HERNIAS: INGUINAL Y

CRURAL

TOCTO SOLIS KAROLAY

 DEFINICIÓN:
Hernia: salida del contenido abdominal a través de un orificio
congénito o de puntos debiles de la pared musculo-aponeurótica,
situándose en el interior de una formación sacular de peritoneo
parietal.
 Continente o saco Herniario: es el peritoneo que va
empujando a todas las estructuras superficiales de la pared
abdominal , presenta las siguientes partes: Fondo ,Cuerpo ,
Anillo , Boca.
 Contenido: habitualmente las vísceras mas próximas y con
mayor movilidad., las cuales pasan por un cuello o anillo
herniario.
 Según su Según su Según su
localizacion presentación condición
• Inguinales 85% • Primaria • Reductible:
• Umbilicales 5% • Recidivada o coercible o
• Crurales 3% reproducida incoercible.
• Epigástricas 1% • Irreductible:
• Raras 1% incarcelada o
estrangulada.

CLASES DE HERNIAS ABDOMINALES

 Según el
Según el momento de
compartimiento donde Según su etiología
aparición
se localiza
• Externa • Congénita • Simples
• Interna • Adquiridas • Complicadas
• Recidivantes
• Traumáticas

CLASES DE HERNIAS ABDOMINALES

 Las hernias inguinales se clasifican como directas o indirectas. El
 saco de la hernia inguinal indirecta atraviesa oblicuamente el anillo
 inguinal interno en dirección al anillo inguinal externo y acaba en
 el escroto. En cambio, el saco de la hernia inguinal directa sobresale
 hacia fuera y hacia delante y se sitúa medial al anillo inguinal interno
 y de los vasos epigástricos inferiores.
 Epidemiologia de la patología herniaria

 75% de todas las hernias de la pared abdominal ocurren en la ingle.

 Hernias inguinales entre varones y mujeres tiene una relación 7:1
 Las hernias inguinales indirectas son mas frecuentes que las
directas en una relación de 2:1
 Hernias crurales corresponde al 10% de las hernias inguinales pero
40% de ellas se presenta de forma urgente.
 La prevalencia de hernias inguinales en varones depende de la edad
HERNIA INGUINAL Y CRURAL
 HERNIA INGUINAL: ÁREA
INGUINAL
Capa superficial
Piel – TCSC
Nervio abdominogenital
mayor
Nervio abdominogenital
menor

Capa profunda
Aponeurosis y musculo
transverso
Fascia transversalis grasa
peritoneal
Peritoneo
 Profundo (peritoneal o Superficial (cutáneo o
interno) externo)

Comunica directamente la cavidad Formado en la aponeurosis del

abdominal musculo oblicuo mayor
Dos pilares: pilar interno , pilar
Entre la EIAS y la sínfisis del pubis
lateral
Lateral a los vasos epigástricos
Pilar posterior o ligamento de colles
inferiores.

ANILLO INGUINAL SUPERFICIAL Y

PROFUNDO
 ANATOMÍA DE LA
REGIÓN INGUINAL
 Contenido del canal inguinal en el hombre
 Cordón espermático
 Musculo cremaster
 Conducto deferente
 Arteria testicular, arteria del conducto deferente y arteria
cremasterica
 Plexo pampiniforme
 Fibras nerviosas simpáticas
 Rama genital del nervio genitofemoral
 Vasos linfáticos
 ANATOMÍA DE LA
REGIÓN INGUINAL

 Contenido del canal inguinal en la mujer

 Ligamento redondo
 Nervio ilioinguinal y rama genital de
nervio genitocrural
 Vasos cremastericos
 Ligamento de nuck
 HERNIAS INGUINALES Y HERNIAS
CRURALES
El cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud es el área por donde
aparecen todas las hernias inguino-crurales. Límites:
Superior: línea horizontal trazada 1 cm por debajo
del borde inferior de ambas espinas ilíacas antero-
superiores.

Inferior: línea horizontal paralela a la precedente;

pasa por la base de ambas espinas del pubis.

