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OBSTETRICAS Y
NEONATALES.
UNIVERSIDAD CESAR
VALLEJO
ESTADOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
Dr. Jorge Huatuco Hernández
Asistente: Hospital Regional Docente de
Trujillo
Jorge Huatuco
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INTRODUCCION PRONOSTICO
PROFILAXIS CLASIFICACION
TRATAMIENTO RESUMEN
Jorge Huatuco
INTRODUCCION
Jorge Huatuco
Mortalidad materna:
una tragedia global
• Anualmente, 585.000
mujeres mueren por
complicaciones
relacionadas con el
embarazo
– 99% en el mundo en
desarrollo
– ~ 1% en países
desarrollados
Jorge Huatuco
Causas globales de la
mortalidad materna
Hemorragia 24,8%
Infección 14,9%
Eclampsia 12,9%
Aborto realizado en
condiciones de riesgo 12,9%
Otras causas directas 7,9%
OMS 1998
Jorge Huatuco
EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDAES
HIPERTENSIVAS DURANTE LA
GESTACION
Jorge Huatuco
Jorge Huatuco
Jorge Huatuco
PRONOSTICO
Jorge Huatuco
FACTORES DE RIESGO DE
PREECLAMPSIA
• Nuliparidad.
• Nefropatìas.
• Diabetes pregestacional.
• Trombofilias.
• Enfermedad del tejido conectivo.
• Enfermedad del trofoblasto.
• Hipertensiòn crònica.
Jorge Huatuco
FACTORES DE RIESGO DE
PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Antecedente personal o familiar de
preeclampsia.
• Sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos.
• Gestación múltiple.
• Aneuploidìa fetal.
• Obesidad.
Jorge Huatuco
FACTORES DE RIESGO DE
PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Frecuentemente los pacientes que
desarrollan preeclampsia no tienen factores
de riesgo identificables.
Jorge Huatuco
METODOS PREDICTORES DE
PREECLAMPSIA
• Dopler de arteria uterina
• Test de la rodadura.
• Prueba de la angiotensina II
• Excresión urinaria de calcio.
• Concentraciòn de alfafetoproteina y BHCG en el
segundo trimestre.
• Asociación de Doppler de AU más factores
angiogénicos y/o antiangiogénicos.
Jorge Huatuco
“Notch” diastólico en arteria
uterina.
• Se mide en la porción
ascendente, antes que
emita sus ramas
arcuatas o cervicales
• Normalmente existe el
Doppler color de la A.Uterina y la “Notch” diastólico
A.Iliaca externa. La OVF normal de la hasta las 18 sem.,
Uterina en la semana 24 muestra alto máximo a las 24.
flujo diastólico
N o t c h P r o t o d ia s t ó l ic o
Jorge Huatuco
METODOS PREDICTORES DE
PREECLAMPSIA
• Concentraciòn de àcido ùrico.
• Radio calcio creatinina.
• Activaciòn plaquetaria.
• Concentración fibronectina en plasma.
• Excesiva ganancia de peso.
Jorge Huatuco
METODOS PREDICTORES DE
PREECLAMPSIA
(continuación)
• Los métodos predictores tienen alta tasa de
falsos positivos y falsos negativos.
Jorge Huatuco
PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIA
• Altas dosis de calcio
• Reducción de la tasa de preeclampsia y parto
prematuro solo en poblaciones de alto riesgo y con
baja ingesta de calcio.Dosis administrada fue de 1
gramo. Falta determinar la dosis óptima.
Jorge Huatuco
PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Bajas dosis de ácido acetil salicílico
• Reducción leve a moderada de la tasa de
preeclampsia y parto prematuro.Dosis 100 mg por
dìa . Falta determinar criterios de selección,
cuando debe iniciarse y dosis óptima.
Jorge Huatuco
PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• VIP trial ( Vit C 1000mg y Vit E 400 UI),
realizado simultáneamente en Reino unido,
Vietnam, La India y Perú.
• Demostró ausencia de reducción de la tasa
de preeclampsia y aumento la tasa de
restricción del crecimiento intrauterino.
