ENCEFALITIS

AUTOINMUNE
NICOLE ROSALES
BECADA DE PEDIATRIA
GENERALIDADES
La encefalitis corresponde a una inflamación del tejido cerebral asociada a disfunción
neurológica ( Alteración de conciencia , crisis epilépticas y déficit neurológico focal) , signos
inflamatorios en LCR y neuroimagen.
◦ Si además del cerebro se inflaman las meninges se habla de meningoencefalitis

Infecciosas Virales , bacterianas , hongos , virus

No infecciosas • Drogas ( QMT, AINES , IG)
• Vasculitis
• Enfermedades reumatológicas /sistémicas : LES , Hashimoto,
Sjogren , urémica , hepática)
• Neoplasias
• Inmunomediadas

Niños mas frecuentes: Virales ( VHS) > ADEM> Autoinmunes.

ETIOPATOGENIA
◦ Factores inmunológicos anticuerpos o inmunidad celular contra antígenos
en el parénquima cerebral

◦ Encefalitis mediada pro AC contra antígenos superficie celular 

Alteración funcional de receptores o proteínas de membrana , asociado
neoplasias sistémicas
◦ Encefalitis mediada por AC contra antígenos intracitoplasmáticos
Daño por inmunidad celular , asociación a tumores.
◦ Mediada por AG no esclarecidos Encefalitis lúpica , Hashimoto
 ENCEFALITIS POR
ANTICUERPOS ANTI
RECEPTOR NMDA
 GENERALIDADES
◦ Después del descubrimiento de su autoanticuerpo patógeno en 2007, la encefalitis anti-NMDAR se ha
convertido en un síndrome inflamatorio autoinmune bien reconocido.  
◦ , Se estima que el 40% de todos los pacientes informados son menores de 18 años, y las mujeres jóvenes
constituyen el 80% de todos los casos pediátricos.
◦ Incidencia desconocida
◦ Relación con tumores en un 20-40%:
◦ 97% de estos afectan a las mujeres entre 12-45 años: teratoma ovárico
◦ Otros tumores en mujeres: teratoma extra ovárico, pulmón, mama, timo y páncreas
◦ En hombres: 3-15% se asocia a cáncer testicular, cáncer pulmonar de células pequeñas, linfoma de Hodgkin y
Schwanoma

◦ La remoción del tumor disminuye el riego de recaídas.

ETIOPATOGENIA
◦ Receptores de NMDA (NMDAR) son canales iónicos gatillados por
ligando. Receptor de glutamato ionotrópico
◦ Función: involucrado en plasticidad sináptica, en potenciación
hipocampal a largo plazo. Regula los procesos de aprendizaje y memoria
◦ Estructura de receptores NMDA: macromoléculas formadas por
combinaciones de diferentes subunidades: NR1, NR2, y NR3
◦ Los autoanticuerpos de la subclase G1 de inmunoglobulina se unen al
dominio extracelular de las subunidades ,lo que da como la
internalización de los receptores NMDA de superficie.
◦ Aumento del glutamato extracelular. 
◦  La pérdida de receptores reduce la función sináptica mediada por nmdar,
lo que resulta en manifestaciones clínicas únicas de la enfermedad.
CUADRO CLINICO
PRODROMO • Fiebre baja, malestar general, nauseas, cefalea, que dura desde 5 días a 2
semanas, que sugiere una infección respiratoria viral o GI.

50%
• Ocurre entre los días 10-20

FASE • Cambios de conducta, alteraciones cognitivas, hiperactividad desatención,

problemas de memoria, disminución de la alerta, sensación de miedo, paranoia,
PSICOTICA depresión, que progresa a psicosis con delirio, ilusiones y alucinaciones, insomnio.
• Síntomas neurológicos como déficit visuales, hemianopsia, parestesias, crisis
epilépticas

FASE
• Síntomas autonómicos: fluctuaciones de PA, FC, arritmias, alteraciones respiratorias, hipo o
hipertermia
• Movimientos anormales:Disquinesias frecuentes: orofaciales, movimientos coreoatetoides,
CATATONICA distonía, rigidez, posturas opistotónicas.
• Alteraciones severas del lenguaje y del habla
• En días a semanas empeoran hasta presentar estado catatónico
• Alteraciones autonómicas pueden ser fatales.
CUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO
◦ El estudio diagnóstico debe incluir:

1. Diagnóstico de encefalitis por clínica

2. Estudio inicial para descartar otras causas: infecciosas, metabólicas
(*tiroiditis de Hashimoto), neoplásicas, vasculares, inducidas por
tóxicos, etc.
3. Neuroimágenes
4. Electroencefalograma
5. Detección de autoanticuerpos anti R-NMDA.
DIAGNOSTICO
◦ El diagnóstico se puede hacer cuando se cumplen los 3 criterios siguientes:
1.Inicio subaguda (progresión rápida de menos de 3 meses) de déficit de memoria de trabajo (pérdida de
memoria a corto plazo), estado mental alterado  o síntomas psiquiátricos
2.Al menos uno de los siguientes:
1. Nuevos hallazgos focales del SNC
2. Convulsiones no explicadas por un trastorno convulsivo previamente conocido
3. Pleocitosis en LCR (recuento de glóbulos blancos de más de cinco células por mm 3 )
4. Características de resonancia magnética sugestivas de encefalitis 
3.Exclusión razonable de causas alternativas
DIAGNOSTICO
Laboratorio Estudio infeccioso básico
general Perfil bioquímico
Pruebas tiroideas
Estudio LCR Citoquimico , Gram , cultivo LCR. Inicialmente normal
80% .
Pleocitosis linfocítica del líquido cefalorraquídeo (LCR) o
bandas oligoclonale
Estudio Viral PCR en LCR para VHS 1,2 , enterovirus, VEB IgG e
IgM ,IgG e IgM para micoplasma pneumoniae , menor
de 3 años paraechovirus

Inmunocomprometidos: PCR CMV , VIH , Toxoplasma

gondii , hongos , TBC
DIAGNOSTICO
RM Normal 90% de los pacientes
cerebro Anormalidades
T2 flair  Hiperintensidades en hipocampo , lóbulo temporal
medial , cerebelo ,c roteza cerebral , regiones frontobasales ,
ganglios basales , TE-

EEG • Es anormal en la mayoría de los pacientes, pero no tiene

un patrón característico
• En las primeras etapas pueden no haber alteraciones

A medida que evoluciona el cuadro se puede observar:

• Enlentecimiento difuso, desorganización de la actividad
de base, actividad epiléptica
• Actividad en rango theta-delta rítmica, continua, mayor
en estados catatónicos
• Se normaliza en aproximadamente 2-3 meses.
DIAGNOSTICO
◦Estudio de anticuerpos:

◦ Debe incluir análisis de suero y LCR para detectar la presencia de autoanticuerpos anti-NMDAR

◦ Las pruebas de anticuerpos son más sensibles en el LCR que en el suero, y hasta el 70% de los
pacientes demuestran títulos positivos de LCR con títulos séricos negativos concurrentes

◦  Los títulos de anticuerpos contra el LCR se correlacionan fuertemente con el curso clínico de la
enfermedad y permanecen elevados en aquellos que experimentan una recaída o no muestran una
mejoría clínica primaria.
ASOCIACIÓN TERATOMA Y OTROS

◦ 50% Mayores de 18 años tienen teratomas

ováricos uni o bilaterales. 10% < 18 años.
◦ Búsqueda con RM o TAC de abdomen y
pelvis o US abdominal o transvagina

oTumores extrovaricos pueden ocurrir pero

mas comunes en adultos mayores
TRATAMIENTO
1. Soporte ventilatorio, monitorización en unidad de
cuidados intensivos
2. El tratamiento debe centrarse en la inmunoterapia y
en la detección oportuna de neoplasia (teratoma)
3. En los casos paraneoplásicos se debe realizar la
extirpación del tumor y además realizar
inmunoterapia dentro de los 4 meses post inicio de
síntomas neurológicos, para evitar recaídas

 El deterioro neurológico progresivo y la muerte pueden ocurrir sin tratamiento. 

