Abordagem das lesões em vidro fosco:

Como e quando tratar ?

José J. Camargo – UFCSPA

Santa Casa de Porto Alegre – RS

jjcamargo@terra.com.br
 Roteiro
1. Nova classificação dos Adenocarcinomas

2. Terminologia
2.1. Vidro fosco
2.2. Nódulo
2.3. Componente sólido

3. Algoritmo de manejo Fleischner Society

4. Conduta Terapêutica
 Nova classificação dos Adenocarcinomas

• Câncer de pulmão não pequenas células corresponde a

85% dos casos, sendo o adenocarcionoma o mais comum;

• Aumento da prevalência de adenocarcinomas,

especialmente em mulheres assintomáticas, não tabagistas;

• International Association for the Study of Lung Cancer/

American Thoracic Society/ European Respiratory Society
(IASLC/ ATS/ ERS): nova terminologia para melhor
refletir a heterogenicidade do grupo de adenocarcinomas
conhecido como Carcinoma Bronquioloalveolar(BAC);
 Classificação de Adenocarcinoma
Pulmonar: Revisão

• Classificação prévia: englobava em BAC

(bronquioloalveolar) um espectro heterogêneo:
mucinoso, não-mucinoso e, misto.

• Classificação revisada:

• Adenocarcinoma in situ (AIS),

• Adenocarcinoma Minimamente Invasivo (MIA),

• Adenocarcinoma Predominantemente Lepídico (APL)

 Nova classificação dos Adenocarcinomas

Lesão Pré-Invasiva

Hiperplasia Adenomatosa Atípica

• Pequeno nódulo em vidro fosco, menor que 5 mm, sem

componente sólido.

• Preserva brônquios e margens vasculares.

 Hiperplasia Adenomatosa Atípica

Gardiner et al. The revised lung adenocarcinoma classification. Journal of Thoracic Disease, Vol 6,
Suppl 5 October 2014
 Nova classificação dos Adenocarcinomas

Lesão Pré-Invasiva

• Adenocarcinoma in situ

• Crescimento puramente lepídico, sem invasão vascular,

estromal ou pleural:
Adenocarcinoma in situ
 Adenocarcinoma in situ

J Thorac Oncol. 2011 February ; 6(2): 244–285.

 Nova classificação dos Adenocarcinomas

Lesões invasivas

Adenocarcinoma Minimamente Invasivo

• Componente invasivo (sólido) menor do que 5 mm

• Não há invasão de vasos sanguíneos, linfáticos, pleura ou

necrose tumoral;

• Colapso, fibrose e muco também podem causar aparência

sólida;
Nova classificação dos Adenocarcinomas
 Apresentação Radiológica da Nova
Classificação

Lesões invasivas

Adenocarcinoma invasivo

• Foco da invasão maior que 5 mm na

maior dimensão;

• Predominantemente mucinosos;
Apresentação Radiológica da Nova
Classificação
PROGRESSÃO ANATOMOPATOLÓGICA
 CONSOLIDAÇÕES E “VIDRO-FOSCO”

• Lesões que aumentam a densidade radiológica (Rx/TC)

• Em geral, estão relacionadas a doenças que cursam com

preenchimento dos espaços aéreos pulmonares

• Ambas tem broncograma aéreo

Mulher, 58 anos, não-fumante Adenocarcinoma
Homem, 42 anos, não-fumante
A Retração pleural como elemento diagnóstico
Fem, 56 anos, grande fumante, infecção respiratória. Rx de tórax: DPOC. CT de
tórax : nódulo no segmento posterior D, com estria pleural. Ressecção com
CTVA: Adenocarcinoma de 7 mm – T2NoMo
 VIDRO FOSCO

Def. Opacidade (atenuação) em

vidro fosco
Na TC, corresponde ao
aumento da densidade do
parênquima pulmonar em
que permanecem visíveis os
contornos dos vasos e
brônquios no interior da
área acometida por um
processo patológico
 NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO

Definição: Opacidade
relativamente esférica com
diâmetro <3cm envolta por
parênquima pulmonar. Não
deve haver associação com
atelectasia.

Micronódulo < 1 cm
 COMPONENTE
SÓLIDO

Def. Opacidade
(atenuação) que
corresponde ao
aumento da
densidade do
parênquima pulmonar
numa área de vidro
fosco, demonstrável
na janela de
mediastino.
 Novos conceitos em Adenocarcinoma

Terminologia

• Vidro fosco
• Nódulo
• Componente sólido
Lesão suspeita de neoplasia: espessamento da parede de uma cavidade
NÓDULO EM VIDRO FOSCO: CONDUTA
CONDUTA: CONTROLE TOMOGRÁFICO PRECOCE SÓ SERVE
PARA EXCLUIR LESÃO INFLAMATÓRIA

01/03

16/06
CONDUTA: CONTROLE TOMOGRÁFICO PRECOCE SÓ
SERVE PARA EXCLUIR LESÃO INFLAMATÓRIA

08/11/2008 19/01/2009

M, 72 anos, grande fumante, DPOC severo (VEF1:23%)

Fibrobroncoscopia com lavado Negativo.
Recomendada observação com novo TC em 2 meses
 E a Biópsia Percutânea nas
Lesões em Vidro Fosco?

