Il Pediatra di Famiglia e il

sintomo cefalea
Dr. Giorgio Conforti
APEL - FIMP
 Incidenza % (Lipton 2001)
70

60

50

40 3 anni
7 anni
30
15 anni
20

10

0
% cefalea
Impatto dell’emicrania : fra 3 e 11
anni (Mortimer 1992)

89% non richiede consulto

89
 Perché non richiedono consulto
 Non aver compreso la diagnosi
 Sono convinti di non poter richiedere aiuto
 Tentativo dei genitori a impedire che il
bambino si consideri malato
Impatto della cefalea fra 11 e 13 anni
(Methsahonkala 1996)

52% consulto
 Perché richiedono consulto
 Associazione di nausea
 Provenienza da aree urbane
 Perdita di più giorni di scuola
 Ricerca di antidolorifici
 Rassicurazione di non essere affetti da tumore
Powers (Pediatrics 2003)
 Compito del pediatra (Pavone,
QdP 2003)
 Distinguere fra forme
benigne e forme gravi
 Consigliare test
diagnostici appropriati
 Valutare la possibilità di
un trattamento per
l’episodio acuto
 Attuare o meno la
profilassi
 Sintomi allarme (Rossi QdP
2003)
 Cefalea notturna o già  Non risposta agli
presente al risveglio analgesici
 Aumento recente della  Alterazioni del
frequenza comportamento
 Vomito mattutino con  Diminuzione del
aumento recente della rendimento scolastico
frequenza  Macrocefalia, deficit
 Cefalea scatenata da staturale
cambiamenti di postura  Età inferiore ai 3 anni
 Stafstorm (Pediatrics 2002)
 Nei bambini piccoli si evidenzia il 57,5% dei
bambini affetti da cefalea con solo valutazione
clinica
 Se successivamente si esaminano i loro disegni
si evidenzia una specificità del 93% e una
sensibilità del 83% rispetto alla valutazione
clinica
 Informare i genitori (Venturelli
Quaderni ACP 1998)
Consultare il pediatra :
A. Se gli attacchi dolorosi sono frequenti e tali
da interrompere l’attività quotidiana
B. Se il mal di testa interrompe il sonno o è più
frequente al mattino ed accompagnato da
vomito
C. Se aumenta con la tosse o i movimenti del
capo
D. Se si accompagna a disturbi visivi
 Anamnesi della cefalea -1
(da Rothner, modif.)
 Parlami del tuo mal di testa
 Come e quando è iniziato ?
 E’ sempre lo stesso tipo di dolore?
 Da quanto tempo hai il mal di testa ?
 Con quale frequenza si manifesta ? Tutti i
giorni o meno spesso ?
 Ti è iniziato dopo un trauma al capo ?
 Pattern temporale -1
 L’emicrania può comparire poche volte al
mese o più spesso
 La cefalea MT diverse volte alla settimana per
più tempo e sempre con le stesse
caratteristiche
 La cefalea da lesione intracranica è
progressivamente crescente
 Più tipi di cefalea contemporanei ?
 Pattern temporale –2
 L’emicrania dura diverse ore (anche giorni)
 La cefalea MT anche
 La cefalea da lesioni intracraniche può durare
periodi brevi o diverse ore
 Se inizia piano, raggiunge un picco e poi
decresce può essere emicrania
 E’ grave sin dall’inizio ? Può essere causa
strutturale
 Pattern temporale -3
 Il dolore della cefalea MT è costante , inizia,
evolve e termina lentamente
 Anamnesi della cefalea - 2
 Mostrami dove è il dolore
 Viene sempre nello stesso punto ?
 Il dolore viene tutto insieme o poco alla volta ?
 Cosa non puoi fare quando hai il mal di testa ?
 Sta peggiorando ?
 Ti accorgi quando sta per iniziare? Cosa senti ? Un
suono, qualche odore o cosa ?
 Ti accorgi che ti viene dopo qualche cosa che fai ?
 La sede -1
 Nella cefalea MT passano velocemente la
mano sulla fronte
 Nell’emicrania, in genere, indicano un lato o la
fronte o entrambe le tempie; spesso cambia la
sede
 Monolaterale, che non cambia mai deve far
sospettare il dolore strutturale
 La sede -2
 L’occhio (o gli occhi) in caso di astenopia
 L’orecchio, la tempia o la mandibola in caso di
alterazione della art.temporo-mandibolare
 Dolore occipitale anche in caso di tumore o
per malformazione tipo arnold-chiari
 Intensita’ del dolore
 Nella cefalea MT il dolore è lieve-moderato
 Il dolore grave è nell’emicrania o in quello
vascolare acuto
Caratteristiche del dolore (domande
chiuse)
 Emicrania : martellante, pulsante
 Schiacciante, a fascia, generalizzato, senso di
pesantezza: cefalea MT
 Pulsante, generalizzato : tumore
 Dolore urente : cefalea a grappolo
 Anamnesi della cefalea -3
 Che cosa fa migliorare o peggiorare il tuo mal
di testa ?
 Cosa fai quando ti viene ?
 Peggiora sotto sforzo, con la tosse, con il
ridere o quando vai in bagno ?
 Senti nausea, male allo stomaco o vomiti ?
 Ti viene al mattino, a scuola o quando ?
 La notte, ti svegli per il mal di testa ?
 Anamnesi della cefalea -4
 Quanto ti dura ?
 Come ti senti quando ti è passata ?
 Ti viene da vomitare in macchina ?
 Qualcun’altro in famiglia soffre di mal di
testa ?
 Come vanno le cose a scuola e a casa ?
“Qual’ è la cosa peggiore del tuo mal
di testa ?” (Walsch 2001) -1
 “Ho paura che qualcosa vada storto, forse mi
debbono fare un’operazione al cervello, che
qualcosa vada storto e io muoia” (9 anni)
 “La cosa peggiore è che mi fa perdere la
scuola e non posso fare le mie cose
tranquillamente, non riesco a concentrarmi e
non posso pensare come vorrei” (11 anni)
“Qual’ è la cosa peggiore del tuo mal
di testa ?” (Walsch 2001) -2
 “la cosa peggiore è che mi fa perdere la scuola
e il basket; così sono rimasta indietro. I miei
amici lo sanno, l’unica cosa buona è che si può
dormire…” (13 anni)
 “Soltanto vederla soffrire per questo dolore è
così insopportabile e non poter fare nulla per
farla stare meglio…” (madre di ragazza con
cefalea da 7 mesi)
 Quale storia clinica ?
 Talvolta la cefalea
si innesta su una
storia di DAR ,
vomito senza
motivo, dolenzie
agli arti, cinetosi e
sensazioni di
vertigine
Correlazione fra evento di vita e tipo
di crisi
 La cefalea tensiva è 60
correlata a eventi
50
dell’esperienza
facilmente oggettivabili 40