Jorge Huatuco
PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Los estudios con medicamentos para
profilaxis de preeclampsia aún no son
concluyentes: acidos grasos omega 3.
Jorge Huatuco
CLASIFICACION
Jorge Huatuco
TRANSTORNO HIPERTENSIVO
DEL EMBARAZO
Jorge Huatuco
TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL
EMBARAZO (condiciones para la
correcta toma de la PA)
Jorge Huatuco
TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL
EMBARAZO (condiciones para la
correcta toma de la PA, continuación)
Jorge Huatuco
TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL
EMBARAZO (condiciones para la
correcta toma de la PA, continuación)
Jorge Huatuco
PATOLOGIA DEFINICION
Jorge Huatuco
Preeclampsia CRITERIOS DIAGNOSTICOS
severa
Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg en dos
ocasiones separadas más de 6(4) horas.
Proteinuria +++(++) cualitattiva, 5 (2) g/24 horas.
LP < 100,000/mm3
Jorge Huatuco
TRATAMIENTO
Jorge Huatuco
HIPERTENSION
GESTACIONAL
Jorge Huatuco
HIPERTENSION GESTACIONAL
1. Manejo ambulatorio. Orientación de señales de peligro
de preeclampsia y eclampsia.
2. Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.
3. Monitoreo semanal de PA, proteinuria y bienestar fetal .
4. Si alteración de los parámetros anteriores trate como una
preeclampsia.
5. Si signos de RCIU internamiento para evaluación y
terminar gestación.
6. Si el monitoreo permanece estable continuar control de la
gestación y parto vaginal si es posible.
Jorge Huatuco
PREECLAMPSIA,
ECLAMPSIA, HELLP
Jorge Huatuco
PREECLAMPSIA LEVE
MAYOR O IGUAL A 37
MENOS DE 37 SEMANAS:
SEMANAS: MANEJO TERMINAR
EXPECTANTE GESTACION SEGÚN
CONDICIONES
OBSTETRICAS
Jorge Huatuco
PREECLAMPSIA LEVE DE
MENOS DE 37 SEMANAS
AMBULTORIO DE HOSPITALIZACION EN
PREFERENCIA PACIENTES QUE NO
CUMPLIRAN
SEGUIMIENTO .
Jorge Huatuco
PREECLAMPSIA LEVE (menos de
37 semanas: manejo ambulatorio)
1. Aumentar periodos de reposo en casa.
2. Instruir sobre señales de peligro de preeclampsia
severa o eclampsia.
3. Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.
4. Monitoreo dos veces por semana de PA,
proteinuria y bienestar fetal(clìnico). PBF y
biometrìa el primer dìa.
5. Si alteración de los parámetros anteriores
hospitalice .
6. No administrar anticonvulsivos,
antihipertensivos, sedantes ni diuréticos.
Jorge Huatuco
PREECLAMPSIA LEVE (menos de
37 semanas: manejo hospitalizado)
1. Reposo en cama en DLI.
2. Vigilar sobre señales de peligro de preeclampsia severa o
eclampsia.
3. Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.
4. Monitoreo dos veces por día de de PA y bienestar fetal
(clìnico)PBF y biometrìa al ingreso . Monitoreo diario de
proteinuría.
5. Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .
6. No administre anticonvulsivos, antihipertensivos,
sedantes ni tranquilizantes.
Jorge Huatuco
PREECLAMPSIA LEVE DE
MENOS DE 37 SS: RESULTADO
Jorge Huatuco
PREECLAMPSIA SEVERA,
ECLAMPSIA
Jorge Huatuco
Preeclampsia CRITERIOS MANEJO
severa EXPECTANTE
Hipertensión PAS ≤ 160 o PAD ≤ 110 mmHg .
CONTROVERSIAL
Jorge Huatuco
Preeclampsia CRITERIOS TERMINAR
severa GESTACION
Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg
persistente
Eclampsia
Oliguria Persistente menos de 500cc en 24 horas.
Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.
Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor
persistente en CSD o epigastrálgia
Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.
