POR:

ANDREA MORENO
ANDRES SILVA

AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD

PROFESORA:
YLDEGAR SEVERINO
FUNDETSALUD
Fue creado en 1993 con la Ley 100, ha
sido reformado por la Ley 1122 de 2017
y la Ley 1438 de 2011, así como por
múltiples resoluciones y decretos, entre
otras normas. Actualmente el Decreto
Único Reglamentario del sector salud y
de protección social 780 de 2016
compila las diferentes normas que
regulan nuestro sistema. A
continuación, se describen algunos
aspectos generales de estas funciones:

 Está en cabeza del Ministerio de Salud
y Protección Social que tiene entre otras
funciones, la formulación de políticas,
planes y programas con el fin de mejorar
la salud de la población; dirigir el
funcionamiento del sistema y evaluar el
resultado de las políticas ejecutadas.
 La inspección, vigilancia y control del SGSSS
está a cargo de la Supersalud que tiene como
funciones: seguimiento y evaluación del
sistema; orientar, asistir y advertir a los
diferentes actores sobre el cumplimiento de la
norma y por último ordenar los correctivos y
sanciones para mejorar las situaciones
irregulares que se presenten en el sistema.
Los recursos para financiar el sistema
de salud provienen de dos fuentes:
• Recursos fiscales, que se refieren
a impuestos.
• Recursos parafiscales, que se
refieren a las cotizaciones de los
trabajadores y empleadores,
copagos y cuotas moderadoras.
El flujo de los recursos pasa por las etapas de recaudo que realizan
principalmente EPS y las autoridades sanitarias.

Posteriormente, los recursos son

enlazados por la Administradora de los
recursos del SGSSS (ADRES) para
finalmente pasar a la etapa de compra o
pago, en la cual se paga a las instituciones
prestadoras de servicios de salud, recurso
humano en salud, proveedores entre otros,
todo con el fin de convertir los recursos en
salud para la población.
El sistema de salud colombiano a diferencia de algunos sistemas de salud del mundo,
tiene un intemediario entre los recursos y la prestación de los servicios de salud. Esta
función se conoce como aseguramiento.

definido en la Ley 1122 de 2007 como: la

administración del riesgo financiero, la gestión del
riesgo en salud, la articulación de los servicios
que garantice el acceso efectivo, la garantía de la
calidad en la prestación de los servicios de salud
y la representación del afiliado ante el prestador y
los demás actores sin perjuicio de la autonomía
del usuario.
Para acceder a los servicios de salud, los ciudadanos deben afiliarse al sistema e
inscribirse en una aseguradora, que conocemos con el nombre de Empresas
Promotoras de Salud (EPS), las cuales tienen la función de ofrecer el plan de
beneficios en salud (antes POS) a sus afiliados.

Para tal fin se crearon dos tipos de regímenes:

• El régimen contributivo
• El régimen subsidiado.

Más adelante veremos los tipos de poblacion y

su forma de afiliacion.
La prestación de los servicios de salud se realiza a través de IPS. Las EPS contratan
una red de IPS para que ofrezcan a sus afiliados los servicios de salud. Estas IPS
pueden ser de carácter público, como los hospitales y Empresas Sociales del Estado
(ESE) o privadas, como las clínicas.

