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PSICOPATOLOGIA DINAMICA DELLE

PSICOSI
Approccio Psicodinamico

 A differenza della psichiatria descrittiva l'attenzione è


posta sull'unicità del pz (in quanto risultato di una storia
personale diversa da ogni altra) e sul suo mondo interno
(fantasie, paure, impulsi, immagini di sé, ecc)
 Psichiatria psicodinamica: fondandosi sul sapere
psicoanalitico spiega i fenomeni mentali come il risultato
di un conflitto che deriva da potenti forze contrastanti
inconsce e non
 PSICHIATRIA DINAMICA: MODELLO CONCETTUALE DELLA
MENTE CHE INCLUDE L'INCONSCIO
Freud: Modello Topografico (1915)
CONSCIO: contenuti psichici
accompagnati dalla piena
consapevolezza del soggetto

È il sistema più a contatto con il mondo


esterno da cui è schermato tramite
parastimoli

PRECONSCIO: contenuti mentali che


possono essere facilmente portati alla
coscienza spostando la propria
attenzione.
INCONSCIO: contenuti mentali inaccettabili, dinamicamente assenti
dalla coscienza che spingono per accedervi incontrando forze contrarie
che glielo vietano: censura

Principio del piacere e processo primario (energia libera)

Principio di realtà e processo secondario (energia sempre collegata ad


un contenuto del pensiero)
Freud: Modello Strutturale (1922)
ES: è l'istanza pulsionale (pulsioni
di vita e pulsioni di morte)
serbatoio primario dell'energia
psichica

contenuti inconsci: ereditari e


innati e rimossi e acquisiti

Impulsi contrari coesistono l'uno


accanto all'altro, senza annullarsi
o diminuirsi a vicenda
IO: istanza dipendente dalle relazioni con Es, Super Io e realtà esterna:

aspetto conscio (organo esecutivo della psiche) // aspetto inconscio (meccanismi di


difesa)

SUPER IO: l’insieme delle proibizioni che premono sull’ Io


 cosa non fare e cosa non essere (Coscienza morale) e cosa fare e come
essere (Ideale dell'Io) sulla base dell' interiorizzazione delle esigenze
sociali e culturali, divieti genitoriali
Freud: Sviluppo Psicosessuale
La personalità evolve attraverso fasi psicosessuali in cui il piacere (libido)
viene focalizzato su determinate zone erogene:

Orale (1 anno) piacere autoerotico, deriva dalla stimolazione orale


durante l’allattamento (il bambino non ha il concetto di mondo esterno,
relazione con frammenti di oggetti)

Anale (1-3 anni): il piacere deriva dall’acquisizione del controllo sugli


sfinteri: senso di indipendenza e realizzazione

Fallica (3-6 anni): piacere investito sui genitali; angoscia di castrazione e


sviluppo del complesso di Edipo

Latenza (6 anni -pubertà):l’interesse legato alla libido viene soppresso in


favore dello sviluppo della capacità relazionali e sociali e della fiducia in
se stessi

Genitale (dalla pubertà): sviluppo e maturazione dell’interesse sessuale


verso il sesso opposto, fierezza narcisistica
Mahler: La Nascita Psicologica
Dell'infante
TRAUMA DELLA NASCITA: dipendente dall'afflusso iniziale di eccitazioni, è inteso come
separazione dalla madre e diventa modello per ogni ulteriore angoscia. Il bambino passa
da una condizione di onnipotenza al dover affermare la propria individualità

FASE ORALE:

PROCESSO AUTISTICO: (prime 4-5 settimane di vita)

persiste lo stadio primario di investimento libidico che prevaleva nella vita uterina

somiglia ad un modello di vita monadico chiuso, autosufficiente nel suo allucinatorio


appagamento di desiderio (tutto è assicurato dalla madre)

Relativa assenza di investimento sugli stimoli esterni

PROCESSO SIMBIOTICO: (2' mese):

il bambino si comporta come se lui e la madre fossero un' unità duale onnipotente e
racchiusa dentro uno stesso confine (comincia a provare piacere quando è attaccato al
seno e viceversa)
Mahler: La Nascita Psicologica
Dell'infante
 PROCESSO DI SEPARAZIONE: (4-5 mese/9 mese):

1) DIFFERENZAZIONE: capacità sensoriali del bambino si sviluppano,


questo permette la formazione di una primitiva immagine corporea
(capezzolo/seno/figura)

2) SPERIMENTAZIONE: il bambino comincia a poter allontanarsi dalla


madre gattonando, arrampicandosi ecc fino a camminare, ma il suo
costante scappare sottende la necessità di farsi riprendere dalla madre

