ANTIDEPRESIVOS

DEPRESIÓN
 ESFERAS INVOLUCRADAS
 Síntomas emocionales:
pena; sentimiento de miseria,
pesimismo; baja autoestima;
sentimientos de culpa;
sentimientos de inadecuación,
incompetencia; indecisión,
fealdad; pérdida de interés por
vivir, deseos de muerte. Un
sentirse deprimido.
 Síntomas conductuales: fatiga;
apatía; falta de energía; cansancio;
retardo motor, mental; intento y/o
ideas suicidas; agresividad;
destrucción, auto mutilación. Un
actuar deprimido.
 Síntomas biológicos: insomnio,
hipersomnio, pérdida del apetito,
libido, trastornos endocrinos.
 La depresión es una
enfermedad que recurre
en la mayoría de los
pacientes

1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.

2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-
1006.3.
3. Keller MB, Boland RJ. Biol Psychiatry. 1998; 44:348-
360.
 La recurrencia se hace más probable con cada
episodio de depresión

Primer
episodio1,3 >50%

Segundo
episodio2 ≈70%

Tercer +
episodio2
X 85%

0 20 40 60 80
100
Riesgo de recurrencia (%) tras la recuperación
durante el seguimiento a largo plazo*
*Se dio seguimiento a los pacientes de 3 a 15 años tras la recuperación del episodio previo
1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.
2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3.
3. Keller MB, Boland RJ. Biol Psychiatry. 1998; 44:348-360.
 Factores que influyen en la aparición
de un nuevo episodio

• Número de episodios previos

• Existencia de depresión doble
• Duración del episodio índice
• Historia familiar de trastornos afectivos
• Comorbilidad con Tr. de Ansiedad o con Abuso
de sustancias
• Alcanzar RESPUESTA y no REMISION en el
tratamiento antidepresivo
 Criterios de respuesta a un tratamiento
antidepresivo

 Mejoría clínicamente significativa de síntomas y alteraciones

psicopatológicas

 Operacionalmente: Porcentaje de mejoría medido por alguna

de las escalas validadas en depresión
 Reducción de al menos 50% en
 Escala de Depresión de Hamilton (HDRS)
 Escala de Depresión de Montgomery Asberg (MADRS)

 Quick Inventory Depression Symptoms (QIDS)

 Dificultades de criterio de
“respuesta”

 A pesar de obtener respuesta, existe un porcentaje de

pacientes que persisten con sintomatología depresiva
significativa

 Estos síntomas implican repercusiones en el pronóstico,

funcionamiento y calidad de vida : síntomas residuales de
depresión

R-D 30%
ST A
 ¿Cuáles son los síntomas
residuales?

50

 Porcentaje de pacientes
40

30

20

10

0.0

ida
rés
o

ga
ño

a
o
nim

ulp
es

ión
r

uic
oto

a ti
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n te

P

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C
A

om

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tra

.S
S
I

n
sic

ce

I
.P

on
R

C
( N = 108 )
 Síntomas
Nierenberg et al.J Clin Psychiatry 60:4, April
1999©
 Importancia de no lograr la remisión:
síntomas residuales de depresión

En comparación con los pacientes que logran la remisión:

 Se asocian con una tasa de recurrencia significativamente

más alta
 Se asocian con recurrencias más precoces

 Implican deterioro en la calidad de vida

 Implican discapacidad funcional

 Depresión: Metas del Tratamiento
Recuperación Completa
Remisión
No Depresión Recurrencia
Recaída
X

Recaída X

Severidad Síntomas Respuesta

pro
Hac
gre trasto
Síndrome

ia e
sión
l
rno
Aguda Continuación Mantenimiento
Fases del Tratamiento

Tiempo

Reimpreso con permiso de Kupfer, 1991

WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
 T. Depresivos:
Metas del Tratamiento

Tratamiento

Reducir/quitar Reducir las recaidas/

Signos y Síntomas Restaurar riesgo de recurrencias
Roles/
Funciones

Adapted from WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders

 Conclusiones
M AS
Si no se logra la remisión se mantiene un estado O

SÍactivo
NT de
I A DE
la enfermedad depresiva US ENC
A

 La meta actual de las distintas estrategias antidepresivas

debe ser la REMISION

 Existen distintas estrategias farmacológicas y de

psicoterapia para obtener la remisión

 El desafío actual es definir en cada paciente el esquema

terapéutico adecuado para el logro de la remisión
 Depresión: ¿una causa de discapacidad?

