MAYO 2020

INVESTIGACIÓN AT-EL
Gestión Activa en Riesgos Laborales

Macroproceso: Gestión del Cliente Proceso: Gestión de Promoción y Prevención Vicepresidencia de Promoción y Prevención Gerencia de Administración del Riesgo
RETOMANDO EL
TRABAJO
“AISLAMIENTO INTELIGENTE
”
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
Gestión Activa en Riesgos Laborales

* Gestión de Investigación de AT y EL

* Formatos y Documentos Entregables

* Objetivo del Procedimiento de Investigación

¿Qué se persigue con la Investigación de

* Accidentes y Enfermedades Laborales?

* Otros Temas
 Formatos y Documentos Entregables

Formatos
• Constancia de Intervención – Asesoría Investigación de AT-EL
• Formato de Investigación de AT / Formato de Investigación de EL
• Informe de Investigación de AT o EL
• Concepto Técnico de la Investigación Radicada por la Empresa
• Recomendaciones
• Seguimiento de Recomendaciones

Documentos
• Oficio de Notificación de Recomendaciones para Accidentes Leves
• Soporte Documental del Seguimiento a Recomendaciones
Objetivo del Procedimiento de Investigación

Brindar el apoyo necesario a las empresas afiliadas y a los procesos de la ARL,

para identificar las causas de los accidentes de trabajo leves, graves y mortales
al igual que las Enfermedades Laborales que producen la muerte del trabajador,
generar las acciones correctivas y preventivas y realizar el seguimiento de las
acciones implementadas por la empresa, con el fin de disminuir la probabilidad
de ocurrencia de eventos semejantes.
 ¿Qué se persigue con la Investigación de
Accidentes y Enfermedades Laborales?
Los objetivos de una investigación de accidentes son de dos tipos:

* Directos:
• Conocer los hechos sucedidos.
• Deducir las causas que los han producido.

*Preventivos:
• Eliminar las causas para evitar casos similares.
• Aprovechar la experiencia para orientar acciones preventivas.

La investigación de los accidentes de trabajo y las enfermedades laborales permite

analizar los hechos ocurridos para deducir las causas que han generado o
favorecieron la ocurrencia del evento, para prevenir su repetición, mediante el
control de los riesgos que lo produjeron.
 ¿Qué se persigue con la Investigación de
Accidentes y Enfermedades Laborales?
Una vez descubierta la causa y con la información obtenida se debe diseñar e
implantar las medidas correctivas por parte de los empleadores como a los
trabajadores, encaminadas para aprovechar la experiencia para mejorar la
prevención en la empresa, intervenir en el mejoramiento de los procesos productivos
para eliminar o minimizar su ocurrencia y debe llevarse a cabo básicamente por dos
grandes razones:

la primera, proporcionar lugares de trabajo seguros y saludables para la prevención

de las lesiones y el deterioro de la salud de los trabajadores.

la segunda, por responsabilidad laboral, civil, penal y administrativa.

La responsabilidad de realizar las investigaciones de todos los Accidentes de Trabajo

(AT) y enfermedades Laborales (EL) está en cabeza del empleador 1.

Decreto 1072 de 2015: Artículo 2.2.4.6.32

1
 ¿Hay criterios para seleccionar cuales
accidentes o incidentes se deben investigar?
INCIDENTE DE TRABAJO:
Según la Resolución 1401 de 2017 se define como: Suceso acaecido en el
curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un
accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran
lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los
procesos.

INCIDENTE CON DAÑO A LA PROPIEDAD

Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que
tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas
involucradas sin que sufrieran lesiones, pero SI se presentarán daños a la
propiedad o pérdida en los procesos.

Ejemplo de Incidentes:
• Casi cae, por piso resbaloso.
• El vehículo se pasó el semáforo en rojo, pero no colisionó.
• El madero cayó desde el tercer piso y le pasó cerca de la
cabeza del trabajador, pero no lo golpeó.
 ¿Hay criterios para seleccionar cuales
accidentes o incidentes se deben investigar?
ACCIDENTE DE TRABAJO:
Según la Ley 1562 de 2012: “Es todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca
en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte”.