Lateral: una vertical, perpendicular a las

precedentes; trazada 1 cm por dentro de la espina
ilíaca antero-superior.

Medial: línea vertical paralela a la precedente;

trazada 1 cm por fuera de la línea media.
 HERNIAS INGUINALES Y HERNIAS
CRURALES
El arco crural atraviesa oblicuamente el
cuadrilátero de Fruchaud dividiéndolo en dos
triángulos:
1.Triangulo ínfero-lateral o crural: contiene el
orificio crural y además es atravesado por los
vasos femorales . Aquí aparecen las hernias
femorales o crurales.
2.Triangulo supero medial o inguinal: contiene
el orificio inguinal profundo y el triángulo de
Hesselbach, en el cual aparecen las hernias
indirectas, directas y supra púbicas y etiología
TRIANGULO DE
HESSELBACH Arcada crural
 DIAGNOSTICO DE
PATOLOGÍA HERNIARIA
 Anamnesis
Sintomas: dolor leve o malestar asociado al abonbamiento y a los
esfuerzos, dolor extremo , por encarcelamieno o compromiso vascular
intestinal, Parestesia o pesadez.
 Examen físico: A la inspección, perdida de simetría en el área inguinal
o abombamiento discreto, la maniobra de Valsalva o la tos pueden
acentuar el abombamiento.
 Maniobra de Andrews
 Maniobra de Coley
 Maniobra de Lason
 Imagen
MANIOBRA DE EDWARD W.
1895 ANDREWS
Trayecto inguinal

Anillo inguinal superficial

Arriba, abajo, pujar o toser

Punta del dedo, empujando el dedo

hacia adelante
MANIOBRA DE WILLIAM
COLEY
1907
Acostado

Comprime el Anillo
inguinal profundo
Parte media de la
arcada
MANIOBRA DE ALFRED
IASON
1941

Acostado, exploración
bimanual
Anunar: Andrews y Coley

anillo inguinal superficial

Ocluye Anillo inguinal
profundo

Pujar o toser
 COMPLICACIONES DE LAS
HERNIAS
Las hernias, al igual que todas las patologias quirurgicas tienen tres tipos de
complicaciones:
1. Preoperatorias: EncarceLación, obstrucción intestinal,
estrangulación.
2. Intra-operatorias: Lesiones vasculares, lesiones nerviosas, lesiones
viscerales
3. Post-operaorias. Hemorragia, hematomas, seromas, dehiscencia y
evisceración, infección (<2% en las cirugías electivas), lesión visceral, lesión
nerviosa, descenso testicular, atrofia testicular, recidiva, eventración.
CLASIFICACIÓN DE HERNIA
INGUINALES Y CRURALES
Clasificación de las hernias de la región inguinal de L. M. Nyhus
Tipo I Hernias indirectas con anillo interno normal.
Tipo II Hernias indirectas con anillo dilatado pero con pared
posterior y vasos epigástricos intactos.
Tipo III a) Hernias inguinales directas.
b) Hernias inguinales indirectas con anillo interno
dilatado debilitando la fascia transversalis a nivel del
triangulo de Hesselbach.
c) Hernias femorales
Tipo IV Hernias recidivas
CLASIFICACIÓN DE HERNIA
INGUINALES Y CRURALES
 ACCESO
INGUINAL

DIRECTO
Incisión de la piel y de los planos superficiales
 Apertura de la aponeurosis del musculo oblicuo externo
 Liberación del funículo espermático
 Rescisión del musculo cremaster
 Tratamiento de un saco oblicuo externo
 Apertura de la fascia transversal

BATTOCCHIO, FRANCESCO (2007). Cirugía de la hernia. Editorial amolca

 IDENTIFICACIÓN Y
REDUCCIÓN
Las hernias directas se hacen
evidentes conforme se diseca el piso
del conducto inguinal.
El saco de una hernia indirecta se encuentra en la
superficie anteroexterna del cordón espermático.
Además de la identificación del saco, debe
identificarse el conducto deferente y los vasos del
cordón espermático para permitir la disección del
saco del resto del cordón.
En el borde del saco herniario las dos capas de
peritoneo se pliegan sobre sí mismas y revelan un
borde blanquecino, que facilita la identificación del
saco.
 REPARACIONES
ANTERIORES SIN PROTESIS
Las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los
tejidos utilizando sólo material de sutura. Procedimientos específicos como:

• Bassini
• Shouldice
• McVay

La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y

reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el
sitio de debilidad, si bien estas reparaciones con base
en los tejidos tienden a aplicar tensión al tejido
reconstruido.

