UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SANCHEZ

CARRIÓN

“FACULTAD DE MEDICINA HUMANA”

Escuela profesional de Medicina Humana

Patología Quirúrgica del Páncreas

Arana Félix, Rommy
Berrospi Lázaro, Lindy Fátima
Bravo Fernández, Vivian
Carranza Felles, Guianella
Espinoza Delgado Julio
Pesa 85 – 100 gr

Mide 14- 18 cm
 CÁNCER DE PÁNCREAS
TIPOS
 80% de los casos de cáncer de páncreas
EXOCRINO ENDOCRIN aparece en el páncreas exocrino.
S OS  75% de todos los cánceres del páncreas
• ADENOCARCINOMAS • GASTRINOMA exocrino ocurren en la cabeza o el cuello
DUCTALES • GLUCAGONOMA del páncreas.
• CARCINOMA DE • INSULINOMA - 15 al 20% en el cuerpo
CELULAS EN ANILLO • NEOPLASIA
- 5 al 10% en la cola del páncreas.
• CARCINOMA ENDOCRINA
ADENOESCAMOSO MULTIPLE TIPO 1
• CARCINOMA • SOMATOSTATINOMA
MUCINOSO-PAPILAR • VIPOMA
INTRADUCTAL
• CISTADENOCARCINO
MA MUCINOSO
• OTROS
FACTORES DE MANIFESTACI
RIESGO
GENES: KRAS, P53 Y P16 ONES
ICTERICIA

CDKN2 Y BRCA2 DOLOR ABDOMINAL

SINDROMES CLINICAS
PÉRDIDA DE PESO Y
HEREDITARIOS FALTA DE APETITO
TABAQUISMO NAUSEAS, VOMITOS Y
EDAD (60 – 80 AÑOS) DIARREA
OBESIDAD LIPODISTROFIA
PANCREATITIS
PANCREATITIS
CRONICA
E
S
T
A
D
I
F
I
C
A
C
I
Ó
N
RATAMIENT
ESTADIOS 0, IA Y IB

OCABEZA DEL
PANCREAS TRATAMIENTO QUIRURGICO
(DUODENOPANCREATECTOMIA)
TRATAMIENTO ADYUVANTE
CUERPO Y CABEZA
DEL PANCREAS

ESTADIOS IIA

Tumor resecables:
TRATAMIENTO QUIRURGICO
(Extracción del páncreas)
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE ESTADIOS IIB Y III
QUIMIOTERAPIA

Tumor no resecable:
QUIMIORADIACIÓN

ESTADIOS IV
TRATAMIENTO QUIRURGICO
QUIMIOTERAPIA
TRATAMIENTO ADYUVANTE
 CÉLULAS APUD
• “Amine precursor uptake decarboxylation”
• Estas células tienen la capacidad de sintetizar
polipéptidos de bajo peso molecular.
• “Sistema neuroendocrino difuso”
• APUDOMAS
 QUISTES PANCREÁTICOS
NO NEOPLÁSICOS NEOPLÁSICOS

QUISTES NEOPLASIAS Quinta y séptima década.

VERDADEROS SEROSAS Más frecuente en mujeres.

QUISTES DE NEOPLASIAS
RETENCIÓN QUÍSTICAS Quinta y séptima década.
MUCINOSAS Casi exclusivamente en mujeres.
QUISTES NO
NEOPLÁSICOS NEOPLASIAS
MUCINOSOS MUCINOSAS Quinta y séptima década.
QUÍSTICAS Igual en varones y mujeres.
QUISTES PAPILARES
LINFOEPITELIALES

NEOPLASIAS Segunda y tercera década.

SÓLIDAS Más frecuente en mujeres.
PSEUDOPAPILARES
 TRATAMIENT
O • NEOPLASIA MUCINOSA
PAPILAR INTRADUCTAL
(CONDUCTO PRINCIPAL)
RM • NEOPLASIA SÓLIDA
CPRM PSUDOPAPILAR
• NEOPLASIA QUÍSTICA
MUCINOSA
• DEGENERACIÓN
QUÍSTICA MUCINOSA DE
ADENOCARCINOMA
• TUMOR
NEUROENDOCRINO