come importanti e 30
negativi (separazioni,
20
lutto, conflitti
famigliari…) 10

0
cefalea emicrania
CEFALEA: Diagnosi Differenziale
(E.Charney)

FEBBRE

SI NO
Cefalea con febbre

Es.neurologico
anormale

Si:
No:
Meningite
Dolore apontaneo o
Encefalite
provocato sopra i seni p.
Ascesso c.

No: esame
Si: sinusite
odontoiatrico

Carie
Ascesso dentario

Normale:
Sindrome virale
Faringite streptococcica
Cefalea senza febbre

ipertensione

Si: malattie
No:esame neurologico
Cardiache o renali
Cefalea senza febbre né ipertensione

Es. neurologico

Patologico:
Tumore, Normale:
Emorragia intracranica

Sintomi gastroenterici
Trauma cranico recente
Disturbi visivi

Cefalea
Post trauma
Cefalea senza febbre né ipertensione
con EN normale né post-trauma

Sintomi gastroenterici
Disturbi visivi

si no

Stress
emicrania
Aumento delle assenze a scuola

Si: tensione psicogena

No: problemi dentali

Visivi
Rivalutazione
 Esame obiettivo
 Esame neurologico
 Fundus oculi
 Esame generale con valutazione
dell’accrescimento
 Misurazione della pressione arteriosa
 Esame neurologico
 Livello di coscienza  Letargia
 Funzione nervi cranici  Disorientamento
 Forza muscolare  Disturbi della memoria
 ROT  Disfunzione dei mm.
 Sensibilità Extraoculari
 Funzione cerebellare  Astenia
 Spasticità
 Iperriflessia, clono
 Atassia
 Babinsky positivo
 Ma il fundus ?
 Linea diretta del centro
di II° livello a favore del
pdf per accedere con
urgenza ad una
valutazione del fundus
da parte del neurologo o
dell’oculista a fronte di
un sospetto di patologia
cerebrale
Cefalea e sinusite (Longo, MeB 2001)
 Raro nel b. piccolo
 10% in adolescente
 Sede del seno
interessato
 Si accentua abbassando
il capo
 Raro unico segno guida
 Percuotere i molari
superiori
 Serve la radiologia alla diagnosi di
cefalea ? (Longo, MeB 2001)
 Inutile a fronte di clinica significativa specie
sotto i 6 anni (Pediatrics 2001)
 Utile in casi selezionati : infezioni ricorrenti,
complicate o gravi (polipi, mucocele) (meglio
la TC ?)
 In caso di catarro bronchiale persistente
(Kartagener, fibrosi cistica, immunodeficit)
 Domande al radiologo

 La generica “velatura” è diagnostica ?