Rango 20001 2020 (Estimado)2

1 Infecciones respiratorias bajas Enfer. Isquémica cardiaca

2 Condiciones Perinatales Depresión Mayor

3 HIV/SIDA Accidentes de tránsito

4 Depresión mayor unipolar Enfer. Cerebrovascular
5 Enfermedades Diarreicas Enfer. Pulmonar obstructiva
crónica

1.World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva, World Health
Organization, 2001.
2. Murray CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease. Boston: Harvard University Press; 1996.
DALYs=discapacidad-adjustada por años de vida.
 Serotonina y Norepinefrina

Corteza Sistema Límbico

Prefrontal

Locus
Coeruleus
(fuente NE)

Núcleo del Rafe

(fuente 5-HT )

Kaplan and Sadock, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry 6 th ed.

Baltimore: Williams & Wilkins; 1995; p 27-28.
 Atribución de Síntomas Depresivos

Ansiedad
Irritabilidad
Impulsividad Vigilancia
dolor
Sexo
Apetito Función Cognitiva Motivación
Agresión Humor
Emoción

La acción dual permite un mayor espectro de efectos

terapeúticos en un rango pleno de síntomas emocionales y
físicos de depresión
.
 Tricíclicos

Ventajas Desventajas
Aliviansíntomas de Efectos
ansiedad anticolinérgicos
Beneficios en Pueden aumentar
asociación con inicialmente síntomas
síntomas depresivos de ansiedad
Bajo costo Sobredosis

Riesgo cardiovascular
COMO FUNCIONAN?
 Roles fisiologicos /
conductuales de NA, 5-HT y
Noradrenalina DA Serotonina

Ansiedad
Irritabilidad
Energía
Impulso
Interés
Ánimo, Emoción,
Función Cognitiva
Sexo
Apetito
Motivación
Agresión

Activación

Dopamina
 HIPÓTESIS
SEROTONINÉRGICA/NORADRENÉRGICA/
DOPAMINÉRGICA
 IMAO
 TRICICLICOS

 COCAÍNA?

 TIEMPO DE LATENCIA?
HIPÓTESIS DE SENSIBILIDAD DE
RECEPTORES
EQUILIBRIO NEUROTRANSMISOR /
RECEPTOR
 SI N
Up-regulation
I ENTO
RA T AM
T
 Down-regulation
CON NTO
IE
T AM
TRA
 I C OS
T
S I CÓ
N T IP ?
A
 Receptores de
Noradrenalina

?
S OS
V ER
A D
T OS
EC
EF
Evolución de Nuevos Antidepresivos
1950s Fenelzina ,
IMAOs isocarboxacida ,
tranilcipromina

Amitriptilina ,
1960s Tricíclicos imipramina ,
clomipramina

Maprotilina ,
1970s Heterocíclicos bupropion
Fluoxetina , sertralina ,
1980s ISRSs fluvoxamina , paroxetina ,
citalopram
Nefazodona , mirtazapina
-Moduladores de Receptores Reboxetina ,
1990s -Inhibidores Selectivos N / S
-Inhibidores Duales
escitalopram
Venlafaxina ,
duloxetina.milnacipram
Inhibidores Selectivos de recaptura
de Serotonina (ISRS)
 SSRIs