TRATAMIENTO
QUIRÚRIGO

CABEZA DEL PÁNCREAS:

pancreatoduodenectomía
COLA O CUERPO:
pancreatectomía distal
 ¿Es una neoplasia quística Sí No evaluación adicional,
serosa? vigilancia si aparecen
N síntomas.
o
¿Tiene alguna de las siguientes características? (por RM o
CPRM): ASPIRACIÓN CON
Tamaño >1.5 cm y/o componente sólido en el interior o Sí AGUJA FINA
conducto pancreático principal dilatado (>0.5 cm). GUIADA POR
Síntomas relacionados al quiste. ECOGRAFÍA
Antecedentes familiares de cáncer de páncreas. ENDOSCÓPICA
No
CISTOADENOMA SEROSO
REPETIR RM en 1 año

¿Quiste estable? No

Sí

No evaluación adicional,
vigilancia si aparecen
síntomas.
 PSEUDOQUISTES PANCREÁTICOS
DEFINICIÓN

• Son a menudo resultado de pancreatitis aguda (complicación local), producida 4 semanas despu és del
evento agudo.
• Acumulación de líquido maduro encapsulado que se produce generalmente fuera del p áncreas y tiene
pared bien definida con necrosis nula o mínima.

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Asintomáticos, o síntomas como dolor
abdominal, pérdida de peso, saciedad OBSERVACIÓN: en pacientes con síntomas mínimos o
temprana o ictericia. nulos. Seguimiento con TC o RM cada 3 – 6 meses.
Ecografía abdominal DRENAJE ENDOSCÓPICO: en pacientes sintomáticos,
Tomografía pesudoquistes de crecimiento rápido.
computarizada con
contraste
Resonancia magnética
Ecografía endoscópica
 MÉTODOS DIAGNÓSTICO
Laboratorio Sugerente de colestasis. ↑FA ↑GGT

Ecografía abdominal Sensible para masas > 3cm. Identifica dilataci ón del col édoco.

De elección antes la sospecha de cáncer de páncreas. Útil para

TAC / RMN abdominal
estadiaje.

Útil si la TAC o RMN son negativas y exista alta sospecha. Permite

ECOENDOSCOPÍA
realizar PAAF pancreática para estudio histológico.

Poco sensible y específico. Puede tener un papel en el pronóstico y

CA 19.9
seguimiento.

CPRE / MRCP Alta sensibilidad y especificidad. CPRE permite colocaci ón de stent.

No es necesaria antes de la cirugía en masas resecables, pero s í antes

BIOPSIA
del tratamiento neoadyuvante o en masa irresecable.
IMPORTANCIA DE DIAGNÓSTICO
TEMPRANO
Es un cáncer muy agresivo y de difícil
diagnóstico.
Se debe buscar reducir el tiempo entre
sospecha y confirmación del
diagnóstico.
Mayores de 60 años con pérdida de peso
asociada a otros cambios gastrointestinales
(dolor abdominal, diarrea) deben ser
remitidos a un especialista en un plazo de
15 días como máximo.
CRIBADO
• No recomendado en personas
asintomáticas.
• Indicado solo en pacientes con riesgo
elevado:
- Síndromes hereditarios (síndrome de
Peuzt-Jeghers, síndrome de Lynch, etc.)
- Antecedente familiar.
- Pancreatitis crónica hereditaria.
 Prepa
PANCREATECTOMÍA
ración
Sesiones de quimioterapia o radioterapia, previas a la cirug ía,
luego se realizará una nueva valoración anal ítica y
complementaria del paciente para apreciar la propagaci ón del
 Intervención quirúrgica que cáncer o el alcance de la lesión en la zona afectada tras el
tratamiento neoadyuvante.
consiste en separar total o
parcialmente del páncreas. Dependiendo del fármaco, se le puede indicar que suspenda o modifique su toma o
dosis.
• Ácido satil salicílico y otros antiinflamatorios.
Estas intervenciones se • Anticoagulantes
• Antiplaquetarios

indican en diferentes casos,

tales como: Anest
 Carcinomas
 lesiones benignas
esia
 Anestesia general + bloqueadores nerviosos (cuando están indicados)

 tumorales o inflamatorias
Complicaciones
Sangrado excesivo, ciertas infecciones, daño a otros órganos cercanos, fuga
de enzimas pancreáticas en la cavidad peritoneal, etc.
Factores que aumentan los riesgo de complicaciones: obesidad,
tabaquismo, dietas pobres, edad avanzada, cardiopatías o enfermedades
pulmonares.
 Pancreatectomía

