CETOACIDOSIS DIABÉTICA

MD INES HERRERA
 CASO CLINICO

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Datos de ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• PERSONALES:
• PERSONALES:
Filiación: Hace 3 meses presentó cuadro de polidipsia , poliuria ,
Hace 3 meses presentó cuadro de polidipsia , poliuria ,
Sexo: Femenino polifagia y pérdida de peso medicada con glimepirida
polifagia y pérdida de peso medicada con glimepirida
durante 1 mes
Edad: 17 años 8 durante 1 mes
• • FAMILIARES:
FAMILIARES:
meses
Padre diabético y abuelo paterno fallece de diabetes
HC: 4732623 Padre diabético y abuelo paterno fallece de diabetes
 CASO CLINICO

MOTIVO
MOTIVO DE
DE CONSULTA
CONSULTA
Taquipnea, Somnolencia, Astenia, Polidipsia, Poliuria, Polifagia
Taquipnea, Somnolencia, Astenia, Polidipsia, Poliuria, Polifagia

ENFERMEDAD ACTUAL:
ENFERMEDAD ACTUAL:
72 horas antes del ingreso presenta aumento del trabajo respiratorio con
72 horas antes del ingreso presenta aumento del trabajo respiratorio con
taquipnea acompañado de astenia y tendencia al sueño, acuden a facultativo
taquipnea acompañado de astenia y tendencia al sueño, acuden a facultativo
quien realiza glicemia capilar en 400mg/dl y administra insulina subcutánea, sin
quien realiza glicemia capilar en 400mg/dl y administra insulina subcutánea, sin
mejoría.
mejoría.
Madre indica que desde hace 18 días presenta polidipsia, poliuria, polifagia,
Madre indica que desde hace 18 días presenta polidipsia, poliuria, polifagia,
sintomatología con la que se ha mantenido hasta la actualidad.  
sintomatología con la que se ha mantenido hasta la actualidad.  
 CASO CLINICO
SIGNOS
SIGNOSVITALES:
VITALES:
• FC: 130 Latidos/min.
• FC: 130 Latidos/min.
• FR: 26 Res/min
• FR: 26 Res/min
• Sat. O2: 98% FIO2: 21
• Sat. O2: 98% FIO2: 21
• TA:134/89 PAM: 104
• TA:134/89 PAM: 104
• T: 36.1 º C
• T: 36.1 º C
EXAMEN FISICO:
EXAMEN FISICO:
• Aspecto General: Regular, Pálida,
• Aspecto General: Regular, Pálida,
Deshidratada Grado 3, Respiración acidótica
Deshidratada Grado 3, Respiración acidótica
tipo Kussmaul
tipo Kussmaul
• Glasgow: 14/15 con tendencia a la
• Glasgow: 14/15 con tendencia a la
somnolencia
somnolencia
• Mucosa orales secas
• Mucosa orales secas
 CASO CLINICO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
• Glicemia capilar: 444mg/dl y
CETOACIDOSIS DIABETICA • • Gasometría
Glicemia capilar:
venosa:444mg/dl y 12.3 PO2: 130.1
Ph: 7 PCO2:
CETOACIDOSIS DIABETICA • Gasometría venosa: Ph: 7 PCO2: 12.3 PO2: 130.1
HCO3: 3.1
HCO3: 3.1

CETOACIDOSIS DIABETICA
CETOACIDOSIS DIABETICA
SEVERA
SEVERA
 CASO CLINICO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE INGRESO
Examen de orina:
Biometría hemática: GB: 20110 N: 59.9% L: 34.2% Hb: 14.5 Hto: • Densidad: 1022
42.2% Plaq. 484000 • Ph: 5
PCR: 0.05 • Estearasa de leucocitos: negativo Proteínas:
negativo
Acido Lactico 1.5 • Glucosa en orina: 1000
• Cuerpos cetónicos 150
Sodio: 131 (corregido 137) Potasio: 3.92 Cloro: 99, Calcio: 8, fosforo:
3.2 • Eritrocitos: 25

Anión GAP aumentado: 28.9 Calcio: 7.3

Calcio: 7.3
Amilasa: 27
Urea: 20 Creatinina 0.5 Amilasa: 27 206 HDL: 32 Triglicéridos:
Colesterol total
Colesterol
562 VDL: 112total 206 HDL: 32 Triglicéridos:
TGP: 12 TGO: 10 562 VDL:LDL:
112 115
Colesterol
Colesterol
HB: LDL:15.27
glicosilada: 115
Glucosa central: 406.
HB: glicosilada:
Péptido C: 0.3 15.27
Osmolaridad Plasmática: 291.6 Péptido C: 0.3
 CASO CLINICO
ABORDAJE INICIAL