3) RIAVVICINAMENTO: pur consapevole di essere separato il bambino ha


bisogno di perdere e riacquistare l'oggetto d'amore necessario e
gratificante

PROCESSO DI INDIVIDUAZIONE: conquista di una individualità definita e


permanente e conseguimento di una costanza oggettuale
 3 anno di vita: senso stabile di identità (SENSO DEL Sé)
Mahler: Conflitto Psicotico
“Per l'evoluzione dalla fase autistica
a quella simbiotica è necessario il
soddisfacimento dei bisogni del
bambino da parte della madre”

L'incapacità di stabilire
quest'investimento porta
all'incapacità di internalizzare la
madre come colei che facilita il
mantenimento dell'omeostasi e
rappresenta la carenza di base del
bambino

Nelle psicosi: il bambino rimane


ancorato alla fase autistica o ai
primi stadi della fase simbiotica
Psicodinamica Della Psicosi
Per la mancata regolazione reciproca con la madre il bambino è
soggetto a periodi prolungati di profonda angoscia: si crea uno stato
di PANICO ORGANISMICO
 PANICO ORGANISMICO: estrema angoscia che lo schizofrenico
sperimenta nelle situazioni conflittuali, in questa fase la capacità di
funzionamento dell'Io è completamente perduta

Nelle psicosi: le ripetute


esperienze di angoscia
organismica portano ad uno
squilibrio tra libido e
aggressività con conseguente
disturbo
-nella formazione del senso di
continuità del Sè
- nel funzionamento dell'Io
Psicodinamica Della Psicosi
 Quando si verifica il panico organismico il funzionamento dell'Io è
sospeso e il senso del Sè diventa discontinuo

 Per l'esistenza umana questa perdita di continuità del Sè è


insopportabile: quando il funzionamento dell'Io riprende cerca di
ristabilire un nuovo senso di continuità del Sè ricorrendo a
precedenti esperienze di oggetti che hanno un certo senso di
continuità (Sè patologico)

 Il compito dell'Io è quello di evitare altro panico organismico


mantenendo costantemente il precario senso di continuità del Sé
(Quartesan 2003, 2005)

 L'Io usa dei meccanismi di difesa con rallentamento e blocchi di


funzione dell'Io
Meccanismi Di Difesa
 Attivitàdell'Io che ha lo scopo
di proteggere il soggetto da
istanze pulsionali troppo
grandi
 Risposta individuale volta a
eliminare o alleviare situazioni
di conflitto che genererebbero
angoscia nel caso in cui
l’individuo diventasse conscio di
pensieri, impulsi o desideri
inaccettabili

In una moderna concezione una funzione ulteriore è la


protezione del Sé – dell’autostima e, in casi estremi,
dell’integrazione del Sè
Anna Freud

L’Io e i meccanismi di difesa, 1936

• Sposta l’accento della psicoanalisi dalle pulsioni (Es)


alle difese dell’Io

• Enfatizza l'aspetto adattativo e la diretta relazione che i


meccanismi di difesa hanno con la realtà

• Introduce e indaga l'esistenza di una possibile


correlazione tra difese utilizzate dal soggetto e lo stato di
salute dell'Io di quest'ultimo
Anna Freud

L’Io e i meccanismi di difesa, 1936

• Classificazione gerarchica delle difese lungo un continuum da


un estremo di immaturità/disadattamento ad un opposto di
maturità/adattamento
• Descrive in modo dettagliato la varietà e la forza dei
meccanismi di difesa
• Introduce nuovi meccanismi:
 sublimazione
 identificazione con l'aggressore
 Altruismo
Anna Freud: L’origine dell’angoscia
“I mezzi difensivi rivelati ora dalla psicoanalisi

mirano tutti ad uno scopo: aiutare l’Io nella sua

lotta contro la vita istintuale. Sono causati da tre

tipi di angoscia a cui l’Io si trova principalmente

esposto.” (1936)

L’angoscia considerata in funzione delle origini delle minacce:

• Angoscia morale (Es-Super-Io)

• Angoscia del Reale (Es – realtà esterna)

• Angoscia Istintuale (Es – Io)