Totales Subtotales o distales

• Extirpación de todo el Se extirpan el
cuerpo y la cola
del páncreas
páncreas, con parte del Con frecuencia,
también se extirpa el
estómago e intestino delgado, bazo.

conducto biliar común, distal distal

vesícula biliar, bazo y abierta y
laparosc
ganglios linfáticos. esplenecto
mía ópica
Procedimiento de
Whipple
Extirpación de la cabeza del
páncreas, parte distal del
conducto biliar, duodeno,
parte proximal del intestino
delgado, en algunas
ocasiones la parte distal del
estómago, la vesícula cuando
esté presente y los ganglios
linfáticos correspondientes.
Indicaciones para la recuperación

La hospitalización por una pancreatectomía suele ser de

1-3 semanas.

Se les indican suplementos de enzimas digestivas

La recuperación toma entre 4 y 8 semanas.

Se recomienda restricciones en actividades en su casa
 PANCREATITIS AGUDA
ETIOLOGÍ
A
 Litiasis biliar (50%)
 Alcohol (15-20%)
 Hiperlipidemia
 Hipercalcemia
 Traumatismos: Internos, externos, CPRE
 Obstrucción de conducto pancreático:
neoplasias, páncreas dividido, lesiones
ampollares y duodenales
 Infecciones: Parotiditis, coxsackie, hepatitis
B, CMV.
 Fármacos: paracetamol, salicilatos, ranitidina.
 CLÍNIC LABORAT
A ORIO
 Dolor de inicio súbito o rápido en
epigastrio irradiado a ambos AMILASA
LIPASA
hipocondrios y espalda “en -Aumenta al inicio de
-Más sensible
la enfermedad
cinturón”, continuo y de intensidad -Aclaramiento más
-Se mantiene por 3 a 5
relevante. lento
días
 Náuseas y vómitos
EXAME
DIAGNÓSTI
N
CO
FÍSICO
-Hipersensibilidad al hemiabdomen
Presencia de al menos 2 de los siguientes
criterios:
superior y mesogastrio. a. Dolor abdominal típico
-Fiebre, taquicardia, taquipnea. b. Elevación de niveles de amilasa y lipasa
-Signo de Grey Turner (flancos) séricos: al menos 3 veces del valor normal.
c. Estudios de imagen compatibles con
-Signo de Cullen (región periumbilical)
pancreatitis aguda.
CLASIFICACIÓN DE ATLANTA
• Pancreatitis aguda leve: disfunci ón orgánica
mínima del páncreas con buena respuesta al
tratamiento y recuperación sin complicaciones.
FALLO ORGÁNICO
– Insuficiencia respiratoria.PaO2 < 60 mmHg.
– Insuficiencia renal. Creatinina plasmática >
2 mg/dl.
– Shock. presión arterial sistólica < 90 mmHg.
– Hemorragia digestiva alta con emisión de
> 500 ml de sangre en 24 h.

• Pancreatitis aguda grave: episodio de

pancreatitis aguda que cursa con alguna de
las siguientes complicaciones
COMPLICACIONES LOCALES
– Necrosis: tejido pancreático no viable que se
asocia con frecuencia a necrosis grasa
peripancreática
-Seudoquiste: colecciones de jugo pancreático
rodeadas por una pared de tejido de
granulación.
-Absceso pancreático: colección de pus bien
definida intraabdominal
ÍNDICES PRONÓSTICOS
 ESCALA DE BALTHAZAR (TC)

-Patrón de oro para detección de complicaciones locales.

-Realizar después de las 72 horas.
-Debe realizarse con contraste.
TRATAMIENT P.A.N.C.R.E.A.S
(Perfusión, analgésicos, nutrición,clínica, rx,
CPRE,antibiótico, cirugía)
O REANIMACIÓN CON SOPORTE NUTRICIONAL
LÍQUIDOS -Nutrición VO (primeras 24
horas sin dolor abdominal)
-Solución Ringer lactato - Dieta blanda baja en
-Restaurar volumen lípidos
sanguíneo, presión sanguínea - Nutrición enteral
y gasto urinario. (SNG,SNY) primeras 48
-Objetivo= Diuresis (40-50 ml/h) horas
- Nutrición parenteral
MANEJO DE DOLOR
Primer escalón: metamizol 2 g
cada 6-8 h.
Segundo escalón: bomba de
analgesia de 6-8 g de
metamizol + 30 mg de morfina+
Antiemético (metocopramida)
Tercer escalón: Analgesia
epidural
 MANEJO DE COMPLICACIONES
SOSPECHA DE COMPLICACIÓN LOCAL INFECTADA
“Tratamiento escalonado” con drenaje inicial guiado
por TC concurrente (drenaje percutáneo o
endoscópico)
• Retrasar cirugía 3 o 4 semanas con atención
intensiva de apoyo, si es posible.