Oxígeno por mascarilla de no reinhalación

Oxígeno por mascarilla de no reinhalación

Solución salina 0.9% 10cc/kg por 2 ocasiones en la primera y segunda hora

Solución salina 0.9% 10cc/kg por 2 ocasiones en la primera y segunda hora
respectivamente
respectivamente

Infusión de insulina titulada a 0.1 UI/kg

Infusión de insulina titulada a 0.1 UI/kg

Solución salina 0.9% mas potasio 40mEq a doble flujo basal

Solución salina 0.9% mas potasio 40mEq a doble flujo basal

SIN
SINRESPUESTA
RESPUESTA
 CASO CLINICO
EVOLUCIÓN: primeras 4 horas en emergencia

Condición clínica: hipertensa, taquicárdica, taquipnéica, Deterioro neurológico

Condición clínica: hipertensa, taquicárdica, taquipnéica, Deterioro neurológico
(Glasgow 10/15)
(Glasgow 10/15)
Controles glicémicos se mantienen sobre 400mg/dl Control gasométrico: pH 6.9, HCO3 2.9, PCO2 14.7,
Controles glicémicos se mantienen sobre 400mg/dl Control gasométrico: pH 6.9, HCO3 2.9, PCO2 14.7,

• BICARBONATO AL 6TO MOLAR 1 HORA

•• SECUENCIA
BICARBONATO AL 6TO MOLAR
DE INTUBACION 1 HORA
RAPIDA
• •SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA
PASE A TERAPIA INTENSIVA
• PASE A TERAPIA INTENSIVA
 CASO CLINICO

EVOLUCIÓN:

A las 5 horas inicia

Requirió aminas Ventilación mecánica
manejo con dextrosa
durante 24 horas aprox durante 48 horas aprox
5%

Revierte acidosis Al 3er día inicia

metabólica después de tolerancia oral y Al 4to día con insulina
31 horas de manejo transición a esquema subcutánea sola
• pH 7.32 y HCO3 18
de insulina subcutáneo
CETOACIDOSIS DIABETICA
 FACTORES DE RIESGO

CAD en el momento del En niños con diabetes

diagnóstico: DMT1: establecida: Riesgo de
Riesgo: 15% al ​70% CAD 1% al 10%/paciente/
año
• > en niños <2 años de edad, • Omisión de insulina
• > en niños <2 años de edad, • •Mal
Omisión
controlde insulina o episodios
metabólico
incluidos los lactantes con •previos
Mal control
de CADmetabólico o episodios
incluidos
diabetes los lactantes
neonatal (66%)con previos de CAD
diabetes neonatal (66%) • Gastroenteritis con vómitos
• Grupos •persistentes
Gastroenteritis con vómitos
• Gruposétnicos minoritarios
• Difícil acceso a la minoritarios
étnicos persistentes
• Trastornos psiquiátricos
• Difícil acceso a laatención
atención • Trastornos psiquiátricos
• Niñas peripúberes y adolescentes
médica •
médica • Consumo excesivo dey alcohol
Niñas peripúberes adolescentes
• •Fallas
Consumo excesivo
en la bomba dede alcoholde
infusión
•insulina.
Fallas en la bomba de infusión de
insulina.

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FISIOPATOLOGIA
MUSCULO Y TEJIDO
ADIPOSO

LACTATO, GLICEROL Y • DIURESIS

PROPIONATO
PROPIONATO
OSMOTICA
• PERDIDA DE
AGUA Y
ELECTROLITOS

Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 155–177

Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 155–177
 FISIOPATOLOGÌA

UMBRAL PÉRDIDA DE ELECT,

HIPERGLICEMIA CETONEMIA
RENAL>180MG/DL DESHIDRATACIÒN

Sodio
• Hiponatremia dilucional (X cada 100mg
de aumento de glicemia, baja Na
1,6mEq/l)
Potasio Disminuido
• Aumenta presión osmótica del extrac  • Hiporexia
salida de agua (deshidratación) • Mayor perdida a nivel renal o
• Dilución de componentes del extra celular • Vómitos

Potasio normal o elevado

• Acidosis metabólica
• Déficit de insulina (mete K a la cél)
• Disminución de filtración glomerular.

