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L’esercizio terapeutico nella riabilitazione del

paziente affetto da LOMBALGIA

Pasquetti P. – Falcone G.
S.O.D.c RIABILITAZIONE – Direttore Prof. Pietro Pasquetti
A.O.U. Careggi, C.T.O., Università di Firenze,
EPIDEMIOLOGIA
 L’80% circa della
popolazione generale è
colpito almeno una volta
nel corso della propria
vita da un episodio di
lombalgia acuta

 Incidenza massima tra 40


e 50 anni

 Principale causa di
richiesta di visite mediche
specialistiche fisiatriche
EPIDEMIOLOGIA

• Il 35% si cronicizzerà
( N.B. Il 70% si autorisolve in 3 settimane circa)
• Recidiva del 70% a un anno
MEDICINA RIABILITATIVA:
-TERAPIA LOMBALGIA ACUTA E SUB-ACUTA
-RECUPERO FUNZIONALE
-PREVENZIONE DELLE RECIDIVE E DELLA
CRONICIZZAZIONE
-TRATTAMENTO LOMBALGIA CRONICA
-…..
Albasini A Eur. Med. Phys. 2008; Kendrick D British Medical Journal, 2001; Conn Ann Med
Assoc, 1992; Fayad F Ann Readapt Med. Phys 2004; Andersson ABJ Pain Physician 1997; Dunn
KM Eura Mediocophys 2004; Bigos S et al AHCPR Pub. 1994)
Pubblicazioni scientifiche
FKT nella lombalgia
4000000

3500000

3000000

2500000

2000000

1500000

1000000

500000

0
70-75 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 00-04 05-09
Oltre 1000 cause di lombalgia
(non solo protrusioni discali ed E.D. ……)
 Lombalgia • Patologie
ematologiche
meccanica
• Patologie
 Patologie neurologiche
reumatologiche • Patologie
 Patologie infettive psichiatriche
 Patologie tumorali • Patologie viscerali
 Patologie • Altre patologie:
endocrine • ……………….
Negrini S. ISICO MI
LOMBALGIA: CLASSIFICAZIONE
MECCANICA NON MECCANICA VISCERALE
-
Aspecifica o comune  Neoplastica patologie dell’
 EZIOPATOGENETICA -Angioma
-Encondroma
apparato genito-
urinario
Specifica -Granuloma eosinifilo prostatite
-strappo e distorsione -Neurofibroma endometriosi

 TEMPORALE -processi degenerativi


di dischi e faccette
-Meningioma
-Mieloma multiplo
patologia
infiammatoria pelvica
articolari -Linfomi e leucemie pielonefrite
-lombalgia -Tumori primitivi e nefrolitiasi
discogenica secondari ascesso perinefrico
-instabilità vertebrale patologia dell’
-ernia del disco  Infettiva apparato

Acuta: ‹ 4 settimane -stenosi del canale


vertebrale
-Osteomielite
-Spondilodiscite
gastroenterico
pancreatine
-fratture traumatiche -Tubercolosi colecistite
Subacuta: 4-12 settimane -fratture secondarie ad
osteoporosi
-Ascesso para ed
epidurale
ulcera perforata
MICI
-patologie congenite -Herpes zoster aneurisma dell’aorta
Cronica: › 12 settimane -grave scoliosi
-grave cifosi
 Infiammatoria
-Artrite reumatoide
addominale
tumori

Ricorrente: 1 o più episodi -spondilolisi e


spondilolistesi
-Spondilite anchilosante
-Spondilite psoriasica
retroperitoneali

-vertebre di
dopo almeno 6 mesi di abs transizione  Metabolica
•Osteomalacia
•Osteoporosi
•Morbo di Paget

PNLG Reg. Toscana 2005, SIMFER Negrini S 2006, Cost B13 WGG 2006,
Deyo e Weinstein 2001, ISICO Europa Medica 2006
 LOMBALGIA SPECIFICA: 1-2%
Red Flags (segni di tumore, frattura, infezione,
s. della cauda, stenosi vertebrale, dolore di
origine viscerale o patologie sistemiche)

 LOMBALGIA MECCANICA “ASPECIFICA”: 90-


95%
Fattori eziologici principali: discopatia
degenerativa, protrusioni discali e spondiloartrosi+
ruolo importante di disturbi e alterazioni posturali

