Rápido en la detección de líquido libre.
● Útil y confiable
E- FAST: ● Falsos negativos por coagulación de la sangre
ECOGRAFÍA
ABDOMINAL En pediatría:
DE ENFOQUE ⮚ Sensibilidad del 42-96 %
⮚ Especificidad del 52-98%
EXTENDIDO
⮚ VPN de líquido en cavidad abdominal: 93-96%
PARA
TRAUMATISMO
LA BAJA SENSIBILIDAD EN PACIENTES
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES CON
ALTA SOSPECHA DE LESIÓN INTRA
ABDOMINAL: TAC

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● Estándar de oro en pacientes hemodinámicamente
estables/transitorios
TAC CON ● Sensibilidad y especificidad del 96-100%
CONTRASTE ● En fase retardada: ayuda a diferenciar entre hemorragia
activa vs lesión vascular
DE
● 47% confirman hallazgos de la TAC en la Angiografía
ABDOMEN ● Ayuda en procedimientos quirúrgicos posteriores de
AG/AE

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 ● Extravasación activa de material de contraste (blush) 

BLUSH
POSITIVO

Noyola-Villalobos HF, Loera-Torres MAMÁ, Jiménez-Chavarría MI, Nú ̃nez-Cantú Oh García-Nú ̃nez LM, Arcaute-Velázquez FF. Tratamiento No operatorio Delaware las lesiones hepáticas por trauma
No penetrante: artículo Delaware revisión. Cir Cir. 2016; 84: 263 --- 2
 ● DPL ( lavado peritoneal diagnóstico) bajos recursos si no
se tiene E-FAST/TAC

Complicación DPL 2%:

DIAGNÓSTICO:
⮚ Paciente en shock + enfisema subcutáneo masivo donde
no se pueda hacer ecografía

⮚ Líquido libre en cavidad abdominal sin lesión de órgano

sólido (estable hemodinámicamente)

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 ● Paciente masculino de 16 años de edad, sin antecedentes
médico-quirúrgicos de interés, que sufre un traumatismo
abdominal contuso tras un accidente de bicicleta, en el
que se lesiona los cuadrantes superiores del abdomen con
el manubrio de la misma.
● No presenta pérdida de conocimiento.
CASO 1 ● El paciente acude al servicio de urgencias con signos
vitales de :
TA: 110/80 mmhg, FC: 80 lpm, FR: 20 rpm, T: 36.6,
So2: 91%.
● Examen físico: dolor intenso localizado en
hipocondrio derecho y epigastrio
 ● ¿ESTE PACIENTE ESTÁ ESTABLE O INESTABLE?
PREGUNTAS: ● ¿QUE EXAMEN SOLICITARÍA?
 1.Laboratorios:
HB: 13,3 mg/dl
HTO: 40.7%.
2. TAC DE
ABDOMEN:

Laceraciones hepáticas al nivel de

los segmentos IVa y IVb , sin
evidencia de sangrado activo.

Pérez-Alonso A, et al. Manejo no operatorio en un paciente con traumatismo hepático contuso de grado moderado. Revista de Gastroenterología de México. 2020
 ● Lesión moderada grado II WSES
● Grado III según AAST-OIS

¿CÓMO LO
CALIFICARÍA?

Pérez-Alonso A, et al. Manejo no operatorio en un paciente con traumatismo hepático contuso de grado moderado. Revista de Gastroenterología de México. 2020
 ● Paciente estable.
● Lesión hepática moderada, WSES II, AAST-OIS III
RESPUESTAS ● Tac con contraste : laceraciones hepáticas al nivel de los
segmentos IV a y IV b, sin evidencia de sangrado activo.
 ● ¿QUÉ MANEJO LE DARÍA?
PREGUNTAS ● TROMBOPROFILAXIS-ALIMENTACIÓN-MOVILIZACIÓN
 ● La NOM debe ser el tratamiento de elección para todos los
pacientes con trauma hepático en pacientes
hemodinámicamente estables:
MANEJO NO ✔ Leve (WSES I) (AAST I-II)
OPERATORIO ✔ Moderados (WSES II) (AAST III)
(NOM) ✔ graves (WSES III) (AAST IV-V) en ausencia de otras
lesiones internas que requieran cirugía