Es también, accidente de trabajo aquel que se produce durante la

ejecución de órdenes del empleador o contratante, o durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y
horas de trabajo.
“… el que se produzca durante el traslado de los trabajadores
desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando
el transporte lo suministre el empleador”.
“También se considera accidente de trabajo el ocurrido durante el
ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre
en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en
cumplimiento de dicha función.
 ¿Hay criterios para seleccionar cuales
accidentes o incidentes se deben investigar?

ACCIDENTE DE TRABAJO:
• De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de
actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actué por cuenta o en
representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores
de la empresa de servicios temporales que se encuentren en misión.

No son ACCIDENTES LABORALES:

• El que se produzca por la ejecución de actividades diferentes para las que fue
contratado el trabajador, tales como labores recreativas, deportivas o culturales,
incluidas las previstas en el artículo 21 de la Ley 50 de 1990, así se produzcan
durante la jornada laboral, a menos que actúe por cuenta o en representación del
empleador.

• El sufrido por el trabajador, fuera de la empresa, durante los permisos remunerados

o sin remuneración.
 ¿QUÉ ES UN ACCIDENTE LEVE?

Son eventos que pueden tener las siguientes consecuencias:

• Lesión que no pone en peligro aparente la vida del paciente.

• Lesión con atención ambulatoria sin hospitalización

• Puede requerir de procedimientos de baja o mediana complejidad.

• En la primera atención se puede resolver el problema de salud.

• Puede requerir procedimientos posteriores tales como curaciones,

retiro de puntos o fórmula de medicamentos.

• No generará secuelas
 ¿QUÉ ES UN ACCIDENTE GRAVE?
Aquel que trae como consecuencia:
• amputación de cualquier segmento corporal
• fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito)
• Trauma craneoencefálico
• Quemaduras de segundo y tercer grado
• Lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras
• Lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal
• Lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual
• Lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
 ¿QUÉ ES UN ACCIDENTE DE ALTO COSTO?

(Resolución 5261/94 de MINSALUD y acuerdo 008/09 de la CRES)

Aquel que consecuencia una lesión tal como:

• Cáncer
• Infección por VIH
• Grandes Quemaduras
• Insuficiencia Renal Crónica
• Patologías del sistema nervioso central
• Patologías Cardiacas
• Reemplazos Articulares
• Unidad de cuidado intensivo
• Tratamiento médico – quirúrgico pacientes con trauma mayor
• Tratamiento médico – quirúrgico enfermedades congénitas y genéticas
 ¿Los Accidentes y Enfermedades Laborales se
deben Investigar?

La normatividad vigente que reglamenta el Sistema General de Riesgos

Laborales, dispone que el empleador es responsable por la afiliación,
cotización y la prevención y control de los riesgos de sus empleados, lo
cual tiene como fin garantizar la vida de sus trabajadores en los sitios
y centros de trabajo.

La investigación determinar el origen de los eventos para identificar su

causalidad e intervenir en el mejoramiento de sus procesos
productivos para eliminar o minimizar su ocurrencia.
 Equipo Investigador

El empleador o su delegado, debe conformar un equipo investigador para que realice la investigación de todos
los incidentes y accidentes de trabajo que ocurran en la empresa.

Debe estar integrado como mínimo por el jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del
área donde ocurrió el incidente, un representante del COPASST o el vigía de SST y el encargado del
desarrollo del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el trabajo (SG-SST). Cuando la empresa no
tenga la estructura anterior, deberá conformar un equipo investigador integrado por trabajadores
capacitados para tal fin. Cuando el Accidente de Trabajo es Grave o Mortal (Accidente o Enfermedad), se
debe contar con un profesional con licencia de SST propio ó contratado.

