PRESENTACIÓN DE

CASO 
Objetivo:
Presentar un caso basado en la actividad de caso clínico,
sintetizando las respuestas a las interrogantes consignadas a
manera de presentación.
DATOS GENERALES:
• Nombre: “SOFIA”
• Edad: 18 años
• Sexo: Femenina
• Raza: *
• Estado civil: Soltera
• Religión: *
• Lugar de residencia: *
DATOS GENERALES:
• Escolaridad: secundaria.
• Oficio: estudiante
• Informante: Paciente* / familiares* / Expediente clínico
• Confiabilidad: Confiable
• Lugar y fecha: comunidad terapéutica de rehabilitación*
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL:
Sofía es una paciente que ha mostrado antecedentes de relaciones
interpersonales inestables y de promiscuidad así como agresividad, baja
tolerancia ala frustración, poca gestión emocional y manejo de impulsos,
además de realizar múltiples amenazas de suicidio, esto de forma recurrente,
con tendencia a la depresión y enfado desproporcionado a la situación.
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL:
Es consumidora de cannabis y bebidas alcohólicas, ah presentado la necesidad
de un mayor consumo para poder sentir los efectos deseados y expresa sentir
constantemente la necesidad de consumo cannabis, esto a afectado
significativamente su vida social, académica y familiar, el consumo se inicio
cuando la joven frecuentaba grupos de personas mayores que ella quienes
consumían estas sustancias.
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL:
En lo que respecta al consumo de bebidas alcohólicas se incrementaban sus
conductas de riesgo como tener relaciones sexuales sin protección, amenazas
de suicidio y agresiones contra otras personas.
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
VIDA Y DINÁMICA FAMILIAR:
La joven expresa que desde que murió su padre ha sentido resentimiento hacia
su madre, por avisarle poco tiempo antes que el falleciera, desde esto iniciaron
los problemas entre madre e hija deteriorando la comunicación de manera
significativa en la actividad familiar al punto de tener enfrentamientos entre
ellas.
 ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES PSIQUIATRICOS:

• desconocido
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES NO PSIQUIATRICOS:
• desconocido
FAMILIOGRAMA:
 ANTECEDENTES PERSONALES:
Historia pre y postnatal:
• Embarazo: *
• Parto: *
• Recién nacido: *
 ANTECEDENTES PERSONALES:
Historia pre y postnatal:
• Lactancia materna: *
• Desarrollo psicomotriz: *
• Rasgos del desarrollo: *
 ANTECEDENTES PERSONALES:
Escolaridad: *

Trabajo: *
 ANTECEDENTES PERSONALES:
Abuso y violencia: *.
Problemas con la justicia: *.
Historia sexual:
inicio de vida sexual:*
Parejas sexuales:*
Uso de métodos de planificación familiar: en ocasiones.
Conductas sexuales de riesgo.
 ANTECEDENTES PERSONALES:
Hábitos nocivos: Consumo de alcohol y marihuana en compañía de grupos
de pares, acompañado de conducta inadecuada y de riesgo durante el
consumo de las mismas.
 ANTECEDENTES PERSONALES:
Personalidad: se describe como una Joven de conducta inestable, con
tendencia a conductas de riesgo, irritabilidad, agresividad ( no
especifica si física yo verbal), con baja tolerancia a la frustración, pobre
gestión emocional y escaso control de los impulsos, además presenta
tendencia al consumo de sustancias y relaciones sexuales sin
protección, así como a la promiscuidad.
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS:
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS:
• Ninguno.

ANTECEDENTES NO PSIQUIÁTRICOS:
• Ninguno.
 EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
• No se evalúan
 EXAMEN FISICO:
EXAMEN NEUROLÓGICO:
• No se evalúan.
  
EXAMEN MENTAL:

APARIENCIA GENERAL:
• Paciente femenina en la 2da década de la vida, cuya edad aparente
concuerda con la cronológica.
 
EXAMEN MENTAL:

ACTITUD GENERAL:
• Colaboradora a la entrevista, dispuesta a responder las preguntas
que se hacen, sus respuestas coherentes ofreciendo información
relevante.
  
EXAMEN MENTAL:

 CONCIENCIA:
• Consiente, alerta, vigíl, Glasgow 15/15 (RO=4, RV=5, RM=6).
 
ATENCIÓN:
• Atento, sigue el hilo de la conversación, responde a las pruebas que se le
realizan.
  
EXAMEN MENTAL:
ORIENTACIÓN:
• Se orienta globalmente, es decir, en tiempo, lugar, espacio y persona.

MEMORIA:
• Memoria episódica (recuerda múltiples acontecimientos de su vida),
semántica (no se hacen preguntas acordes a esta categoría) y de trabajo (no
se hacen preguntas acordes a esta categoría) conservada sin alteraciones.
  
EXAMEN MENTAL:
SENSOPERCEPCIÓN:
• No se observa conducta alucinatoria evidente es decir alucinaciones auditivas
y visuales, así como alucinaciones cenestésicas, cinestesicas e ilusiones.
 CONDUCTA MOTORA:
• tranquila durante la entrevista, permanece sentada, no se mencionan
temblores, sin acatisia, sin tics, sin fasciculaciones, no presenta manerismos,
estereotipias.
AFECTIVIDAD:
• No se describe si luce depresiva, ansiosa o con aplanamiento afectivo.
 
EXAMEN MENTAL:

PENSAMIENTO:
• Forma: coherente y congruente.
• Curso: eulálico.
• Contenido: no se describen ideas delirantes ni sobrevaloradas tanto de
carácter religioso, mesiánico, de daño, persecución y referenciales, no se
relatan ideas de culpa, minusvalía y sin ideas de muerte e ideación
suicida, (aunque debería haberse indagado al respecto)
• Sin difusión, control, robo o inserción del pensamiento.
 EXAMEN MENTAL
INSIGHT:
• 5/6 (comprensión intelectual de su enfermedad).
 
JUICIO:
• Adecuado, estructurado y congruente.
 EXAMEN MENTAL
FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES:

• Abstracción: No se valoro.
• Lenguaje: No se valoro.
• Nomia: No se valoro.
• Calculia: No se valoro.
• Praxia: No se valoro.
 DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:
EJE I: Trastornos mentales y somáticos:
• Ia: (6A72) Distimia.
(6A71.Z) Trastorno depresivo recurrente moderado sin especificación (a investigar).
(6C40.2Z) Dependencia del alcohol, sin especificación.
(6C41.21) Dependencia del cannabis, remisión completa temprana.
• Ib: Sin retraso mental. / (6D11.5) Patrón Limite de la personalidad.
• Ic: Sin comorbilidades medicas no Psiquiátricas.
 DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
EJE II: Niveles de funcionamiento:

• Calidad Personal y Supervivencia: 5 (disfunción máxima)

• Funcionamiento Social: 5 (disfunción máxima)
• Funcionamiento e interacción Familiar: 5 (disfunción máxima)
 DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
EJE III. Factores ambientales y Circunstanciales:
• (QE60) Problemas relacionados con la ausencia de un miembro de la familia.
Escalas Psicométricas
aplicadas
Test Proyectivos CASA – ARBOL - PERSONA