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● En pacientes respondedores transitorios con lesiones
moderada y grave, debe considerarse solo en entornos
seleccionados.
MANEJO NO ● Siempre se debe realizar una TAC con contraste
OPERATORIO ● AG / AE puede considerarse como una intervención de primera
línea en pacientes hemodinámicamente estables con blush
(NOM) positivo.
● En niños hemodinámicamente estables, la presencia de blush
positivo en la TAC no es una indicación absoluta de AG / AE

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● Deben realizarse evaluaciones clínicas seriadas (exámenes físicos
y pruebas de laboratorio) para detectar un cambio en la estado
MANEJO NO hemodinámico durante NOM
OPERATORIO ● Se debe intentar la NOM en el contexto de un traumatismo
craneoencefálico concomitante y / o lesiones de la médula espinal
(NOM) con examen clínico.

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● Admisión en uci solo en lesión hepática aislada: solo para casos
moderados (WSES II) y lesiones graves (WSES III) en orden para reducir el
riesgo de mortalidad

● Tratamiento escalonado: cuando se sospecha una lesión intraabdominal

MANEJO NO en los días posteriores al trauma inicial, se puede considerar la exploración
OPERATORIO laparoscópica como extensión de la NOM.

(NOM) ● En entornos de bajos recursos:

1. Estabilidad hemodinámica sin evidencia de lesiones asociadas

2. Exámenes físicos seriados negativos

3. Imágenes y análisis de sangre negativos.

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 ● Indicaciones absolutas:
1. Estabilidad hemodinámica
MANEJO NO 2. Ausencia de otras lesiones que requieran cirugía.
OPERATORIO
(NOM) ⮚ Traumatismos contusos (BT)
⮚ Traumatismos penetrantes (PT).

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● La NOM está contraindicada si hay:

MANEJO NO ➔ Aire intraperitoneal o retroperitoneal libre

OPERATORIO ➔ Líquido intraperitoneal libre en ausencia de lesión de órganos sólidos
(NOM) ➔ Engrosamiento localizado de la pared intestinal
➔ Tracto de bala cerca de la víscera hueca con hematoma alrededor
➔ Traumatismos penetrantes de alta energía detectados en la TAC

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● Se considera una "extensión" de NOM en pacientes con
lesiones hepáticas que presentan necesidades de
reanimación en curso.
ANGIOEMBOLIZACIÓN
● Se puede repetir con seguridad si es necesario.

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 MANEJO NO ● FALLA NOM: Reducción significativa de la
OPERATORIO hemoglobina y requerimiento de mas de 4 ugre en las
(NOM) primeras 8 horas

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ¿ESTE PACIENTE ESTA ESTABLE O INESTABLE?
¿QUE EXAMEN SOLICITARÍA?
¿CÓMO LO CLASIFICARÍA?

Pérez-Alonso A, et al. Manejo no operatorio en un paciente con traumatismo hepático contuso de grado moderado. Revista de Gastroenterología de México. 2020
 c

Pérez-Alonso A, et al. Manejo no operatorio en un paciente con traumatismo hepático contuso de grado moderado. Revista de Gastroenterología de México. 2020
 ● Paciente femenina de 34 años, quien presenta trauma
contundente en hemiabdomen derecho con bate de
béisbol durante actividad deportiva.
● Al ingreso con signos vitales de:
CASO 2 FC: 108 lpm, TA: 88/50 mmhg, FR: 20 rpm, So2: 90%
Palidez mucocutánea
● Examen físico: dolor abdominal en hemiabdomen
derecho , sin signos de irritación peritoneal
 ● ¿ESTE PACIENTE ESTÁ ESTABLE O INESTABLE?

PREGUNTAS: ● ¿QUE EXAMEN SOLICITARÍA?