• Si no hay respuesta o existe deterioro secundario,

repetir la TC y seleccionar la técnica de mínima
invasión, apropiada con base en la experiencia y
equipo disponibles
 Desbridamiento retroperitoneal con asistencia de
video o desbridamiento nefroscópico percutáneo.
 Desbridamiento transluminal endoscópico.
 Drenaje e irrigación continuos por sonda de grueso
calibre
 DEFINICIÓN A.NECROSIS CLASIFICACIÓN
20-50 % Infectadas PANCRÉATICA  Necrosis pancréatica
(primeras 2 semanas)
organizada (encapsulada)
 Necrosis glandular central
 Necrosis extrapancreática

Una o varias áreas, focales o

difusas, de parénquima
pancreático no viable que se
asocia a necrosis de la grasa
peripancreático.

SIGNOS DE TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
INFECCIÓN
Gram (-) Necrosis estéril => Tx de soporte
-Carbapenem (imipenem o y antibióticos
TC: Necrosis del paré(1-2
SIRS persistente semanas)
nquima meropenem 1 g cada 8 horas IV) Necrosis infectada
pancre ático (ausencia
Empeoramiento dedepaciente
realce con • Drenaje percutáneo o
de la glándula
fiebre, leucocitosis, taquicardia,
tras agregar
-Ciprofloxacino asociado o no a
endoscópico.
taquipnea o fiebre.
contraste) metronidazol
• Necrosectomía
GasCultivo
en páncreas
positivo y tinción Gram
(sugiere Gram (+) Vancomicina IV retroperitoneal videoasistida
infección) + drenajes
 DRENAJE PERCUTÁNEO

Catéteres de tamaño 12-30 French

Abordaje retroperitoneal en guiados por TAC o ultrasonido con
flanco izquierdo lavados de solución salina cada 8
horas.
MANEJO ENDOSCÓPICO
NECROSECTOMÍA ABIERTA
 B. ABSCESO PANCREÁTICO
DEFINICIÓ DIAGNÓS TRATAMI
N TICO ENTO
-Colección de pus circunscrita
habitualmente a la proximidad TC: Masa oval o irregular, de  Drenaje percutáneo
del páncreas. márgenes suaves e irregulares,
 Drenaje quirúrgico (ante
-No contiene necrosis o con septos o lobulaciones
contiene en poca cantidad. complejas, puede contener falla de manejo
-Aparece a las 4 semanas del burbujas de aire. percutáneo)
inicio de pancreatitis.
 C. PSEUDOQUISTE
MANEJ
-Colecciones anormales de
líquido.
-Alteración de un conducto
O
Paciente asintomático =>
Conservador, vigilancia y
por inflamación u
seguimiento por TC
obstrucción. Paciente sintomático =>
-Carecen de revestimiento Intervención quirúrgica
epitelial. (drenaje percutáneo o
endoscópico)
DRENAJE
PERCUTÁN
EO
Método preferido para endoquistes en:
 Pacientes críticos no candidatos a cirugía.
 Drenaje de colección de fluidos
peripancreáticos inmaduros de rápida
expansión.
 Drenaje de pseudoquistes infectados
 DRENAJE
ENDOSCÓPICO
Técnica transmural (+ frecuente)
Cistogastrostomía
1. Localización del
pseudoquiste en la cabeza o
el cuerpo.
2. Distancia entre el
pseudoquiste y el lumen
Cistoduodenostomía gástrico o duodenal menor a
1 cm.
3. 3. Vista clara del
pseudoquiste por
endoscopía desde la luz
gástrica o duodenal.
Evaluar el estado del conducto pancreático
mediante CPRE para detectar rotura o
estenosis de Wirsung.
Técnica transpapilar
-Indicado en
pseudoquistes de
pequeño tamaño en
comunicación con el
Wirsung.
-Uso de stent
transpapilar.
-Complicaciones:
Sangrado,pancreatitis,
infección, estenosis.
TRANSPAPILAR TRANSMURAL
 TÉCNICA
TRANSMURAL

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