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 CETOACIDOSIS DIABETICA
Criterios bioquímicos:

Glucosa 200 mg/dl (11mmol/L)

Glucosa 200 mg/dl (11mmol/L)
LA MEDICIÓN SOLA DE HCO3
SÉRICO PUEDE SUSTITUIR A VPH
pH < 7.30 o HCO3 < 15 (venosa) PARA DIAGNOSTICAR Y
pH < 7.30 o HCO3 < 15 (venosa) CLASIFICAR LA GRAVEDAD DE
CAD

Cetonemia (>3mmol/L) y cetonuria (>2+)

Cetonemia (>3mmol/L) y cetonuria (>2+)

BOHB (b-hidroxibutirato en sangre) >3 indicativo de


DKABOHB (b-hidroxibutirato en sangre) >3 indicativo de
DKA

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 CETOACIDOSIS DIABETICA
CRITERIOS CLINICOS
CRITERIOS CLINICOS

Deshidratación Taquicardia Taquipnea Respiración Kussmaul

Olor a cetonas Náuseas y vómitos Dolor abdominal Alteración del estado

(aliento) de conciencia

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 SEVERIDAD

LEVE
LEVE MODERADA
MODERADA SEVERA
SEVERA
Ph
Ph<<7.30
7.30 pH
pH<<7.20
7.20 pH
pH<<7.10
7.10
HCO3
HCO3<<15
15 HCO3
HCO3<<10
10 HCO3
HCO3<<55
mmol/L
mmol/L mmol/L
mmol/L mmol/L
mmol/L

Julie A Edge, Oxford: Approved by BSPED Clinical Committee 26/8/2015

 ESTUDIOS DE LABORATORIO:

Gasometría venosa.

Determinación de electrolitos séricos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio, urea, creatinina, hematocrito.

Determinación de cetonas en orina.

BOHB (blood B-hidroxybutyrate) >3 indicativo de DKA

Perfil lipídico

Insulina, Hb glicosilada, Péptido C

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 MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

 Corregir la deshidratación.
 Corregir la acidosis y revertir la cetosis.
 Restablecer la glucosa a los valores cercanos a la normalidad.
 Monitorizar las complicaciones: cetoacidosis y de su tratamiento.
 Identificar y tratar los eventos precipitantes.

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MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA

Deshidratación moderada: 5% al 7%
Deshidratación grave del 7% al 10%

Julie A Edge, Oxford: Approved by BSPED Clinical Committee 26/8/2015

MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA

• Debe evitarse la intubación si es posible (aumento de

pCO2=aumento de edema cerebral)
• Evitar colocar una vena central alto riesgo de
trombosis

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 MANEJO INICIAL: HIDRATACIÓN

CANALIZAR DOS VÍAS

Líquidos de Líquidos de
reanimación: PACIENTES NO EN ESTADO DE SHOCK mantenimiento:

Cálculo del
Solución isotónica 10 1.5 a 2 veces los
Primeras 4-6 horas porcentaje de
Restaurar circulación ml/kg en una hora, se requerimientos
cristaloides deshidratación + el
periférica: puede repetir una según la fórmula de
isotónicos. flujo de
segunda dosis. Holliday-Segar.
requerimiento.

RESTAR LOS VOLÚMENES INFUNDIDOS PREVIAMENTE
RESTAR LOS VOLÚMENES INFUNDIDOS PREVIAMENTE
REEMPLAZO DE LÍQUIDOS EMPIEZA ANTES DE INFUSION
DEREEMPLAZO
INSULINA. DE LÍQUIDOS EMPIEZA ANTES DE INFUSION
DE INSULINA.
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 INSULINA: INFUSIÓN ENDOVENOSA

INICIAR LA INFUSIÓN DE INSULINA AL MENOS 1 HORA DESPUÉS DE COMENZAR LA TERAPIA DE

REEMPLAZO DE LÍQUIDOS

DOSIS: 0,05 A 0,1 UNIDADES / KG / H VÍA INTRAVENOSA

DILUCIÓN IDEAL 1:1(50 ML DE SS 0.09% + 50 U INSULINA RÁPIDA)

NO SE DEBE UTILIZAR UN BOLO INTRAVENOSO INICIAL

MANTENER INFUSIÓN DE INSULINA HASTA LA RESOLUCIÓN DE LA CAD (PH> 7,30, BICARBONATO

SÉRICO > 15 MMOL / L, BOHB <1 MMOL / L, O CIERRE DEL ANIÓN GAP)