“ A punção não está indicada em Lesões em Vidro

Fosco com critérios de observação clínica:

- O rendimento diagnóstico é muito mais baixo do

que em lesões com componente sólido. (51% xs 65%)
e quando as lesões predominantemente em vidro
fosco, tem menos de 1 cm de diâmetro, o rendimento
é apenas 35%”

MacMahon et al: Guidelines Fleischner Society

Radiology, 2017
Quando a biópsia transbrônquica pode ajudar?

Maior rendimento quando a lesão tem evidência

tomográfica de conexão com o nódulo (“bronchus sign”)
QUAL O PAPEL DO PET CT EM NÓDULOS PEQUENSO ?
Masc. 56 anos. Ex-grande fumante. Nódulo cortical de 12 mm –
PET CT negativo. Como interpretar estes dados?
 Qual o Papel do PET CT em Lesões em
Vidro Fosco?

• Indicação razoável : Lesões em vidro fosco

com componente sólido MAIOR que 8 mm.
 PET Scan em Câncer de Pulmão

Causas de Falsos Negativos:

 Tumores muito diferenciados como adenocarcinoma

de crescimento lepídico, ou de crescimento lento como
tumor carcinóide.

• Erasmus JJ; McAdams HP; Patz EF Jr; Coleman RE; Ahuja V; Goodman PC Evaluation of
primary pulmonary carcinoid tumors using FDG PET.
AJR Am J Roentgenol 1998, 170:1369
• Higashi K; Ueda Y; Seki H et al: Fluorine-18-FDG PET imaging is negative in
bronchioloalveolar lung carcinoma. J Nucl Med 199839:1016
 PET Scan em Câncer de Pulmão

Causas de Falsos Negativos:

• Tumores muito pequenos (em geral menores do que 1,5

cm) onde a captação do FDG não é tão facilmente
percebida.

- Lowe VJ; Fletcher JW; Gobar L , et al: Prospective investigation of positron emission
tomography in lung nodules. J. Clin Oncol 1998; 16:1075-84
 O PET Scan e os Falsos Positivos

• Maior frequência de falsos positivos em zonas

endêmicas de histoplasmose, coccidioidomicose
• Pode ocorrer em nódulos reumatóides ou em processos
granulomatosos com intensa reação inflamatória.
• Doença de Castelman.
• Estadiamento mediastinal com pneumonia obstrutiva
associada.

 Roberts PF; Follette DM; von Haag D et al: Factors associated with false-positive
staging of lung cancer by positron emission tomography.
Ann Thorac Surg 2000 70:1154.
 Avaliação tomográfica: recomendações

•A Fleischner Society (2005) recomendou que em lesões menores que 1 cm,

o tamanho deve ser referido como a média dos dois eixos (maior e menor)

•Lesões ovóides com mais de 1 cm, é recomendada anotar os dois eixos e a

para o Sistema TNM será usado o maior deles.

•Os critérios sugeridos pela Fleischner Society em 2017 não se aplicam em:

- Nódulos pulmonares em pacientes com antecedentes neoplásicos.

- Pacientes imunodeprimidos

- Pacientes abaixo de 35 anos

LESÃO EM VIDRO FOSCO
 MENSURAÇÕES

• Idealmente a TC para avaliação de nódulo com componente

sólido deve realizar cortes de 1 x 1,5 mm de espessura;
• MESMA DOSE DE RADIAÇÃO

• Nódulo com componente sólido x vidro fosco =

PROGNÓSTICO!

• Tamanho total + tamanho do componente sólido.

• Recomendação de que TNM seja determinado pelo tamanho

do componente sólido
 Contribuição da Radiologia na VATS
do nódulo em Vidro Fosco

• Lesões não palpáveis

• Necessidade de uma demarcação mais

consistente (mola, metacrilato, )

• Mais simples e barata: corante

(fundamental definer densidade do corante)
 Progresso dos métodos de imagens
e o aprendizado do screening

Adenoca de 18 mm Adenoca de 4 mm
 Lobectomia x Ressecção Sublobar

• No TNM (1997) - T1 : lesão até 3 cm

• TNM 2009 - T1-a: até 2 cm e, T1-b: 2 a 3 cm

• Não há vantagem da lobectomia / ressecção

econômica em T1-a:
• Aumenta o espectro da cirurgia em pacientes
funcionalmente limitados.
• Aumenta possibilidade de cirurgia em segundo primário
Segmentectomia x Ressecção em cunha
 Via de acesso
• A cirurgia videoassistida é igualmente competente do ponto
de visto oncológico (x cirurgia aberta).

• Menor morbidade e menor tempo de internação.Todos os

planos de saúde pagam VATS.

• Nas lesões com componente em vidro fosco a demarcação

radiológica é muito importante para a VATS.

• Até o momento a Robótica não demonstrou resultados

superiores aos da VATS.
 Cura Cirúrgica
• Chance de cura acima de 85% com cirurgia
isolada.

• Este índice não consegue presentemente ser

melhorado com nenhuma terapia adjuvante.

• Radioterapia estereotática está indicada em

pacientes que rejeitam a VATS ou tem
algum risco proibitivo para a anestesia (!!)
 OBRIGADO

Santa Casa Medical Center - Porto Alegre - Brazil

 Obrigado

“Quando a palavra Mestre, é entonada sozinha no Pavilhão

Pereira Filho, todos sabem que se refere a Nelson Porto”
Jose Camargo