Ventajas Desventajas
Alivian síntomas de Inicio lento
ansiedad Necesidad de dosificación
Aprobado uso en algunos
Costo moderado
trastornos (T. Pánico, TOC,
Efectos sexuales
T.Estrés Post tarumático,
TAG, Fobia específica y Inicialmente ansiogénicos
social)
Beneficios en asociación
con síntomas depresivos
No hay riesgo
cardiovascular
 ISRS
 Fluoxetina
 Sertralina
 Paroxetina
 Citalopram
 Escitalopram
 Fluvoxamina
COMO FUNCIONAN?
 Inhibidores Selectivos de
Recaptura de Serotonina
• Inhiben la bomba de
recaptura de
serotonina
• En general sin gran
efecto de bloqueo
muscarínico, H1 y
alfa 1 adrenérgico
USOS
 INDICACIONES
 *Depresión Mayor
 *Profilaxis de depresión monopolar
 *Depresión bipolar TOC (fluvoxamina, fluoxetina,
paroxetina y setralina)
 *Depresión en otros trastornos mentales
 *Trastorno de pánico(paroxetina y sertralina)
 *Fobia social (paroxetina)
 IDICACIONES II
 *TEPT (paroxetina)
 *Disforia premenstrual (fluoxetina)
 Distimia
 Depresión atípica
 Trastorno de ansiedad generalizada (paroxetina)
 Depresión mayor en pacientes con comorbilidad médica
 INDICACIONES III
 Bulimia
 Agresión e impulsividad
 Privación de alcohol y otras drogas
 Dismorfofobia
 Autismo
 Dolor
 Eyaculación precoz
 Enuresis?
 EFECTOS ADVERSOS II
 Sexuales:  Cardiovasculares:
 Disminución de la lìbido,  bradicardia, taquicardia (rara),
 impotencia, vasoconstricciòn coronaria
 trastornos de la eyaculación,  Endocrinos: elevación de PRL,
anestesia genital, puede producir síndrome de
 anorgasmia, secreción inapropiada de ADH
 priapismo
 EFECTOS ADVERSOS III
 Gastrointestinales: náuseas,  Otros: rinitis (común),
vómitos, anorexia, aumento sudoración profusa, casos de
de peso alopecia, reportes de
 Alergias: raras, ictericia y fotosensibilidad, aumento de
hepatitis, neutropenia y presión intraocular, retención
anemia aplástica, epistaxis, urinaria
trombosis
 ISRS: efectos colaterales

Neurológicos:
• cefalea (inicio de tratamiento)
• temblores
Sedación : Mayor en uso de Paroxetina
Insomnio: al inicio de tratamiento.
 Sindrome de
discontinuación
 Mareos  “Corriente eléctrica”
 Naúseas  Temblor
 Dolor abdominal
 Nerviosismo
 Agitación
 Vómitos
 Sequedad de boca
 Diarrea
 Rinitis
 Sudoración
 Cefalea
Cual antipsicótico?
 Inhibidores Selectivos de
Recaptura de Serotonina

Menor toxicidad v/s A. tricíclicos:

• Sin alteración significativa de conducción cardíaca
• Sin alteración significativa de umbral convulsivante
FLUOXETINA
 Fluoxetina

 La interrupción abrupta del tratamiento tiene

menos probabilidades de causar Sd. de
discontinuación
 Mayor evidencia de uso en embarazo y
lactancia
 Fluoxetina

 Vida media de eliminación prolongada

 Dosis usual: 20 a 60 mg/dia
 Fluoxetina

 Indicaciones Aprobadas (FDA)

 T. Depresivo Mayor (adultos y adolescentes)
 TOC
 Tr. Disfórico Premenstrual
 Bulimia
 Tr. Panico
CITALOPRAM
 Citalopram

 No produce una inhibición importante

de las enzimas hepáticas
 Alta afinidad y selectividad por receptor
serotoninérgico
 Dosis usual 20 a 60 mg/dia
 Citalopram

 Indicaciones Aprobadas (FDA)

 T. Depresivo Mayor
 Otros Usos
 TOC
 Tr. Disfórico Premenstrual
 Fobia Social
 Tr. Panico
 Tr. Estrés Post traumático
 ESCITALOPRAM
CARACTERISTICAS
Eficaz en tratamiento de la depresión
Trastornos de ansiedad generalizada,pánico,
fobia social
S-enantiómero de citalopram, más potente (?).
También altamente selectivo y bien tolerado
Pareciera más activador que citalopram
Perfil de bajos efectos laterales
Probable mayor rapidez de acción
 Escitalopram

 Indicaciones Aprobadas (FDA)

 T. Depresivo Mayor (adultos y adolescentes)
 Tr. De ansiedad Generalizada
 Otros Usos
 TOC
 Tr. Disfórico Premenstrual
 Fobia Social
 Tr. Panico
 Tr. Estrés Post traumático
 Paroxetina

 Inhibición de las enzimas hepáticas (2D6)

 Posiblemente causa mayor sedación
 Asociado a mayor probabilidad de aumento
de peso si se usa a largo plazo
 La interrupción abrupta de la terapia tiene
posibilidades de causar Sd. De
discontinuación
 Dosis usual: 20 a 60 mg/dia
 Paroxetina