Adicionalmente para la Investigación de las Enfermedades Laborales desde el punto de vista técnico, según la
patología, debe participar un experto en su prevención.

La empresa debe emplear obligatoriamente el formato de la ARL únicamente en caso que el Accidente de
Trabajo corresponda a Grave, Mortal o cuando la enfermedad de origen Laboral ocasione la muerte del
trabajador.
 Funciones del Equipo Investigador

• Solicitar el formato e instructivo de investigación de

accidentes laborales.
• Investigar los Accidentes Laborales dentro de los 15
días siguientes a la ocurrencia del evento.
• Revisar hechos y evidencias
• Realizar el análisis causal del accidente: Causas básicas
e inmediatas.
• Establecer medidas preventivas y correctivas que
eviten la recurrencia del accidente.
• Elaborar plan de acción para la intervención de las
circunstancias que generaron el accidente.
• Preparar el informe de investigación
 Establecer y
designar
responsabilidade Todos los empleados son
Presentar responsables de reportar
s dentro de la
informes de Accidentes/Incidentes en los
organización Desarrollar y
investigació que se vean involucrados así
para: dar
n escritos como participar en la
seguimiento
investigación y actividades
a acciones
ddee
rriivvaa
ddaassoo correctivas
Reportar rreellaacciioonnaaddaass Toda la
supervisión
ddee llaamisma participan en las
actividades
relacionadas
con la
investigación

Investigar
Etapas de la Investigación

1 Acciones
Preliminares
2 Equipo
Investigador

3 Evaluación de los
hechos
4 Secuencia de
Eventos

5 Informe de
Investigación
6 Registro de la
Información

7 Seguimiento
 EVALUACIÓN DE LOS HECHOS

INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES.
• Procedimientos generales y específicos
• Materia prima, insumo.
• Maquina, equipos y herramientas
• Registros de instrucciones/órdenes.
• Planos del lugar.
• Estructura de mando y personas comprometidas.

ACCESO A LA INVESTIGACIÓN.
• Recoger y registrar todos los hechos de interés.
• No llegar a conclusiones
• demasiado pronto.
 Análisis de Causalidad
FACTORES ACTOS
LESIONES
PERSONALES SUBESTANDAR

CONTROL CAUSAS ACCIDENTE DE

CAUSAS BÁSICAS
ADMINISTRATIVO INMEDIATAS TRABAJO

Secuencia del evento

FACTORES DEL CONDICIONES
DAÑO
TRABAJO SUBESTÁNDAR

PRE-CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO

Teoría de causalidad de los accidentes de trabajo propuesta por Bird y Germain, que maneja la multicausalidad en
el desencadenamiento de un evento, considerando como determinantes a las llamadas CAUSAS INMEDIATAS,
donde se contemplan las condiciones subestándar o inseguras y los actos subestándar o inseguros y a las llamadas
CAUSAS BÁSICAS que considera como tal a los factores personales, los factores del trabajo, y la falta de controles
administrativos.
1 Causas Básicas
Factores de Trabajo Factores Personales
Son todas aquellas Son las causas
condiciones propias del que se generan
diseño, construcción o a partir de las
mantenimiento de los características
sistemas y procesos, así de la persona,
como de la tecnología explican por
utilizada para realizar el qué la gente no
trabajo, que permite la actúa como
aparición de las debe.
condiciones inseguras.
Explican por qué existen
o se crean estas.
 Causas Inmediatas
Condiciones Peligrosas Actos Inseguros
Causas reales que se Es un comportamiento
manifiestan detrás de los del trabajador que
síntomas; razones por las podría dar paso a la
cuales ocurren los actos y ocurrencia de un
condiciones inseguras; accidente o incidente.
factores que una vez Normalmente es el
identificados permiten un incumplimiento de un
control administrativo procedimiento de
significativo. Se les conoce seguridad aceptado,
como las causas raíz o que permite que se
contribuyentes del suceso. produzca un accidente.
Estas incluyen elementos
administrativos generales.