Sin embargo, la recuperación espontánea también se ha descrito en algunos
pacientes después de varios meses de síntomas graves.
TRATAMIENTO

◦ Terapia de primera línea:

◦ Corticosteroides: Metilprednisolona 30 mg/kg/día (máximo 1 g/día) EV por

5 días.
◦ Si no hay evidencia de recuperación, se continúa con inmunoglobulina EV
1-2 gramos/Kg/dosis total (a pasar en 1-2 días) o plasmaféresis
◦ 53% de reducción de síntomas con terapia de primera línea.
TRATAMIENTO
Terapia de segunda línea: Rituximab, ciclofosfamida, o ambos
◦ Rituximab: Dosis de 375 mg/ m2 semanal (por 4 semanas) Se une al antígeno CD20 de los linfocitos B,
logrando inhibir su función presentadora de antígenos y la secreción de citoquinas. Induciría la muerte
celular por apoptosis
◦ Ciclofosfamida: Dosis de 750 mg/m2 mensual hasta que haya señales de mejoría clínica significativa
evidencia de disminución de los títulos de Ac en sangre y LCR

◦ Pacientes sin tumor: se debe administrar inmunoterapia por lo menos 1 año por que presentan mayor tasa
de recaídas. En estos casos se considera micofenolato y azatioprina

En general debe plantearse después de 10-14 días desde el inicio de la terapia de

primera Linea
◦ La mayor experiencia publicada sobre el tratamiento y los resultados en la encefalitis
anti-receptor de NMDA es un estudio retrospectivo de 501 pacientes.  94% fueron
tratados con extirpación tumoral e inmunoterapia de primera línea, incluidos
esteroides, IgIV y / o plasmaféresis.
◦ La mitad de los pacientes mejoró en las primeras cuatro semanas de terapia de primera
línea. De estos, el 97 % tuvo un buen resultado a los 24 meses de seguimiento.
◦ De los 221 pacientes que no mejoraron en las primeras cuatro semanas de tratamiento de
primera línea, 125 57% línea tuvieron una mayor probabilidad de un buen resultado. Las
tasas de respuesta fueron similares en adultos y niños.
◦ A los 24 meses, aproximadamente el 80 % de los pacientes lograron un buen
◦ El 12% de los pacientes recayeron dentro de los primeros dos años del episodio inicial.
◦  Los pacientes sin tumor y los que no recibieron inmunoterapia de segunda línea tenían un
mayor riesgo de recaída.
PRONOSTICO
◦ El tratamiento precoz mejora el pronóstico y disminuye las recaídas
◦ La respuesta al tratamiento puede ser lenta, recaídas 12-25%.
◦ La recuperación se da en orden inverso a la aparición de los síntomas.
◦ Se debe seguir a los pacientes durante al menos 2 años. El 75% se cura con mínimas o
ninguna secuela. Mortalidad 7%.
◦ Un título elevado de anticuerpos anti-NMDAR en LCR se correlaciona con la gravedad del
cuadro
◦ Las secuelas descritas son: epilepsia, problemas motores, cognitivos y del aprendizaje,
trastornos del sueño de tipo insomnio/hipersomnia
PRONOSTICO
◦ Recaídas han reportado en 20-25% de los pacientes. Se producen entre los
3 meses y 9 años después de la presentación inicial
◦ Generalmente presentan trastornos de lenguaje, síntomas psiquiátricos, crisis
epilépticas o compromiso de conciencia
◦ Las tasas de recaídas son mayores en pacientes no tratados con
inmunoterapia durante el primer episodio y en los casos no asociados a
tumor
◦ Se propone el uso de micofenolato o azatioprina para disminuir el riego de
recurrencia. No existen estudios a largo plazo que avalen esta terapia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OTROS TIPOS DE ENCEFALITIS
 Edades
ncefalitis
descrita Manifestaciones clínicas Tumor asociado Riesgo de recaída Resultados a largo plazo
autoinmune
s
20 Convulsiones, trastornos del 30% de las
Hasta un 25% cuando el tumor 80% o más tienen
NMDAR meses- comportamiento, afasia, psicosis, mujeres con
causal no se identifica y elimina recuperación completa
17 añosdiscinesias orofaciales, catatonia teratoma ovárico
Neuroblastoma en Desconocido, pero la
Convulsiones, trastornos del
10 un caso (paciente Desconocido; reportado en series mayoría de los pacientes
comportamiento, trastornos del
VGKC meses- con de casos individuales como tasa de informados muestran una
movimiento, disartria, regresión del
17 años autoanticuerpos recaída del 25% en la infancia recuperación marcada a
desarrollo.
múltiples) completa
Ninguno reportado Desconocido; reportado en series Desconocido; generalmente
1-14 Encefalomielitis progresiva ,
GlyR actualmente en la de casos individuales como tasa de se considera que tiene
años convulsiones, ADEM , NO
infancia recaída del 25% en la infancia buenos resultados
Convulsiones, cambios de Ninguno reportado
2-14 Pacientes informados con
Ma1 y Ma2 comportamiento, pérdida de actualmente en la Desconocido en la infancia
años malos resultados
memoria, cambios en el habla. infancia
Convulsiones, deterioro cognitivo, Resultado variable
Ninguno reportado
2-17 psicosis, pérdida de memoria, potencialmente relacionado
GAD actualmente en la Desconocido en la infancia
años síndrome de persona rígida, retraso con la rapidez del
infancia
progresivo del desarrollo tratamiento