 Indicaciones Aprobadas (FDA)

 T. Depresivo Mayor
 TOC
 Tr. Panico
 Tr. Disfórico Premenstrual
 Fobia Social
 Tr. Estrés Post traumático
 Sertralina

 Inhibición poco importante de las enzimas

hepáticas.
 Alta afinidad por receptor serotoninérgico
 Leve inhibición de recaptura de dopamina
(contribuir a efecto antidepresivo y rams)
 Relativamente segura en la lactancia
 1 toma diaria
 Dosis usual: 50 a 200 mg/dia.
 Sertralina

 Indicaciones Aprobadas (FDA)

 T. Depresivo Mayor
 TOC (adultos y niños)
 Tr. Panico
 Tr. Disfórico Premenstrual
 Fobia Social
 Tr. Estrés Post traumático
 Otros Usos
ANTIDEPRESIVOS DUALES
 SNRIs

Ventajas Desventajas
Aliviansíntomas de Aumento de PA
ansiedad Efectos sexuales
Beneficios en asociación Costo alto
con síntomas depresivos
Reportes de indicación en

TA
Comienzo de acción

precoz?
POR QUÉ SE LLAMAN DUALES?
 Roles fisiologicos / conductuales
de NA, 5-HT y DA
Noradrenalina Serotonina

Ansiedad
Irritabilidad
Energía
Impulso
Interés
Ánimo, Emoción,
Función Cognitiva
Sexo
Apetito
Motivación
Agresión

Activación

Dopamina
MIRTAZAPINA
 Mirtazapina
 NA y Serotoninérgico por bloqueo de autoreceptores
 Buena tolerancia gástrica
 Sin alteraciones de la líbido
 Sin problemas cardiovasculares
 No desencadena jaquecas
 Efecto hipnótico por acción histaminérgica
 Gran aumento del apetito y peso
 NORADRENÉRGICO ESPECÍFICO Y
SEROTONINÉRGICO
Características:
Alta eficacia (remisión)
Mayor rapidez de acción
Existe en forma de disolución oral
Acción en Depresión Melancólica

Otros tipos de depresión?

 NORADRENÉRGICO ESPECÍFICO Y
SEROTONINÉRGICO
Indicaciones:
Depresión Mayor
Profilaxis de Depresión Recurrente
Otras Indicaciones.
Tratamiento de alteración sexual por ISRS
Trastorno de Pánico
TOC
TEPT
Depresión Psicótica
Depresión en Esquizofrenia
Ansiedad
 NORADRENÉRGICO ESPECÍFICO Y
SEROTONINÉRGICO
MIRTAZAPINA.
Efectos adversos:
Sedación en más del 30% de los pacientes
Efectos anticolinérgicos (boca seca, constipación)
Hipotensión y vértigos (raro)
Aumento de peso (16% sobre 4kg.)
Ocasional baja de peso y apetito
Convulsiones muy raro (0.04%)
VENLAFAXINA
 Venlafaxina
 Serotoninérgico a dosis bajas,se agrega efecto NA a dosis altas (mayor a
200 mg) y probablemente dopaminérgico

 Poco efecto anticolinérgico

 Precaución en pacientes con hipertensión no controlada

 Buena potencia antidepresiva

 Tasas de Respuesta y Remisión ligeramente mayores que con ISRS

 Venlafaxina

 Aumento de apetito y peso en algunos pacientes

 sin sedación
 Síntomas de discontinuación significativos
 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y
ADRENALINA
VENLAFAXINA:
Características:
Alta eficacia (remisión)
Acción diferencial dósis-dependiente
 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y
ADRENALINA
VENLAFAXINA
EFECTOS ADVERSOS:
Sedación e insomnio
Cefalea
Agitación
Convulsiones (0.3%)
Síntomas colinérgicos (boca seca,
constipación)
Aumento de la Presión arterial (dósis
dependiente)
 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y
ADRENALINA
 VENLAFAXINA:
Indicaciones:
Depresión Mayor
Profilaxis de Depresión Recurrente
Fase depresiva del Trastorno Bipolar
Otras indicaciones.
TOC
Trastorno de Pánico
Fobia social
Déficit atencional
DULOXETINA
 DULOXETINA