 Lombalgia con RADICOLOPATIA:


circa 5%
Nordin M. et al, Clinical Orthopaedics and
Related Reserch 2006
Spondiloartrosi
Fattori di rischio:
•Età, sesso (F>M)
•Componente genetica (variante allelica COL9A2)
•Fattori meccanici
- Dismorfismi
- Microtraumi e sovraccarico funzionale (lavoro e
sport)
• Obesità e fumo

Approccio Multidisciplinare alle lombalgie – Dott. A. Valent


Spondiloartrosi
THE “DEGENERATIVE CASCADE” (W. Kyrkaldy Willis,
H.Verbiest)
•Disfunzione (fase 1)
•Instabilità vertebrale (fase 2)
•Stabilizzazione delle
alterazioni degenerative
Faccette (fase 3)
articolari Forma Disco Intervertebrale
clinica
Sinovite, ipomobilità Fissurazioni periferiche
Fase Disfunzione
1 Artropatia iniziale EDD Lesioni radiali

Lassità capsulare Instabilità Degenerazione discale


Fase
2 Sublussazione Radicolopatia Riassorbimento discale

Artropatia avanzata Stenosi localizzata Osteofiti


Fase
3 Artropatie multiple Spondilosi avanzata Osteofiti multipli

Approccio Multidisciplinare alle lombalgie – Dott. A. Valent


Spondiloartrosi
Principali localizzazioni:
•Corpo vertebrale
•Disco intervertebrale
•Legamenti
•Faccette posteriori
•Forami di coniugazione

Approccio Multidisciplinare alle lombalgie – Dott. A. Valent


Discopatia degenerativa
Eziopatogenesi:
•Biochimica: prevalenza dei processi
graduale
catabolici su quelli anabolici (aumentata
produzione di MMPs, IL-1ß, IL-6, PGE2)
•Cellulare: incremento dell’apoptosi cellulare con
ridotta produzione di proteoglicani
•Morfologica: degenerazione calcifica dei piatti
vertebrali (diminuzione dell’afflusso di sostanze
nutritizie)
Disidratazione del disco
Approccio Multidisciplinare alle lombalgie – Dott. A. Valent
Discopatia degenerativa
Conseguenze del processo degenerativo e della
Disidratazione del disco:
•Diminuzione del volume e dell’altezza del disco
•Alterazioni biomeccaniche con incapacità del
nucleo polposo di trasferire i carichi all’anulus
•Comparsa di microfissurazioni nell’anulus con
protrusione dello stesso
• Possibile progressione della spondiloartrosi con
instabilità segmentaria, degenerazione delle
apofisi posteriori e stenosi del canale vertebrale
Approccio Multidisciplinare alle lombalgie – Dott. A. Valent
Discopatia

Discopatia L5-
S1
Approccio Multidisciplinare alle lombalgie – Dott. A. Valent
Discopatia

Discopatie
multiple

Approccio Multidisciplinare alle lombalgie – Dott. A. Valent


LOMBALGIE SPECIFICHE : red flags

-- Età < 20
Età < 20 aa aa Spondilolistesi,
Spondilolistesi,infezioni,
infezioni,tumori
tumori

-- Età
Età >> 5050 aaaa Tumori,
Tumori,fratture
frattureper
perosteoporosi
osteoporosi
-- Dolore
Dolore non non di di tipo
tipo meccanico
meccanico
-- Dolore
Dolore toracico
toracico Tumori,
Tumori,patologie
patologieextra-rachidee
extra-rachidee
-- Anamnesi
Anamnesi positivapositiva per: per:
-- neoplasia
neoplasia metastasi metastasi
-- corticosteroidi
corticosteroidi Fratture Fratturevertebrali
vertebraliin
inosteoporosi
osteoporosi
-- tossicodipendenza,
tossicodipendenza, infezioni infezioni
-- HIV
HIV infezioni
infezioni
-- Febbre
Febbre infezioni
infezioni