Melanie Klein: La Teoria Delle
Relazioni Oggetuali
• Teoria fondata essenzialmente sulla fantasia intrapsichica
inconscia
• Mente come contenitore di oggetti dal quale l’individuo
attinge per rapportarsi al mondo esterno e nel quale vengono
introdotte delle entità
• Oggetti come entità dinamicamente concrete, totali o
parziali, buoni o cattivi, presenti fin dall’inizio della vita
• Le relazioni oggettuali sono composte dal soggetto, l’oggetto
internalizzato e l’affetto che li lega
• Trasformazione delle relazioni interpersonali in
rappresentazioni interne di relazioni
Melanie Klein: La Teoria Delle
Relazioni Oggetuali
• Le esperienze sono interiorizzate e modificate da stati
emotivi interni
• L’interiorizzazione della madre da parte del bambino
durante il periodo di allattamento viene chiamata
introiezione
• La madre da oggetto esterno diviene oggetto interno
• Non esiste una correlazione diretta tra oggetto reale e la
rappresentazione dell’oggetto interiorizzato
Melanie Klein : Posizione Schizo-
paranoide
 Precoce modalità di organizzare l’esperienza così
chiamata per i due principali meccanismi di difesa
impiegati dall’Io, la scissione (“schizoide” ) e la proiezione
(“ paranoide”)

 Il bambino nei primi mesi di vita è dominato da


sentimenti contradditori di piacere (amore e nutrimento
dal seno) e odio (seno materno non immediatamente
disponibile a soddisfare i propri bisogni primari)

 Le pulsioni libidica e aggressiva investono lo stesso


oggetto (la madre) scindendolo in oggetto “buono” e
oggetto “cattivo”
Melanie Klein : Posizione Schizo-
paranoide

 Tutti i sentimenti cattivi (aggressività derivata dall’istinto


di morte freudiano) devono essere separati (scissione
dell’Io) e proiettati (proiezione) nella madre

 La madre è dominata da oggetti cattivi e diviene un


persecutore esterno

 Il lattante vive allora nella paura della persecuzione


materna che può concretizzarsi nel terrore che la madre
entri all’interno del bambino e distrugga ogni cosa buona
(angoscia persecutoria)
Melanie Klein : Posizione Depressiva

• Il bambino comincia a tollerare meglio la separazione e le


gratificazioni ritardate ai propri bisogni primari
• Il bambino comincia a rendersi conto che la madre “buona” e la
madre “cattiva” non sono distinte ma sono effettivamente la
stessa persona
• Integrazione fra oggetto “buono” e “cattivo” in un oggetto più
realistico: il primo passo nella direzione di una relazione
realistica e integrata verso l’altro
• Timore che le fantasie distruttive nei confronti della madre
possano averla annientata (angoscia depressiva)
• La colpa diventa rilevante nella vita affettiva del bambino che
tenta di risolverla attraverso la riparazione
Melanie Klein: Psicopatologia

•Il paziente schizofrenico non riesce nel passaggio dalla


posizione schizoparanoide a quella depressiva e resta
vittima di forti scissioni e proiezioni che lo portano a
confondere il mondo esterno con quello interno
Melanie Klein: Meccanismi di Difesa
• Interesse per i meccanismi primitivi di difesa, cioè quei
meccanismi legati in modo particolarmente stretto agli
stati psicotici.

• Divide le difese in psicotiche (contro le angosce


derivanti dall’istinto di morte) e nevrotiche (contro la
libido)

• Le difese non si limitano a proteggere l’Io da sentimenti


dolorosi ma rappresentano principi organizzativi della
vita psichica
Tipologie di difese
Le Difese nelle Psicosi

Le difese primitive caratteristiche


dei disturbi di personalità e delle
psicosi sono:

1)Scissione
2)Identificazione proiettiva
3)Proiezione
4)Diniego
Le Difese nelle Psicosi: Scissione
Compartimentalizzazione delle esperienze del Sé e dell’altro tale da
rendere impossibile un’integrazione
Processo inconscio che separa attivamente gli uni dagli altri i sentimenti
contraddittori, le rappresentazioni di Sé, e le rappresentazioni degli
oggetti
La scissione previene il conflitto generato dall’incompatibilità di due
aspetti polarizzati di sé o di altri
Le Difese nelle Psicosi: Identificazione
Proiettiva
Processo inconscio trifasico con cui aspetti propri vengono disconosciuti e attribuiti a
qualcun altro.
1)Il paziente proietta nel terapeuta una rappresentazione del Sé o di un oggetto interno
2)Il terapeuta che costituisce il bersaglio della proiezione si identifica inconsciamente
con quanto proiettato e inizia ad avere comportamenti, pensieri e sentimenti che sono
in accordo con quanto è stato proiettato (Controidentificazione proiettiva)
3)Il terapeuta processa e modifica il materiale proiettato e lo restituisce al paziente che
lo reintroietta
Le Difese nelle Psicosi: Proiezione