Por lo general son fácilmente observables por el

investigador, se hacen sentir. Están presentes en el
hombre, los equipos, las máquinas, las
herramientas, los materiales o en las condiciones
Teoría de causalidad de los accidentes de trabajo
propuesta por Bird y Germain, que maneja la
multicausalidad en el desencadenamiento de un
evento, considerando como determinantes a las
llamadas CAUSAS INMEDIATAS, donde se
contemplan las condiciones subestándar o inseguras
y los actos subestándar o inseguros y a las llamadas
CAUSAS BÁSICAS que considera como tal a los
factores personales, los factores del trabajo, y la falta
de controles administrativos.
 5 POR QUE´S?
Cinco preguntas para buscar las causas de los problemas. La técnica de los 5 porqués
es un método basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto
que generan un problema en particular. El objetivo final de los 5 porqué es determinar
la causa raíz de un defecto o problema.
EJEMPLO: El trabajador iba en una moto a entregar una culata de motor, en una curva pierde el
control, resbala, cae y es arrollado por un camión que venía en sentido contrario, muriéndose
instantáneamente:
1.¿Porqué sucede el accidente?
Porque el trabajador pierde el control de la moto y cae al paso del camion.
2.¿Porqué pierde el control?
Porque el piso estaba resbaloso por arenilla, traía peso en la moto y además coge la curva muy rápido
3. ¿Porqué cogió rápido la curva?
Porque tenía afán y no tuvo precaución en conducir con cuidado
4.¿Porqué no tuvo precaución?
Porque no estaba capacitado en seguridad vial y manejo defensivo
5.¿Porqué no tenía capacitación?
Porque no se había contemplado este riesgo como prioritario, no se tenían establecidos programas de seguridad vial.
 DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
Es una herramienta que representa la relación entre un efecto (problema) y todas las posibles
causas que lo ocasionan. Es denominado Diagrama de Ishikawa o Diagrama de Espina de
Pescado por ser parecido con el esqueleto de un pescado. Se utiliza para clarificar las causas de un
problema.
 DIAGRAMA CAUSA - EFECTO

En el ejemplo, se identificaron diferentes causas del problema y se clasificaron en las categorías

correspondientes. En el caso de la categoría operario, se estableció que una causa potencial es la
falta de experiencia y una sub-causa selección inadecuada.
 ÁRBOL DE CAUSAS Y EFECTOS
El método árbol de causas
persigue evidenciar las
relaciones entre los hechos
que han contribuido en la
producción del accidente. La
pregunta clave es "¿Qué tuvo
que ocurrir para que este
hecho se produjera?". Se
persigue reconstruir las
circunstancias que había en
el momento inmediatamente
anterior al accidente y que
permitieron o posibilitaron la
materialización del mismo.
 5W –
2H

El modelo 5W2H es una herramienta utilizada

por las organizaciones para la ejecución de
planificación y consiste en la construcción de
una hoja de cálculo (hoja de cálculo 5W2H) en
el que se busca responder 7 preguntas, cuyas
palabras en inglés, se inician con W y H, a
saber: ¿qué (what), ¿por qué (why), ¿cuándo
(when) ¿dónde (where) ¿quién (who), ¿cómo
(how) y ¿cuánto (how much).
MODELO DE
CAUSALIDAD DEL
ILCI
EL MODELO DE Causalidad de Perdidas del ILCI (International Loss
Control Institute) contiene los puntos clave necesarios que
permiten comprender y recordar los hechos críticos de
importancia para el control de la accidentalidad.
En él considera el accidente o la pérdida como una secuencia
de eventos en cadena, tal como sucede con las fichas de
dominó colocadas en serie, tal como se observa en la siguiente
figura:
QUE HERRAMIENTAS USAR EN UNA
INVESTIGACION???
• Cámara fotográfica
• Cinta de
aislamiento del
área.
• Libreta de apuntes.
• Bolígrafo o lápiz.
• Linterna.
• Grabadora
(opcional)
• Metro.
• Elementos de
protección.
 INFORME DE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE
TRABAJO