Convulsiones, alteraciones
GABA A
2-17 años cognitivas y de la memoria,
anomalías en el movimiento.
Convulsiones, trastornos del
GABA B
3-18 años movimiento, pérdida de memoria,
delirio, psicosis.
Convulsiones, pérdida de memoria,
AMPA 7-8 años
cambios de comportamiento.
Convulsiones, letargo, síntomas
4 meses-15
D2R psiquiátricos, distonía,
años
parkinsonismo, corea, ataxia.
Pérdida de memoria, depresión,
mGluR5 (síndrome
Adolescencia alucinaciones, anomalías de
de Ofelia)
comportamiento.
Cambios de comportamiento,
Hu 1-15 años convulsiones, síndrome del cordón asociado con
posterior, ataxia.
Linfoma de
Desconocido; la mayoría
Hodgkin anterior a Desconocido, pero informado en un
tiene buena recuperación
la encefalitis en un solo caso pediátrico
pero convulsiones residuales
paciente
Ninguno reportado
Desconocido; la mayoría
actualmente en la Desconocido en la infancia
reportó recuperación total
infancia
Ninguno reportado
actualmente en la Desconocido en la infancia Desconocido
infancia
Ninguno reportado Desconocido; reportado en series Desconocido; Una sola serie
actualmente en la de casos como tasa de recaída del de casos informa una
infancia 25% en la infancia recuperación total en 40%
Linfoma de Poco frecuentes si se tratan Recuperación completa con
Hodgkin adecuadamente el tratamiento adecuado.
25% estimado Pacientes informados con
Desconocido en la infancia convulsiones continuas a
neuroblastoma pesar del tratamiento
ENCEFALITIS ANTIRECEPTOR DE
GLICINA
◦ Pocos casos descritos. Edad: 5 a 60 años

◦ Características clínicas: disfunción oculomotora, disfunción de tronco cerebral,

rigidez, hiperecplexia, mioclonías, espasmos

◦ Responden bien a inmunoterapia de mantención ( mínimo 2 años)

◦ Se relaciona en un pequeño porcentaje a tumores (linfoma Hodgking, timoma).

ENCEFALITIS ANTIRECEPTOR DE
DOPAMINA
◦ Edad media de presentación: 6,7 años ( 4-15 años) Levemente más frecuente en hombres
◦ Cuadro clínico:
◦ Sindrome extrapiramidal: distonías, parkinsonismo, corea, flutter ocular, tics motores
◦ Trastornos psiquiátricos: agitación, depresión, psicosis, labilidad emocional.
◦ Encefalopatía, trastorno de sueño, mutismo

◦ En RM cerebral destacan hiperintensidades en ganglios basales, y focos de gliosis a largo plazo

◦ No se describe relación con tumores.