-- Deterioramento
Deterioramento (perdita (perdita di di peso,
peso, ecc.)ecc.)
infezioni,
infezioni,tumori
tumori
FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALI
ED EMOZIONALI: yellow flags
 I fattori psicosociali e di stess emotivo devono
essere rilevati e valutati in quanto sono fattori
predittivi molto forti dell’outcome della lombalgia e
della sua durata, come ad esempio:
– depressione
– passività
– insoddisfazione lavorativa
– alti livelli di disabilità
– rivendicazioni
– somatizzazione

(Pengel LH et al, 2003; Fayad F et al, 2004; Pincus T et al, 2002; Steenstra IA, 2005 )
I MODELLI DI MALATTIA

Biomedico

Bio-psico-sociale

Neurofisiologico
Plasticità della corteccia senso-motoria
in pazienti con LBP ricorrente e cronica

Espansione e shift della rappresentazione nella


corteccia somatosensoriale del rachide lombare può
contribuire alla persistenza della sintomatologia
dolorosa lombare nei pazienti con dolore ricorrente e
cronico
Nachemson – rapporto tra
discopatie e postura
 La situazione
piú frequente in
cui il disco viene
schiacciato
indietro è
quando si sta
seduti in
posizioni
incongrue
Purtroppo sono sempre di piú le ore
che passiamo seduti, ed in modo
scorretto
POSTURA
Oggi sappiamo che è necessario un sistema
neurologico autoregolante che elabori, in tempo
reale, le informazioni spazio-temporali in ingresso
da tutti i recettori corporei e dare vita a una
risposta funzionale (antigravitaria) efficace

SISTEMA TONICO POSTURALE


Il sistema tonico posturale
Il sistema tonico-posturale è
un sistema cibernetico complesso
costituito da un’insieme di strutture
intercomunicanti che permettono il
mantenimento della stazione eretta e
la produzione del movimento
Sistema tonico posturale
Computer Centrale
• Corteccia sensorio-motoria

Recettori •
Nuclei della base
Talamo
• OCCHI
• APPARATO STOMATOGNATICO / LINGUA • Cervelletto
• RACHIDE • Tronco encefalico
• VISCERALE
• VESTIBOLO / ORECCHIO
• Midollo spinale
• PELLE (naturalmente i vari strati, non solo • Vestibolo
l'epidermide)
• MUSCOLI / TENDINI • …..
• PIEDI
• PSICHE
• ASPETTO CHIMICO : alimentazione,
farmaci,amalgame etc.
• FASCE

Effettori
Muscoli scheletrici e
catene muscolari
Postura: recettori sensoriali

Occhi
Psiche

Orecchio
Piedi
RECETTORI

N.B.

Articolazioni, muscoli,
Sistema viscerale tendini, pelle e fasce
Apparato stomatognatico
Sistema Tonico Posturale Equilibrato

Assenza di tensioni

Rapporti armoniosi

Assenza di
dolori/disturbi: Rachide
Sistema Tonico Posturale NON
Equilibrato
è alla base di tensioni muscolari:
1. algie rachidee posturali.

Gli stimoli nocicettivi possono originare a livello:


articolare
capsulare
osteo-legamentoso
muscolare
tendineo
1. ANALISI DELLE SIMMETRIE
POSTURALI IN STAZIONE ERETTA

Podoscopio

Piano sagittale Piano frontale Piano orizzontale


Gagey P.M., et al. L’équilibre statique est contrôlé par un système dynamique non-linéaire. Ann. Oto-Laryngol. 115: 161–168. 1998
Statica normale nel piano sagittale
• Inion distante dal filo a
piombo 2 dita trasverse
• Freccia cervicale 4 dita
trasverse (6-8 cm)
• Piano scapolare a
contatto col filo a
piombo
• Freccia lombare 3 dita
trasverse (4-6 cm)
• Piano gluteo a contatto
col filo a piombo
ANALISI FUNZIONALE DELLA FLESSIONE
DEL TRONCO

 In STAZIONE ERETTA

 DA SEDUTO - Sit and Reach Test

Quantitivamente normale, ma con


Normale Disfunzione Disfunzione alterazione sia dei muscoli ischio-
Catene Armoniche Lombari Ischio-crurali crurali (brevi) che dei dorsali
(allungati).