También se diferencian según el nivel de complejidad,

en instituciones de primer, segundo o tercer nivel de
complejidad.
Es deber de las EPS informar la red de IPS
contratadas y asimismo deb de los usuarios conocerlas
y hacer buen uso de ellas.
En Colombia al plan de beneficios en salud (PBS) antes conocido como POS (Plan
Obligatorio de Servicios de Salud), comprende el conjunto de servicios y tecnologías
que las EPS deben garantizar a sus afiliados.
A partir de 2011 se igualó para ambos regímenes
(contributivo y subsidiado). La última actualización
del plan de beneficios se realizó a través de la 
Resolución 5269 de 2017, en esta se puede
identificar si los servicio o tecnologías requeridos
por las personas, están o no cubiertos.
En la Resolución 5267 de 2017 se encuentran los
servicios que están explícitamente excluidos del
Plan de Beneficios. 
Comprende los recursos humanos y físicos necesarios para llevar a cabo su objetivo, que
es mejorar la salud de la población.
• Recursos humanos implican a un grupo de
organizaciones como las universidades, centros de
investigación y otras instituciones educativas que
forman talento humano en los diferentes niveles del
conocimiento.
• Recursos físicos se refieren a instalaciones y
tecnologías como productos farmacéuticos,
dispositivos y equipos necesarios para la atención
de la población. 
La afiliación al sistema de salud tiene dos características importantes, en primer lugar,

•carácter obligatorio, es un deber de los ciudadanos, empleadores o autoridad sanitaria

local gestionar la afiliación al SGSSS.

• irrenunciable, si se cumplen los criterios para estar

afiliado al régimen contributivo o subsidiado, no se
puede renunciar a este derecho.
Para afiliase al sistema existen dos opciones: 
1.    El régimen subsidiado 
2.    El régimen contributivo
A este grupo pertenecen las personas desempleadas, sin capacidad de pago, que
fueron identificadas en la encuesta del Sisbén y cuyo puntaje los clasifican para el Nivel
1 y 2.

Las poblaciones consideradas especiales

(algunas de las cuales se identifican por listados
censales), que no trabajan, no tiene capacidad
económica y no pueden ser beneficiarias en el
régimen contributivo; independiente del
resultado de la encuesta del Sisbén también
acceden al régimen subsidiado.
Se considera población especial:

• Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

(ICBF)

• Población infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto

Colombiano de Bienestar Familiar

• Habitante de calle

• Víctimas del conflicto armado (Ley 1448 de 2011)

• Población desmovilizada
• Comunidades indígenas
• Personas de la tercera edad de escasos recursos y
en condición de abandono, que se encuentran en
centros de protección.

• Población ROM (Gitana).

• Menores desvinculados del conflicto armado bajo la

protección del ICBF.
• Personas incluidas en el programa de protección a testigos.

• Población privada de la libertad.

• Población migrante de la República Bolivariana de Venezuela.

Quienes cumplan estos requisitos deben

identificar las EPS que operan en su municipio y
solicitar ser afiliado a ésta.
Es común encontrar personas que, aun
cumpliendo con los requisitos para estar afiliados
a este régimen, no han gestionado su afiliación lo
que se convierte en barreras para acceder a los
servicios de salud
A este régimen deben afiliase como:

Cotizantes:

•Colombianos o residentes vinculados mediante

contrato laboral.

•Servidores públicos

•Pensionados (por vejez, por sobrevivencia o por

invalidez y jubilados)

•Trabajadores independientes

•Todas las personas sin vinculación laboral que

tengan ingresos mensuales iguales o superiores a 1
mínimo mensual legal vigente (SMMLV)
Beneficiarios, miembros del núcleo familiar que
incluyen:

•Cónyuge

•A falta de cónyuge, compañero (a) permanente

incluyendo parejas del mismo sexo.

•Los hijos menores de veinticinco años de edad que

dependen económicamente del cotizante.

•Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad

permanente y dependen económicamente del
cotizante.

•Los hijos del cónyuge o compañero permanente del

afiliado, incluyendo los de las parejas del mismo sexo,
que dependan del cotizante, tengan menos de 25 años
o incapacidad permanente.

•Los hijos de los beneficiarios (nietos) hasta que dichos

beneficiarios conserven tal condición.
•Los hijos menores veinticinco (25) años y los
hijos cualquier edad con incapacidad permanente
que como consecuencia del fallecimiento de los
padres, la pérdida la patria potestad o ausencia de
éstos, se encuentren hasta tercer grado de
consanguinidad con el cotizante y dependan de
éste.