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 INSULINA: INFUSIÓN ENDOVENOSA
> SENSIBILIDAD A LA INSULINA REDUCIR LA DOSIS DE INSULINA (SI ESTÁ RECIBIENDO 0.05 UNIDADES / KG / H, SE PUEDE REDUCIR
A 0,03 UNIDADES / KG / H)

EN CAD MENOS GRAVE (PH> 7,1-7,2)0,05 U / KG / H

EN < 5 AÑOS CON CAD LEVE 0,03 U / KG / H

LA INSULINA INCREMENTA LA EXCRECIÓN URINARIO DE POTASIO.

LA CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA PLASMÁTICA NORMALMENTE DISMINUYE A UNA TASA DE 2 A 5 MMOL / L / H

CUANDO LA GLUCOSA PLASMÁTICA CAE DE 250-300 MG / DL INICIAR GLUCOSA AL 5%

PUEDE SER NECESARIO UTILIZAR DEXTROSA AL 10% O INCLUSO AL 12,5% PARA PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA

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MONITORIZACIÓN
Diagrama de flujo de hora por hora, debe incluir:

Constantes vitales

Glasgow o cambio en el estado neurológico

Disminución de la saturación de oxígeno

Cantidad de insulina administrada

Ingreso y eliminacion de lìquidos

Medición de glucosa cada hora

Electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico en sangre, calcio, magnesio,

fosfato, hematocrito y gases en sangre debe repetirse de 2 a 4 horas

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 FÓRMULAS:

ANIÓN GAP:
 Na – (Cl + HCO3) VN 12 +-2 mmol/L
 Cetoacidosis usualmente entre 20-30 (valores mayores a 35: acidosis
láctica).
SODIO CORREGIDO:
 Na plasmático + 2 [(glucosa plasmatica-100)/100] mg/dl
OSMOLARIDAD PLASMATICA
 2 × (Na plasmático) + glucosa plasmática/18 + Urea/2,8 VN 275 a 295
mOsm

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 INSULINA SUBCUTÁNEA:

 Si no hay disponibilidad para el uso de insulina iv.

 Cetoacidosis no complicada.
 No indicada en pacientes con compromiso de la circulación periférica.
 Dosis inicial: 0.3 UI/kg SC: insulina rápida o ultra-rápida.
 Dosis subsiguientes: 0.1 UI/kg/hora ó 0.15 a 0.2 UI/kg cada 2 horas.
 Cuando baja la glucosa de 250 mg/dl disminuir la dosis a 0.05
UI/kg/hora hasta tener niveles de glucosa en 200 mg/dl hasta la
resolución.

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 POTASIO

 HIPOKALEMIA: realizar la reposición de potasio antes de iniciar la

terapia con insulina.
 NORMOKALEMIA: Después de la hidratación inicial (40 mmol/L).
 HIPERKALEMIA: Despúes de constatar gasto urinario.
 Se puede requerir incremento del aporte a 60 y hasta 80 mml/L.
 Se debe reponer con KCl y KPO4. Evitar acidosis hiperclorémica.
 Riesgo: ARRITMIA CARDIACA, valorar EKG.

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 INDICACIÓN DEL USO DE BICARBONATO:

 No hay estudios que demuestren beneficio.

 Puede causar: acidosis paradójica del SNC y empeorar la hipokalemia.
 INDICACIÓN: Hiperkalemia que amenaza la vida y acidosis metabólica
persitente
 DOSIS: 1-2 mmol/kg en 60 minutos.

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 COMPLICACIONES DE LA TERAPIA:

 Inadecuada rehidratación.
 Hipoglucemia.
 Hipokalemia.
 Acidosis hiperclorémica.
 Edema cerebral.

Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 155–177

 ESTAR ATENTOS!!! EDEMA CEREBRAL:

 Cefalea.
 Descenso inapropiado de la frecuencia cardiaca.
 Recurrencia de los vómitos.
 Cambios en el estado neurológico o focalización neurológica.
 Incremento de la tensión arterial.
 Descenso de la saturación de oxígeno.
 Incremento rápido de la concentración de sodio y pérdidas urinarias de
agua: diabetes insípida-herniación cerebral.

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 RESOLUCIÓN:

 pH > 7.30.
 HCO3 > 15 mmol/L
 Cetonemia < 1 mmol/L
 Normalización del anión GAP

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