• Consiste nel percepire e nel reagire a


impulsi interni inaccettabili e ad
elementi che da questi derivano come
se fossero al di fuori del Sé

• Il soggetto rinnega i propri sentimenti,


le proprie intenzioni, la propria
esperienza attribuendoli agli altri

• Il bersaglio della proiezione non si sente


cambiato a differenza della
identificazione proiettiva in cui il
soggetto, rimane pienamente
consapevole di ciò che ha proiettato,
ma lo interpreta erroneamente come
reazione giustificabile nei confronti
dell’altro
Le Difese nelle Psicosi: Diniego
• Disconoscimento diretto di dati
sensoriali traumatici che permette
di evitare la consapevolezza di
aspetti della realtà esterna difficili
da affrontare

• Il Diniego è una difesa dalla realtà


del mondo esterno, quando tale
realtà viene sentita come
eccessivamente disturbante
Modello del deficit VS modello del
Conflitto

Modello del conflitto


Nella psicosi si determinano conflitti e difese della stessa
specie di quelli nevrotici ma di maggiore intensità: di qui
l’impostazione che tali disturbi possano essere trattati
con la tecnica psicoanalitica classica (Klein, Bion) che
privilegia l’interpretazione su altri fattori terapeutici
Modello del deficit VS modello del
Conflitto
Modello del deficit: alla base della malattia schizofrenica c’è un deficit di base
che impedisce al soggetto, a partire dalle prime esperienze con i genitori, di
internalizzare uno stabile senso di sé determinando così una vulnerabilità di
base, che successive situazioni traumatiche possono precipitare fino a
causare la frattura della fragile continuità del senso di sé del soggetto
Sintomatologia psicotica: tentativo di fronteggiare queste esperienze attraverso
la restituzione di una neorealtà

Questo modello si riallaccia a quelle ipotesi che individuano la eziopatogenesi


della psicopatologia grave nelle carenze dell’ambiente di base nel fornire
cure parentali contenitive e confermanti l’emergente sé del bambino
(Winnicott e Kohut)
Winnicott evidenzia come una madre incapace di essere sufficientemente
buona,cioè inadeguata a rispondere ai bisogni del bambino, ostacoli il
processo di formazione di un Io integrato ponendo le basi della
strutturazione della psicosi
Psicosi: Evoluzione Storica e
Comprensione Psicodinamica
Freud (1856-1939):
 Schizofrenia : regressione in risposta a un’intensa frustrazione e
al conflitto con altre persone.
 Psicosi: conflitto tra Io e Mondo Esterno (Nevrosi: conflitto tra Io
ed Es) che comporta un disconoscimento e un conseguente
rimodellamento della realtà.

Sullivan (1892-1949):
 Precoci difficoltà relazionali : inadeguate cure materne causano
nel neonato un Sè carico di angoscia e gli impediscono di ricevere
soddisfazione per i suoi bisogni.
 Schizofrenia: Consiste nella rinascita del Sé dissociato che porta
a uno stato di panico e quindi alla disorganizzazione psicotica
 Gli Psicotici sono persone fondamentalmente sole che non
riescono a superare la loro paura e la loro sfiducia verso gli altri
(Reichmann), pur mantenendo una capacità di rapporto
interpersonale
Psicosi: Evoluzione storica e
Comprensione Psicodinamica
Psicosi: Evoluzione storica e
Comprensione Psicodinamica

Arlow (1905- 1981) e Brenner (1915 – 2008):


Il modello conflitto + difesa = formazione di compromesso delle nevrosi è
applicabile anche alla schizofrenia: le due condizioni sono quantitativamente
diverse ma qualitativamente simili.
Psicosi: Evoluzione storica e
Comprensione Psicodinamica
Klein (1882-1960) :
Psicosi: condizioni legate alla caduta nella posizione Schizo-
Paranoide della prima infanzia, nella quale si identificano
due meccanismi caratteristici: la scissione e l’identificazione
proiettiva

Winnicott (1896-1971)
Il bambino crescendo manifesta una innata tendenza verso
la realizzazione del Sé, in particolare esiste un vero Sé il cui
sviluppo può essere favorito od ostacolato dalle risposte
della madre e di altre figure dell’ambiente. L’espressione
Madre sufficientemente buona fù coniata per indicare i
requisiti ambientali di base necessari al lattante per crescere
normalmente

Grotstein (1977): concilia il modello del conflitto con quello


del deficit: difettosa barriera agli stimoli => liberazione non
modulata di impulsi primitivi distruttivi => stato di
emergenza psicologica => massicce operazioni difensive
(scissione ed identificazione proiettiva)