 Antidepresivo de acción doble

 De acción sobre la inhibición
de la recaptura de Serotonína y Noradrenalina
desde la dosis inicial
fibromialgia
 Efectivo en el control de sintomatología afectiva,
síntomas somáticos dolorosos

Tasas de Respuesta y Remisión ligeramente mayores que con

ISRS
 Antidepresivos duales:
Noradrenérgico-dopaminérgico
 BUPROPION

 NA y Dopaminérgico
 Seguro cardiovascularmente, no
anticolinergico
 Perfil Activante
 Disminuye apetito y no altera la líbido
 Riesgo de convulsiones (1/3000)
 Contraindicado en trastornos de la
alimentación
 Uso en Tabaquismo
 INHIBIDORES DE LA RECAPTACION
DE NORADRENALINA Y DOPAMINA

BUPROPION.
Características:
Baja tasa de viraje a manía
Positivo efecto en motivación y energía
Alta absorción vía oral
No potencia efecto sedante del alcohol
No se han reportado casos de abuso
Desaconsejado en trastornos de la alimentación
Uso en depresión refractaria
 INDICACIONES DE
BUPROPION(1)
 * Depresión Mayor
 * Profilaxis de Depresión Mayor
recurrente
 * Fase depresiva del Trastorno Bipolar
 * Tabaquismo
 Tratamiento de trastornos adictivos
 Síndrome de Déficit Atencional
 Se ha reportado eficacia en: TAE,
Distimia y Síndrome de Fatiga Crònica
 INDICACIONES DE
BUPROPION(2)
 Reportes de casos de eficacia en Fobia
Social
 Información preliminar de eficacia en
sìntomas depresivos en PTSD
 Eficacia en alivio de disfunción sexual
inducida por otros antidepresivos
 Puede promover baja de peso
 Reportes de casos de alivio de Dolor
Neuropático
 INHIBIDORES DE LA RECAPTACION
DE NORADRENALINA Y DOPAMINA

BUPROPION.
Efectos adversos:
Insomnio
Agitación
Convulsiones (0.1% en 100-300mg.)
Alteración de la marcha, temblor fino
Efectos anticolinérgicos son raros
Leve aumento de la presión arterial
Hipotensión ortostática (rara)
Anorexia
 EFECTOS ADVERSOS
 Cognición: agitación y  Neurológicos: acatisia, temblor
sedación, disminución del fino, distonía, diskinesia,
REM, insomnio, pesadillas, parestesias, agresión,
hipomanía, psicosis pánico, impulsividad, ansiedad,
letargia, apatía, síndrome euforia, descontrol de
amotivacional, alteración de impulsos
memoria
TRAZODONA
 Trazodona

 Antidepresivo atípico
 Acción sobre serotonina
 Inhibe recaptura de serotonina
 Bloqueo de receptor 5Ht2a (relacionado con rams)
 Bloqueo de rec.histamina: sueño
 Bloqueo de receptores alfa 2 adrenérgicos
 Mareos, sedación e hipotensión
 Sobre depresiones, posee componente antiansioso
 Facilita el sueño (útil en reemplazo de
benzodiazepinas)
 No altera la líbido Depresión .Dr. Jaime Solís; 2012
 Trazodona : dosis
 Antidepresiva : 150 a 400 mg repartido en 2 tomas (rams
significativas a dosis altas)
 Insomnio (25 a 100 mg en la noche)
ANTIDEPRESIVOS DE RECIENTE APROBACIÓN

 AGOMELATINA

 DESVENLAFAXINA
Situaciones especiales
 Obesidad a tendencia al
sobrepeso

 Evitar uso de: Antidepresivos tricíclicos

Paroxetina
 Embarazo

 Ningún antidepresivo esta aprobado por FDA

 Evaluación riesgo/beneficio del uso
 Mayor número de estudios con ISRS
 El más estudiado es fluoxetina
 Paroxetina con reportes de complicaciones
graves (malformaciones cardiovasculares y
distres respiratorio)
 Indicación de psicofármacos es de nivel
secundario
 Lactancia

 Todos los antidepresivo pasan a la

leche materna
 Evaluación de riesgo/beneficio
 Mayores estudios con sertralina y
fluoxetina
 Indicación de psicofármacos es de nivel
secundario