Exemplo

Academia AEGEA
Dica: Não foi um terremoto, não... Só a manutenção se envolveu..
Eu sempre fiz assim!

Este é um exemplo do que acontece quando não

prestamos atenção aos detalhes e não seguimos
instruções e check lists de OSs!

Uma aeronave KC-135 estava sendo pressurizada ao

nível de solo durante uma tarefa de manutenção. As
válvulas de pressão que são usadas para regular a
pressão da aeronave foram tampadas há 5 anos para
uma revisão específica, mas nunca foram abertas
novamente. A investigação deste acidente revelou que
um técnico , que “sempre fez assim”, estava usando um
manômetro caseiro e não seguia nenhum
procedimento.
Eu sempre fiz assim!

O manômetro do técnico não tinha nenhuma “trava” máxima para a agulha e,

então, não foi surpresa ele não ter percebido quando a agulha deu a volta no
manômetro pela primeira vez. Como o técnico continuou a pressurizar a
aeronave, e a agulha já estava na segunda volta no manômetro, a aeronave fez
“boom”!
Este foi um bom exemplo de “lições aprendidas”. É preciso garantir que pessoas
sejam treinadas, que as ferramentas adequadas sejam disponibilizadas e que os
procedimentos sejam atualizados e contenham os detalhes suficientes.

Além disso, serve como um lembrete. Não é só porque você sempre fez assim,
que está fazendo do jeito “certo”!
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