 Bacino
allineato/disallineato  Cifosi
armonica/disarmonica
Gibbo
2. Analisi dei recettori sensoriali
mediante le pedane posturali
Stabilometria
Baropodometria
Dinamometria
Gait Analysis
 Parametri spazio
temporali
 Cinematica
 Cinetica
 Forze di reazione
 EMG
Charlton, I.W. et al . (2002) Repeatability of an optimised lower body
model. Gait and Posture.
Kalman, R.E. (1960) A New Approach to Linear Filtering and
Prediction Problems. Journal of Basic Engineering, 82, p. 35-45.
Jenkins, S.E.M. et al. (2001) Errors in the calculation of the hip joint
centre in children. Proc. XVII Congress of the ISB, Zurich,
Switzerland, p. 365.
Leardini A. et al., (1999) Validation of a functional method for the
estimation of hip joint centre location. Journal of Biomechanics 32, p.
99-103.
STUDIO E INTERVENTO SUI RECETTORI
SQUILIBRATI
METODO RECETTORI SENSORIALI

1. TECNICHE RIABILITATIVE
– McKenzie: EBM
– Souchard: 1980 EBM
 RACHIDE
– Alexander: fine ‘800 EBM  ARTICOLAZIONI
– Rolfing: 1940-50  MUSCOLI
– Mézières:1949  TENDINI
– Feldenkrais:1950  PELLE
– Trager: 1975  FASCE
 VISCERALE
– Altri….
2. TECNICHE MANUALI
– Manipolazioni (Maigne) “manu
medica”

3. RIPROGRAMMAZIONE  OCCHI
POSTURALE  APPARATO
STOMATOGNATICO /
Approccio terapeutico che si basa LINGUA
sulla correzione dei recettori alterati  VESTIBOLO / ORECCHIO
e causativi delle asimmetrie  PELLE (naturalmente i vari
posturali utilizzando: strati, non solo
 plantari, e solette propriocettive l'epidermide)
 ginnastica ortottica e prismi, bite,  PIEDI
 PSICHE
correzioni disturbi stomatognatici  ASPETTO CHIMICO :
 rieducazione propriocettiva alimentazione,
 rieducazione vestibolare farmaci,amalgame etc.
TRATTAMENTO
RIABILITATIVO:EVIDENZE
Linee guida Cost B13 Working Group 2006

Linee Guida Europee basate sull’evidenza


Management LBP in:
→ prevenzione
→ fase acuta
→ fase subacuta
→ fase cronica
TRATTAMENTO RIABILITATIVO

 Educazione alla postura corretta nelle


A.D.L.
 Ortesi: corsetto ortop./busti
 Chinesiterapia ed esercizio terapeutico
 Idrochinesiterapia
 Massoterapia
 Manipolazioni vertebrali -manu medica-
 Terapie fisiche strumentali
ECONOMIA ARTICOLARE RACHIDEA:

Come proteggere il rachide :

 Posizionarsi / muoversi correttamente


 Portare i pesi il più possibile vicino al corpo e con
tutte e due le mani o le braccia
Non stare troppo a lungo seduti e muoversi di tanto in
tanto
 Fare delle pause durante l’attività
Evitare sforzi inutili
 Usare le leve con bracci lunghi
Protezione strutture articolari

Pilastro anteriore: funzione


statica (sostegno)
Pilastro posteriore:
funzione dinamica
Unione funzionale tra i due
pilastri (mediante i
peduncoli) 
ammortizzamento delle forze
in compressione (disco
intervertebrale)
Ergonomia ed educazione occupazionale

 Programmi educativi che


insegnano al soggetto come
utilizzare correttamente la
schiena nelle ADL e in
ambito lavorativo

 Insegnare come sollevare o


spostare carichi

 Consigliare l’uso di una


sedia ergonomica
PREVENZIONE DEGLI STRESS
MECCANICI DI TIPO STATICO E
DINAMICO
BACK SCHOOLS
 Metodi corretti per piegarsi, sollevarsi e
camminare.

 Informazione: In caso di LBP acuto


Permanenza al letto per due giorni, ma non di
più !!!