Transtornos Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes
cerebrales
Jorge Huatuco
Preeclampsia CRITERIOS TERMINAR
severa GESTACION( continuación)
DPP
Muerte fetal
RPMO
Labor espontánea
Jorge Huatuco
PREECLAMPSIA SEVERA,
ECLAMPSIA o HELLP
1. Hospitalización. Preeclampsia severa en UCIM,
eclampsia en UCIM o UCI. HELLP en UCI.
2. Reposo en cama en DLI.
3. Control de FV, FCF, EC Glasgow, diuresis , ROT
y signos de inminencia de convulsión cada hora.
4. Estar preparados para el manejo de una
convulsión.
5. NPO.
6. NacL 9 por mil 40 gotas por min o màs si signos
de deshidrataciòn..
Jorge Huatuco
PREECLAMPSIA SEVERA,
ECLAMPSIA o HELLP (continuación)
1. Admintre antihipertensivo, anticonvulsivante.
2. Corticoide: Dexametasona 5 mg IM cada 12
horas por 4 dosis (SOLO EN HELLP).
3. SS: transaminasas, lactato deshidrogenasa,
creatinina, recuento de plaquetas, proteinuria,
perfil biofísico fetal, examen de sangre en
lámina periférica, prueba de retracción del
coágulo.
4. Terminar gestación indistintamente de la
edad gestacional. Controversial.
Jorge Huatuco
MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION
MONITOREO
1. Diuresis ≥ 30
cc/h en 4 horas.
REQUISITOS: 2. ROT TOXICIDAD:
Diuresis ≥ DOSIS presentes. ANTIDOTO
30cc/h 3. Frecuencia
respiratoria ≥
16/ min.
Jorge Huatuco
Bradicardia severa durante una convulsión.
Jorge Huatuco
Jorge Huatuco
MANEJO DURANTE LA
CONVULSION
• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
• NPO.
• Colocar una cánula de Mayo.
• Proteja a la mujer de lesiones pero no las restrinja
activamente.
• Después de la convulsión aspirar secreciones.
• Administre 8-10 litros de óxigeno en mascarilla .
• Controle la saturación percutánea de oxígeno.
• Administre anticonvulsivante.
Jorge Huatuco
DOSIFICACION DEL
SULFATO DE MAGNESIO
• DOSIS DE CARGA: 4 g IV (2 ampollas de 10 cc
al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en
volutrol, pasar en 5 minutos.
Jorge Huatuco
DOSIFICACION DEL SULFATO
DE MAGNESIO (continuación)
• SI CONVULSIONA: 2 g IV (1 ampolla de
10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al
5% en volutrol, pasar en 5 minutos; luego
de ≥ 15 minutos de la dosis de carga inicial
• Si vuelve a convulsionar realizar
interconsulta al neurocirujano.
Jorge Huatuco
SIGNOS CONCENTRACION DE
SULFATO DE MAGNESIO
Disminución de reflejo patelar 8-12 mg / dl
Jorge Huatuco
MANEJO DE INTOXICACION
POR SULFATO DE MAGNESIO
• Descontinuar sulfato de magnesio.
• Iniciar oxígeno a 6 litros por minuto.
• Dosar concentraciòn de sulfato de magnesio
( extrapolarla de signos clìnicos).
• Administrar 1 g gluconato de calcio (10 cc al
10%) endovenoso lento. Repetir si es necesario.
• Si ocurre paro respiratorio, empezar reanimaciòn (
puede ser necesario intubar).
Jorge Huatuco
CRITERIOS DE PARTO VAGINAL
(Preeclampsia severa, eclampsia,
HELLP)
• Con feto vivo: Condiciones de cervix
(misoprostol y otras condiciones obstétricas
predicen un parto vaginal en menos de 12
horas ( eclampsia) o menos de 24 horas
(preeclampsia severa).
• Feto muerto o feto lejos del término.
Jorge Huatuco
CONDICIONES PARA CESAREA:
Preeclampsia severa, eclampsia y
HELLP
• Descartar coagulopatía .
• Control de la hipertensión.
• Iniciar sulfato de magnesio.