La reparación de Shouldice es una

excepción porque la reconstrucción en
múltiples capas distribuye la tensión, con lo
que da origen a una reparación sin tensión.
 REPARACIÓN DE BASSINI
Después de la división del músculo
La importancia de la reparación de
cremáster y ligadura del
Bassini se basa en el cambio de
saco herniario al nivel del anillo
modelo, porque incluía la disección
inguinal interno, se realiza una
del cordón espermático, ligadura
incisión sobre la fascia
del saco herniario y reconstrucción
transversalis desde el tubérculo
amplia del piso del conducto
púbico hasta el
inguinal.
anillo inguinal interno, con lo que se
tiene acceso al espacio
preperitoneal.
Se realiza disección roma de la grasa
preperitoneal hasta el borde superior
del lado posterior de la fascia
transversalis para la
movilización
permitir adecuada de los tejidos.
Se realiza una reparación en tres capas
para restablecer la integridad del piso
inguinal.

Los músculos más cercanos a la línea

media, lo que incluye al
músculo oblicuo interno,
músculo transversal del abdomen y
fascia transversalis se fijan al borde
del ligamento inguinal y al periostio
del pubis con puntos de
sutura separados. El borde externo de
la reparación es el borde interno del
anillo inguinal interno, que más tarde
será reforzado durante la reparación.
 INTERVENCIÓN DE
BASSINI
 6 a 8 puntos de sutura con material no
reabsorbible
 Sutura continua en el plano mas profundo
 INTERVENCIÓN
DE BASSINI
 Anudado sin tensión excesiva
 Reconstrucción de la fascia del musculo oblicuo externo con sutura
continua
 REPARACIÓN DE
SHOULDICE
Al igual que con la reparación de
Bassini, el principio
El uso de un punto continuo en
fundamental del procedimiento
incluye
múltiples capas da origen a la ventaja
disección amplia y
actual de distribuir la tensión sobre
reconstrucción de la
varias capas y evitar la herniación
anatomía del conducto inguinal.
subsiguiente entre los puntos de
sutura separados

La descripción original de la técnica de

Shouldice incluye el uso de alambre de
acero inoxidable; sin embargo, las
modificaciones modernas han dado
origen al uso de material de sutura
sintético no absorbible.
La primera capa de reparación inicia al
nivel del tubérculo púbico donde se sutura
el haz iliopúbico con el borde externo de la
vaina del músculo recto del abdomen y se
continúa en dirección externa. El colgajo
inferior de la fascia transversalis, que
incluye el haz iliopúbico, se sutura en
forma continua sobre el borde posterior del
colgajo superior de lafascia transversalis
hasta que se alcanza el anillo inguinal
interno
Al nivel del anillo inguinal interno, la
segunda capa reaproxima el borde
superior de la fascia transversalis
hasta el borde inferior de la misma y
al borde del ligamento inguinal. El
material de sutura se anuda con el
extremo del punto inicial. Se inicia un
tercer punto de sutura para reducir el
anillo inguinal, uniendo las
aponeurosis del músculo oblicuo
interno y del transverso del abdomen
con las fibras aponeuróticas del
oblicuo externo justo superficial con
el ligamento inguinal.

Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde

se invierte el punto para crear una cuarta línea de
sutura, que es similar y superficial con respecto a la
tercera capa.
 REPARACIÓN DE
MCVAY
La ventaja de la reparación de McVay
(el ligamento de Cooper) es la
capacidad
corregir losde
defectos inguinales y femorales.
Las hernias femorales que se tratan a través de
un acceso por el ligamento suprainguinal o las Una vez que se ha aislado el
situaciones donde el uso de material protésicos cordón, se realiza una incisión
está contraindicado son susceptibles a este transversa a través de la
tipo de reparación. fascia transversalis, lo
con se tiene acceso al espacio
que
preperitoneal.

Se realizará una
pequeña disección sobre
la cara posterior de
la aponeurosis para permitir
la movilización del borde
superior de la fascia
transversalis.
Una vez que se ha rebasado el conducto
femoral se colocan puntos de transición
suturando la fascia transversalis con el
ligamento inguinal. Los puntos de transición
ayudan a ocluir el conducto femoral, pero de
mayor importancia, evitan la lesión a los
vasos femorales.

La reparación puede realizarse utilizando

puntos separados o un surgete continuo.
Un componente esencial del la
procedimiento es incisión
relajación, la cual ayuda a reducir de
forma considerable la tensión que por lo en
común sobreviene después del
procedimiento. Antes de suturar la fascia
transversalis al ligamento de Cooper y el
ligamento inguinal se realiza una incisión
en la vaina del músculo recto anterior,
que inicia en el tubérculo del pubis y se
extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4
cm.
REPARACIONES ANTERIORES
CON PRÓTESIS
La reparación de Lichtenstein no incluye la división
sistemática de la fascia transversalis, lo que impide la
identificación de hernias femorales inadvertidas. Sin
embargo, en el caso de hernias de importancia clínica
que no se visualicen hasta penetrar el conducto
inguinal, un método puede ser entrar al espacio
preperitoneal para valorar el conducto femoral. La falta
de división del piso inguinal también indica que no se
reconstruirá el anillo inguinal internoutilizando las
estructuras del conducto
La malla tiene forma
rectangular, con bordes
redondeados en el vértice,
lo que corresponde al
borde interno; por otra
parte, ésta debe dividirse
para dar cabida al cordón
espermático.
La prótesis con malla debe
ser lo suficientemente
grande para cubrir en
forma adecuada la pared
posterior del
inguinal conducto y
tamaño talseque recorta
se pueda
colocar de en el
quirúrgico.campo
El borde redondeado se une a la vaina del
músculo recto anterior, justo hacia la línea
media del tubérculo púbico, asegurando
que exista una superposición adecuada hacia la
línea media para evitar las
recurrencias.
El punto de sutura se anuda al nivel del anillo
interno y la malla se ajusta alrededor del cordón
al nivel de dicho anillo. La hendidura en el
extremo lateral de la malla puede requerir
ampliación para dar cabida al cordón y evitar el
estrangulamiento del contenido del
cordón.
Se coloca un punto de sutura
continua para fijar la malla
alrededor del tubérculo púbico
con gran cuidado para evitar la
colocación de sutura
directamente en el periostio del
tubérculo púbico, lo que podría
dar origen a dolor posoperatorio
persistente. El borde inferior de la
malla se sutura al ligamento
inguinal conforme la reparación
se continúa alejándose
de la línea media.
 INTERVENCIÓN
DE GILBERT
 Disecar e invertir el saco herniario
 Malla de Polipropileno
 Recorte el tapón según diámetro del defecto
 Cubra el piso del conducto inguinal con otra malla
 Con o sin suturas
 TÉCNICA
TRANSPERITONEAL (TAPP)
 Inducción del neumoperitoneo
 Posición de los trocales
 TAPP

 Apertura del peritoneo parietal

 Reducción del saco
 TAPP
 Posicionamiento de la prótesis
 malla de Polipropileno rectangular 12x8cm
 Cierre del peritoneo parietal
 Clips metálicos
 TÉCNICA
EXTRAPERITONEAL
(TEP)
 Posición de los trocales
 Disección y liberación del saco herniario
 TÉCNICA
EXTRAPERITONEAL

(TEP)
Parietalizacion de los elementos del cordón
espermático
 Aplicación del refuerzo protésico
 Malla Prolene 10x15cm
 Grapa espirales