 Esercizi autogestiti
“Intermediate and Long-term Effects of a Standardized Back School for Inpatient
Orthopedic Rehabilitation on Illness Knowledge and Self-management Behaviors: A
Randomized Controlled Trial.” Meng K, Seekatz B, Roband H, Worringen U, Vogel
H, Faller H. Clin J Pain. 2010 Dec 20.
Back Schools
 Educazione del paziente sulle
posture corrette, sulle tecniche
di movimentazione dei carichi,
sui presidi ed ausili ergonomici

 Esercizi di rilassamento, di
stretching di alcuni gruppi
muscolari, di rinforzo, di
mobilizzazione
Stabilità spinale:
i tre sistemi che contribuiscono alla
stabilizzazione attiva della colonna
vertebrale
Subsistema di controllo neurale

(Panjabi, MM, 1992)

Stabilità
spinale

Subsistema Passivo Subsistema Attivo


(colonna vertebrale) (muscoli spinali)
MECCANISMO PROTETTIVO LOMBARE:
azione sulla muscolatura paravertebrale
ed addominale
Finalizzato ad aumentare la capacità di
autoprotezione della colonna
Core stability nel LBP

Es. di co-contrazione dei m. del


tronco e di core stability in
pazienti con LBP producono un
miglioramento del controllo
motorio dei muscoli profondi
dell’addome (sono necessarie
più sedute ma l’effetto è
prolungato)
FKT: effetti anche su instabilità
lombare
ESERCIZIO TERAPEUTICO
nella LOMBALGIA
Ad oggi sono stati effettuati numerosi studi, che nonostante
sottolineino la necessità di ulteriori approfondimenti,
evidenziano:
 riduzione del dolore;
 riduzione della disabilità;
 miglioramento funzionale.
SIA A BREVE CHE A LUNGO TERMINE

“Il ruolo dell’esercizio fisico nella riabilitazione della lombalgia. Uno studio
randomizzato e controllato” Henchoz Y, de Goumoens P, Norberg M, Paillex R, So
AK. Spine (1976)). 2010 May 20;35(12):1195-9;
“Gli esercizi per la lombalgia: una sconosciuta certezza : efficacia dell'esercizio
sull'inabilità al lavoro nei pazienti affetti da lombalgia aspecifica non-acuta:
revisione sistematica e meta-analisi degli studi controllati randomizzati”.Oesch P,
Kool J, Hagen KB, Bachmann S. J Rehabil Med. 2010 Mar;42(3):193-205
MODALITÀ DI ESERCIZIO
TERAPEUTICO

 Chinesiterapia in palestra e/o idrochinesiterapia


 Catena cinetica aperta/chiusa
 Esercizio isotonico, isometrico, isocinetico
 Contrazione muscolare concentrica, eccentrica
 Esercizi globali (ried.posturale…)
 Esercizi neuro-motori, propriocettivi,
stretching, PNF, ecc.……
MOLTEPLICI TECNICHE E
PROTOCOLLI FISIOCHINESITERPICI
NELLA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE
LOMBALGICO
• Mckenzie
• RPG
• Meziérés
• Feldenkrais
• Pilates
• Alexander
• Rolfing
• TIB
•………………
Protocollo riabilitativo Mckenzie
- PER RACHIALGIE DI TIPO MECCANICO (es:
discopatie) E POSTURALE
- TRATTAMENTO EPISODIO ACUTO E PREVENZIONE
RECIDIVE
- POSSIBILITA’ DI APPRENDIMENTO DA PARTE DEL
PAZIENTE DI ESERCIZI E POSIZIONI SPECIFICHE E
CONSEGEUENTEMENTE POSSIBILITA’ DI
AUTOTRATTAMENTO
METODO SOUCHARD
RIEDUCAZIONE POSTURALE GLOBALE
(RPG)

- Nato negli anni ’80 da Philippe E. Souchard


- Questo metodo consiste nel riequilibrare le tensioni
miofasciali che possono essere responsabili del
sovraccarico articolare, agendo sull’allungamento di
muscoli antigravitari contratti o retratti all’interno di
differenti catene muscolari statiche.
Metodo Meziérés
- APPROCCIO GLOBALE AL PAZIENTE
- ALLUNGAMENTO CATENE MUSCOLARI
- ESPIRAZIONI PROFONDE E AZIONE DI
ALLUNGAMENTO SUL DIAFRAMMA
METODO FELDENKRAIS
Sistema di rieducazione posturale e funzionale
che utilizza il movimento equilibrato, la
respirazione ed il rilassamento neuro-muscolare
per aiutare a migliorare le proprie funzioni e a
raggiungere un equilibrio psicosomatico
Quale esercizio terapeutico
nel paziente lombalgico?
 Tra i programmi di Esercizio Terapeutico
più frequentemente prescritti:

 Esercizi secondo PROTOCOLLO MCKENZIE

 Esercizi di Rieducazione Posturale Globale (es:


RPG)

 Esercizi di Rinforzo della muscolatura del


tronco (core stability)
EBM
 “Esercizio di stabilizzazione per la lombalgia persistente, aspecifica:
una revisione sistematica”
Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Phys Ther. 2009
 “Esercizi di stabilizzazione, sling exercises e esercizi generali per i
pazienti affetti da lombalgia cronica: uno studio controllato
randomizzato con follow-up a 1 anno” Unsgaad-Tondel M, Fladmark
AM, Salvesen O, Vasselijen O. Phys Ther. 2010
 “Studio multicentrico randomizzato controllato per valutare l’effetto
dell’esercizio eseguito a casa in pazienti con lombalgia cronica:studio
giapponese sulla terapia con esercizi per la lombalgia”
f Shirado O, Doi T, Akai M, et al.; Spine 2010

 “Management Patterns in Acute Low Back Pain: The Role of Physical


Therapy.” Gellhorn AC, Chan L, Martin B, Friedly J. Spine 2010
 “Terapia di esercizi per la lombalgia cronica aspecifica” Van Middelkoop
M,Rubinstein SM et al. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010
 “Role of physical exercise in low back pain rehabilitation: a randomized
controlled trial of a three-month exercise program in patients who have
completed multidisciplinary rehabilitation. “Henchoz Y,Norberg M et
al.;Spine 2010
 (Bonetti 2010BMC Musculoskelet Disord ; Vanti 2007Reumatismo
Oltre la singola tecnica
Chinesiterapica !!!!!!!!

 M. stabilizzatori locali: m. segmentari che


non possono realizzare un movimento ad
ampio raggio ma possono mantenere una
contrazione a lungo

 M. stabilizzatori globali : m. in grado di


spostare i due segmenti su cui si
inseriscono, esprimono la loro azione
soprattutto nell’ambito delle contrazioni
eccentriche

 M. “mobilizzatori” globali: protagonisti


delle contrazioni concentriche
L’ESERCIZIO TERAPEUTICO E
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Il trattamento deve essere di tipo multidisciplinare


e multimodale con i seguenti obiettivi :
 ridurre dolore,
 Ridurre la disabilità fisica e psichica,
 Incrementare e incoraggiare la partecipazione
sociale e lavorativa (terapia occupazionale) .
L’ESERCIZIO TERAPEUTICO E
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Evidenze scientifiche riportano l’efficacia circa l’utilizzo


della Chinesiterapia IN ASSOCIAZIONE ad altri presidi quali le
Terapie Fisiche ( TENS,
LASERTERAPIA,ULTRASUONOTERAPIA,TECARTERAPIA)
nel trattamento del dolore lombare su base
discogenica/spondiloartrosica.

Shirado 2010, Spine;


Oesch 2010, J Rehabil Med;
Pop 2010, Ortop Traumatol Rehabil;
Unlu 2008, J Manipulative Physiol Ther;
MANIPOLAZIONE VERTEBRALE
Tecnica di R.Maigne
esercizi di rinforzo dei muscoli addominali e
paravertebrali, esercizi di stretching, esercizi in
estensione
Per ripristinare il “corsetto fisiologico”, favorire
recupero dell’arco di movimento; mantenere i
risultati nel tempo, ridurre la possibilità di recidive
Conclusioni
 L’esercizio terapeutico rappresenta attualmente una
delle componenti fondamentali dei programmi
terapeutici/riabilitativi dei pazienti affetti da lombalgia
 una corretta valutazione clinica e posturale
consente di pianificare un trattamento
personalizzato e maggiormente efficace
 Il trattamento riabilitativo deve essere
individualizzato, multidisciplinare e volto alla
prevenzione delle recidive
GRAZIE