E-FAST

Gómez Montes CV, et al - ECOGRAFÍA EN URGENCIAS: E-FAST

NEGATIVO
 ● ¿CÓMO LO REANIMARÍA?
PREGUNTA ● UNA VEZ EL PACIENTE ESTABLE, ¿QUE EXAMEN
SOLICITARÍA?
 ● Pacientes hemodinámicamente inestables y que no
responden a la reanimación

● La intención quirúrgica primaria debe ser controlar la

MANEJO
hemorragia y fuga de bilis más una adecuada
OPERATORIO
reanimación lo antes posible

● Evitar resecciones hepáticas importantes

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● Sangrado arterial persistente después de procedimientos
ANGIOEMBOLIZACION de control de daños en el cual no se logre la adecuada
homeostasia.

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● Balón de resucitación aórtico endovascular

● Pacientes hemodinámicamente inestables como puente

REBOA para otros procedimientos más definitivos para el control
de la hemorragia
 ● Lesión de la arteria hepática : ligadura selectiva adecuada

● Derecha: colecistectomía para evitar la necrosis de la vesícula

biliar.
MANEJO
OPERATIVO
Necrosis hepática
Abscesos
Bilomas.

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 ● Avulsión hepática o lesión total por aplastamiento: resección
hepática total

➔ Trasplante hepático .
MANEJO
OPERATIVO
● Pacientes inestables en cirugía de control de daños: más
segura realizar una resección no anatómica.

● Cierre abdominal temporal

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 • Maniobra de pringle o el control arterial y el sangrado
persiste, se debe considerar la presencia de una arteria
hepática aberrante. 
• Sangrado por detrás del hígado: sospechar lesión  de la
vena cava retrohepática 

MANEJO • Opciones viables para el manejo de lesiones de la cava

retrohepática / lesiones venosas suprahepáticas: 
OPERATORIO 1. Empaquetamiento
2.  Reparación directa 
3. Resección lobar.
World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines
 ● Abscesos intrahepáticos: Drenaje percutáneo.
● Hemorragia tardía sin compromiso hemodinámico: AG/AE
● Pseudo aneurisma de la arteria hepática: (1%) AG/AE para evitar
COMPLICACIONES roturas
● Bilomas: Drenaje percutáneo
● Fistula biliar: Stent

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 INFECCIONES

COMPLICACIONES NOM
HEMORRAGIA

NECROSIS HEPÁTICA

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

COMPLICACIONES BILIARES (FUGA BILIAR, HEMOBILIA,

BILOMA, PERITONITIS BILIAR, FÍSTULA BILIAR)

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● Segura
TROMBOPROFILAXIS ● HBPM
● Pacientes que previamente toman anticoagulantes: evaluar riesgo.
Beneficio.

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 ● Tromboembolismo venoso : > 4 veces HBPM > 72H del ingreso.
● TVP: 50% de los pacientes sin tromboprofilaxis y una embolia
pulmonar subsiguiente que conlleva una tasa de mortalidad de
TROMBOPROFILAXIS hasta el 50%.

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 ● Debe conseguirse una movilización precoz en pacientes
estables.
ALIMENTACIÓN Y ● Iniciar alimentación después de 24 a 48 h del evento traumático.
MOVILIZACIÓN

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● Retrasarse solo en casos de:
✔ Shock incontrolado
✔ Uso de vasopresores
✔ Hipoxemia y acidosis no controladas
✔ Hemorragia digestiva alta no controlada
✔ Aspirado gástrico> 500 ml / 6 h
ALIMENTACIÓN
✔ Isquemia intestinal
✔ Obstrucción intestinal
✔ Síndrome compartimental abdominal
✔ fístula de alto gasto sin acceso distal de alimentación.

World Journal of Emergency Surgery (2020) , Liver trauma: guidelines

 ● Imágenes de seguimiento tardías: sólo si se sospecha
una complicación que la requiera para el diagnóstico.
● La mayoría de las lesiones hepáticas se curan en
aproximadamente 4 meses.
SEGUIMIENTO ● Actividades físicas: 3-4 meses posterior a la lesión hepática.
● Signos de Alarma: dolor abdominal, mareos, náuseas o
vómitos

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GRACIAS.