• Corticoides en < de 34ss (otros concluir
gestación sin manejo de corticoterapia).
Jorge Huatuco
CONDICIONES PARA CESAREA:
HELLP
• Anestesia general para recuento de plaquetas <
75,000.
• Si recuento de plaquetas < 50,000 tener 5-10
unidades de plaquetas.
• Dejar habierto peritoneo vesicouterino.
• Dren retrofascia.
• Dren subcutáneo o cierre diferido de piel.
• Transfusiones en el postoperatorio tanto como sea
necesario.
• Monitoreo en UCI las 48 postoperatorias.
Jorge Huatuco
MANEJO EN EL POSTPARTO:
Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP
• Debe mantenerse el anticonvulsivante hasta 24
horas después del parto o de la última convulsión,
cualquiera sea el hecho que se produzca último.
• Continue con la terapia antihipertensiva mientras
la presión diastólica sea de 110 mm de Hg o más.
• Continue monitoreando la producción de orina por
48 horas.
• Vigilar los signos de coagulopatía, hepatopatía y
hemólisis en sindrome HELLP.
Jorge Huatuco
Monitoreo por hora
Evaluar Resultados normales
Somnolienta pero
Nivel de conocimiento
despertable
Presión arterial Debe mantenerse entre
diastólica 90–100 mm Hg
Jorge Huatuco
Monitoreo por hora (resultados
normales continuación)
16 respiraciones/minuto
Frecuencia respiratoria
o más
Reflejos tendinosos
Mínimos pero presentes
profundos
Sonidos cardíacos
Disminución de la
fetales (si aún no ha
variabilidad
nacido)
Jorge Huatuco
Monitoreo por hora
Resultados
Evaluar Manejo
anormales
Suspender el
Pulmones Edema pulmonar sulfato de
magnesio
Baja a menos de Suspender el
Producción
30 ml/hora ó 120 sulfato de
de orina
ml/4 horas magnesio
Jorge Huatuco
Monitoreo por hora (resultados
anormales: continuación)
Considerar
Útero Útero atónico administrar
(después (hemorragia oxitocina durante
del parto) postparto) 24 horas después
del parto
Jorge Huatuco
HIPERTENSION
CRONICA
Jorge Huatuco
HIPERTENSION CRONICA
1. Manejo ambulatorio. Orientación de señales de
peligro de preeclampsia y eclampsia.
2. Dieta completa hiposódica y líquidos a voluntad.
3. Si PS ≥ 160 o PD ≥ 110 , reducción de PA mx
hasta nivel previo al embarazo . Uso de
antihipertensivos permitidos (mismo esquema
que para preeclampsia severa).
4. Monitoreo semanal de PA, proteinuria y
bienestar fetal ( evaluar signos de DPP) .
Jorge Huatuco
HIPERTENSION CRONICA
(continuaciòn)
1. Si alteración de los parámetros anteriores trate
como una preeclampsia.
2. Si signos de RCIU internamiento para evaluación
y terminar gestación.
3. Si el monitoreo permanece estable continuar
control de la gestación hasta el término y parto
vaginal si es posible.
Jorge Huatuco
RESUMEN
Jorge Huatuco
Resumen
• Son muchas las manifestaciones del aumento en
la presión arterial durante el embarazo
• No es posible pronosticar cuáles pacientes se
encuentran en riesgo de desarrollar
preeclampsia grave, eclampsia o HELLP.
• A la fecha no se puede prevenir la preeclampsia
• Se requiere una vigilancia atenta para hacer el
diagnóstico.
Jorge Huatuco
Resumen
• Una vez hecho el diagnóstico, la prestación del
tratamiento adecuado puede disminuir la morbilidad
y la mortalidad
• Deberían utilizarse anticonvulsivos, siendo el sulfato
de magnesio el de elección
• Deberían administrarse antihipertensores, en nuestro
medio tenemos el nifedipino, según la necesidad
• Se requiere monitoreo de cerca para detectar efectos
secundarios
Jorge Huatuco
Jorgehuatuco1@hotmail.com
Jorge Huatuco