 Perché non ci misurate
l’ispessimento della mucosa ?
 Da quale età è significativa per la
diagnosi ?
 Flow-chart

 Paziente con cefalea

 Anamnesi
 Screening oculare
 Esame obiettivo
 Cefalea e disturbi visivi
 astigmatismo
 Ipermetropia
 Eso o exoforia
 Anisometropia
 Correzione ottica inadeguata
 Stasi endocranica
“mio figlio di 7 anni ha mal di testa”
 Al mattino si sveglia col  No
mal di testa ?
 Da quanto tempo presenta  Già alla fine dell’asilo
questi sintomi?
 In famiglia qualcuno soffre  No
di mal di testa ?  Mio marito porta gli occhiali
 Qualcuno con difetti visivi ? ma era strabico fin da piccolo
Calendario dello screening oculistico
 Alla nascita
 A 1 anno
 A 3 anni
 A 6 anni
 Dopo ?
 …e la visita ortottica ?
 E se è stata fatta da poco ? (3-4 mesi ?)
 Quale ruolo per il pdf ?
 “…ma allora non ha niente?!..”
 ..il dolore in questa forma, è da
valutare come un vero e proprio
equivalente depressivo attraverso il
quale il bambino esprime il suo rifiuto
di una situazione insostenibile o il
controllo di situazioni familiari
conflittuali…(Zammarano MeB 1993)
 “ma allora facciamo esami per
placare l’ansia loro e… nostra ?”
 Un periodo di tempo
maggiore speso nel
discutere la diagnosi e la
sua natura benigna è più
utile di un’infruttuosa
ricerca di patologie
strutturali ( McIntire )
Il dolore nel bambino : occuparsene
o no ?
 I PREGIUDIZI
I bambini dimenticano rapidamente

I bambini recuperano rapidamente e tollerano meglio il

dolore
I bambini con ritardo mentale non capiscono ciò che
succede attorno a loro
"…è solo spaventato e cerca attenzioni…".
Marchetti www.medicoebambino.it
 BMJ. 2001 May 12; 322 (7295): 1145

Relation between
headache in childhood
and physical and psychiatric symptoms
in adulthood: national birth cohort study
ul Fearon, clinical lecturer, Matthew Hotopf, clinical senior lectu
 Ebm e gestione della cefalea -1
Condizione Intervento Livello della Raccomand
Evidenza azione
Emicrania e Ibuprofren I A
Cefalea MT 10mg/kg/do
“ Paracetamol III B
o
15mg/kg/do
“ Naprossene III B
3-5mg/kg/d.
“ ergotamina II D
 Metodi farmacologici abortivi
 Associati al riposo !
 Dosaggio inadeguato per i prodotti da banco
 Se terapia tardiva si passa a III B
 Automedicazione degli adolescenti
 No aspirina (s. di Reye ma no dati recenti)
 Caffeina ?
 EBM e gestione della cefalea -2
Condizione Intervento Livello della Raccomand
Evidenza
Emicrania e Flunarizina I A
cefalea MT
“ Ciproeptadin III C

“ Metoclopra III C
mide
 Terapia preventiva
 Qualità del sonno
 Esercizio fisico regolare
 Biofeedback (Winner
2001)
 Alimenti scatenanti
 Ebm e gestione della cefalea -3
Condizione Intervento Livello della Raccomand
Evidenza azione
Emicrania e Rassicurazio III B
Cefalea MT ne
“ Uso del III B
diario
“ Dieta di III D
Restrizione
“ Sonno III B
regolare
 Metodi non farmacologici
 L’uso del diario ha valore a lungo termine
 Sotto i 6 anni se ne devono far carico i genitori
 Le comuni fonti di stress sono i conflitti in
famiglia o con i coetanei, gli stress fisici, i
problemi di apprendimento, i disturbi del
sonno (anche in senso eccitatorio)
 Scarsa utilità l’uso di diete di esclusione
Tavolo per “gestire” il problema
cefalea
 Pediatra di famiglia
 Neurologo
 Psicologo - counsellor
 Radiologo
 Oculista
 Odontoiatra
 ….
 Cosa “cerca” il pdf
 Una consulenza rapida e
collaborativa
 Un ritorno di
informazioni
 Un’appoggio per
l’aggiornamento (es.
neurologico, valutazione
di problemi visivi…)
 Un riferimento per la
formazione
(counselling)
 Cosa “offre” il pdf
 Un’ampia casistica
 La conoscenza del
nucleo familiare
 La fiducia del minore e
della famiglia
 La disponibilità ad un
confronto paritario con
le altre figure
professionali