•Los menores de dieciocho (18) años entregados

en custodia legal

•A falta de cónyuge o compañero permanente y

de hijos, se permite la inscripción de los padres
que no estén pensionados y que sean
económicamente dependientes.

• Cuando los dos cónyuges son cotizantes, uno

puede afiliar a los hijos y el otro a sus padres, si
dependen económicamente de él. 
Algunas personas no cumplen con los requisitos para pertenecer el régimen subsidiado, ni
contributivo. Este es el caso de las personas que han sido encuestadas por el Sisbén, pero
el puntaje asignado las clasifica en nivel 3 o mayor, sin embargo, no tienen capacidad de
pago, no trabajan y no pueden ser beneficiarios en el régimen contributivo. Este grupo de
personas se denominan en el SGSSS: Pobres no asegurados.

Los recursos están a cargo de las secretarias

municipales para la atencion de primer nivel. La
atención del II y III nivel de complejidad está a cargo
de las secretarias seccionales de salud.
POBLACION POBRE, NO ASEGURADA, NO IDENTIFICADA:

Existe una población denominada pobre no asegurada no identificada, la cual no está

encuestada por el Sisbén ni afiliada, ni inscrita al sistema de salud. Para esta población la
normatividad indica que en caso de requerir atención médica y no tener capacidad de
pago, la institución prestadora de servicios de salud a la cual ingrese el paciente debe
gestionar su afiliación urgente a la EPS del régimen subsidiado que opere en el municipio

Una vez afiliado el paciente, la EPS debe

realizar el pago a la IPS y posteriormente
verificar si la persona cumple con los requisitos
para continuar afiliada el régimen subsidiado.
Cuando las personas tienen inestabilidad laboral o trabajan por contratos cortos, cambian
frecuentemente del régimen contributivo al subsidiado. Para tal fin se reglamentó la movilidad
entre regímenes.

La movilidad entre regímenes está regulada por el Decreto

3047 de 2013 y hace referencia al derecho que tienen los
afiliados al Sistema de Salud con puntajes del Sisbén que los
clasifica en los niveles I y II, que les permite cambiar del
régimen subsidiado al régimen contributivo y viceversa, con
todo su núcleo familiar, sin perder continuidad, y sin hacer
nueva afiliación, pudiendo permanecer en la misma EPS. De
tal manera que:
• Cuando pasa del régimen subsidiado al contributivo dentro de la misma EPS, ésta
deberá garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de manera integral
desde el primer día.

• Cuando una persona afiliada al régimen subsidiado adquiera capacidad de pago o se

vincule laboralmente y esto le imponga la obligación de estar en el régimen contributivo,
pero desee mantenerse en la misma EPS del régimen subsidiado, podrá hacerlo.

• Cuando una persona afiliada al régimen contributivo

pierda la calidad de cotizante o de beneficiario y se
encuentre encuestado por el Sisbén en los niveles I y
II, la EPS del régimen contributivo deberá garantizarle
la continuidad en el aseguramiento hasta que se
realice el traslado al régimen subsidiado.

• Cuando el afiliado deje de cotizar en el régimen

contributivo e ingrese al subsidiado, lo hará con su
grupo familiar.
Una de las barreras para acceder a los servicios
de salud se presenta cuando un afiliado, cambia
temporal o permanentemente su residencia a un
municipio diferente al de afiliación. El Decreto
1683 de 2013 brinda elementos para el acceso
a los servicios de salud en cualquier municipio
del territorio nacional, dando pautas de acuerdo
con el tipo de emigración que realice el afiliado.
Ver tabla a continuación:
Una vez las personas y su grupo familiar están
afiliadas al SGSSS pueden acceder a los sistemas de
salud por diferentes vías. Las EPS deben entregar la
Carta de deberes y derechos del afiliado y del
paciente en el SGSSS. A continuación, nombramos
algunos de estos servicios:
1.Servicios de promoción y prevención
2.servicios de consulta externa
3.servicios de urgencias
4.medicina especializada y hospitalizacion