Decreto 1072 de 2015:

GRAVE MORTAL
Artículo 2.2.4.1.6. Accidente de trabajo y enfermedad laboral con Artículo 2.2.4.1.7. Reporte de accidentes y
muerte del trabajador. Cuando un trabajador fallezca como enfermedades a las Direcciones Territoriales
consecuencia de un accidente de trabajo o de una enfermedad y Oficinas Especiales. Los empleadores
laboral, el empleador deberá adelantar, junto con el comité paritario 15 días 15 días reportarán los accidentes graves y mortales,
hábiles calendarios
de seguridad y salud en el trabajo o el Vigía de seguridad y salud en el así como las enfermedades diagnosticadas
trabajo, según sea el caso, dentro de los quince (15) días calendario como laborales, directamente a la Dirección
siguientes a la ocurrencia de la muerte, una investigación encaminada Territorial u Oficinas Especiales
a determinar las causas del evento y remitirlo a la Administradora correspondientes, dentro de los dos (2) días
correspondiente, en los formatos que para tal fin ésta determine, los Evaluar, complementar y emitir
hábiles siguientes al evento o recibo del
cuales deberán ser aprobados por la Dirección Técnica de Riesgos concepto sobre La diagnóstico de la enfermedad,
Investigación radicada por la
Laborales del Ministerio del Trabajo. Recibida la investigación por la Empresa.
independientemente del reporte que deben
Administradora, ésta lo evaluará y emitirá concepto sobre el evento realizar a las Administradoras de Riesgos
15 días
correspondiente, y determinará las acciones de prevención a ser hábiles
Laborales y Empresas Promotoras de Salud y
tomadas por el empleador, en un plazo no superior a quince (15) días lo establecido en el artículo 2.2.4.1.6. del
Determinando las
hábiles. Recomendaciones mediante las presente Decreto.
Dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la emisión del acciones de prevención que
concepto por la Administradora lo de Riesgos Laborales, ésta lo debe implementar el aportante (Decreto 472 de 2015, art. 14)
remitirá junto con la investigación y la copia del informe del
empleador referente al accidente de trabajo o del evento mortal, a la
Dirección Regional o Seccional de Trabajo, a la Oficina Especial de Para AT mortal, remitirá el
Trabajo del Ministerio del Trabajo, según sea el caso, a efecto que se informe junto con la
investigación del AT a la
adelante la correspondiente investigación y se impongan las sanciones Dirección Territorial del MT
a que hubiere lugar.

La Dirección de Riesgos Laborales del Ministerio del Trabajo en

cualquier tiempo podrá solicitar los informes de que trata este
10 días
artículo. hábiles
(Decreto 1530 de 1996, art. 4)

El Artículo 4 de la resolución
1401 de 2007 Señala como
obligación del aportante.
Investigar todos
incidentes y accidentes de
los
trabajo dentro de los 15
días
siguientes a su ocurrencia.
El Artículo 11 de la
resolución 2013 de 1986
establece como función del
COPASST: “Colaborar en el
análisis de las causas de los
accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales
y proponer al empleador
las medidas correctivas a
que haya lugar para evitar
sus ocurrencia.
El incumplimiento de lo
establecido resolución 1401
de 2007 será sancionado
c onformidad
de c on lo
establecido en los literales
a) y c) del artículo 91 del
Decreto-ley 1295 de
Resolución 156 de 2015. Por
la c ual se adoptan
los
formatos de informe de
accidente de trabajo
y de enfermedad laboral y
se dic tan
otras disposiciones.
Decreto 1072 de 2015. Por el
cual se dictan disposiciones
para la implementación
del Sistema
de Gestión de la Seguridad
y Salud en el Trabajo (SG-
SST).
Sectores Objetivos para la Intervención

Minería
Construcción
Manufactura
Agricultura