Hospital Regional Docente de Cajamarca

MANEJO Y TRATAMIENTO DE
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Dra. Carmen Tatyana Torres López
Cirujano Pediatra
 Paciente mujer , edad : 14 días
 EG : 27 s CPN : no ITU materno
 T° : 36°C FC: 180 FR: 45 SatO2: 95% HGT : 40
 Residuo gástrico turbio, distención abdominal
 Edema , eritema a predominio CID , dolor a palpación
 Proceso inflamatorio
ileocecal (90%)
MÉDICO QUIRÚRGIC
• No progresivo O
• Inflamación • Progresa a
limitada necrosis y
perforación
• Motilidad • Disbiosis
• Digestión ••Señales de
• Absorción transducción
anormales
anormales
• Sistema inmune
• Radicales libres
• Barrera epitelial
INMADUREZ MICROBIOMA

CIRCULACION ALIMENTACION

•• Cardiopatía •• Alimentación
congénita
congénita agresiva
• PCA • Formulas
Formulas

INFLAMACION NEC
Epidemiología
INCIDENCIA MORTALIDAD COSTO
0.7 - 13 de 1000 RNV > sexo masculino Incrementa 19%
90% < 1500gr o <32 s 11% RNPT<32 s $ 5 billones en USA
25% RNT Estancia
Edad de presentación prolongada : Qx 50
1/α EG o peso días mas , médico
Por cada 10% > uso 20 días mas
LM , incidencia
disminuye 0,83

Choo S, Papandria D, Zhang Y, Camp M, Salazar J, Scholz S, et al. Outcomes analysis after percutaneous abdominal drainage and exploratory
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Incidencia de patología quirúrgica neonatal en Hospital Las
Mercedes , setiembre del 2006 a setiembre de 2017
120
106

100
89
N=416
TOTAL : 396
80
MAR 25,5%
Gastrosquisis 21,46%
60

38
40
30 30 30

18 20
20 12
8 9 10
5 6
1 1 3

0
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T
Factores de riesgo
MATERNO RNT RNPT
Drogas Cardiopatía Inmadurez
Tabaquismo RCIU Disbiosis
Soluciones
Corioamnionitis Aspiración meconial
hiperosmolares VO
Colestasis gestacional Asfixia Transfusión PG
Pre eclampsia Cateterización arteria Poliglobulia
Diabetes gestacional Indometacina Uso ; ATB empírico (3) ,
bloqueadores H2 (6,6) ,
xantinas , vitamina E

Ventilación mecánica
(13)
Been J, Lievense S, Zimmermann L, Kramer B, Wolfs T. Chorioamnionitis as a risk factor for necrotizing enterocolitis: a systematic review and meta-analysis. J
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 Escala de estratificació n de riesgo de
mortalidad o cirugía

ITM • ≥3/7 laparotomía , mortalidad 40%

Detroit • ≥3/13 laparotomía

Neo NEEDS • ≥ 5 laparotomía

PE-NEC • ≥ 3/8 indicación de cirugía con alta mortalidad

DAAS • ≥7/10 laparotomía

Arni D, Karam O, Vidal I, Rimensberger P, Hanquinet S, Wildhaber B. Are Scores Reliable in Predicting the Need for Surgery and Mortality in Necrotizing Enterocolitis?
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 Diagnó stico
ESTADIO
HALLAZGO CLINICO HALLAZGO RADIOGRAFICO HALLAZGO GASTROINTESTINAL
DE BELL
I Apnea Residuo gástrico
Distribución normal de gas
Bradicardia Sangre oculta en heces
Leve íleo
Inestabilidad de la temperatura Leve distención abdominal
II A Sangre evidente en heces
Apnea
Íleo con una o más asas Distención abdominal
Bradicardia
dilatadas y neumatosis focal prominente
Inestabilidad en la temperatura
Ausencia de ruidos hidroaéreos
II B Neumatosis diseminada
Trombocitopenia Edema de pared abdominal con
Ascitis
Acidosis metabólica leve asas palpables y dolor
Gas en vena porta
III A Acidosis mixta Asas intestinales muy
Oliguria dilatadas , Empeoramiento del edema
Hipotensión Mayor ascitis eritema y la induración
Coagulopatía No aire libre
III B Shock
Deterioro de los valores del Neumoperitoneo Perforación intestinal
laboratorio y de los signos vitales
Diagnó stico diferencial
Intolerancia a alimentación por prematuridad

Apnea de prematuridad

Distención abdominal por ventilación no invasiva

Síndrome de abstinencia

Enteritis viral , meningitis , onfalitis , ITU

Enfermedad de Hirschsprung

Perforación intestinal espontanea

Okuyama H, Kubota A, Oue T, Kuroda S, Ikegami R, Kamiyama M. A comparison of the clinical presentation and outcome of focal intestinal
perforation
perforation and
and necrotizing
necrotizing enterocolitis
enterocolitis in
in very-low-birth-weight
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Pediatr Surg
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Diciembre; 18(8):
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Dec 17
17
.. Neu J, Walker W. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med. 2011 Enero; 364(3): p. 255-64. doi: 10.1056/NEJMra1005408.
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Riesgo de perforació n primeras 72 horas
Uso de albumina ( OR 4,5)

PCR > 8 mg/L (OR 5,3)

Transfusión de plasma, plaquetas, glóbulos rojos o

crioprecipitado (OR 9)

Uso de dopamina ( OR 3,8)

Insuficiencia renal (OR 6,3)

Leucocitos < 5000 o > 20000 /L (OR 3,8)

Luo
Luo L,
L, Li
Li X,
X, Yang
Yang K,
K, Lu
Lu J,
J, Li
Li L.
L. Broad-spectrum
Broad-spectrum Antibiotic
Antibiotic Plus
Plus Metronidazole
Metronidazole May
May Not
Not Prevent
Prevent the
the Deterioration
Deterioration of
of Necrotizing
Necrotizing Enterocolitis
Enterocolitis From
From Stage
Stage II
II to
to III
III in
in Full-term
Full-term and
and Near-term
Near-term
Infants:
Infants: AA Propensity
Propensity Score-matched
Score-matched Cohort
Cohort Study.
Study. Medicine
Medicine (Baltimore).
(Baltimore). 2015
2015 Octubre;
Octubre; 94(42):
94(42): p.
p. e1862.
e1862. doi:
doi: 10.1097/MD.0000000000001862.
10.1097/MD.0000000000001862.
Radiografía
Íleo persistente con asas dilatadas (90%), necrosis
de espesor total , precede deterioro clínico
Neumatosis intestinal, tasa detección 20- 95%
(sensibilidad 44% , especificidad 100%)
Neumoperitoneo ( sensibilidad 40-52% ,
especificidad 92% )
Aire en vena porta ( sensibilidad 13- 33% ,
especificidad 100% )
Ausencia de aire ,velamiento , desplazamiento
medial (sensibilidad 32% , especificidad 92 % )

Robinson J, Kennedy C, van Arendonk K, Green A, Martin C, Blakely M. Neurodevelopmental considerations in surgical necrotizing enterocolitis. Semin Pediatr Surg. 2018 Febrero; 27(1): p. 52-56. doi:
10.1053/j.sempedsurg.2017.11.010. Epub 2017 Nov 7.
Dilatación Liquido libre Aire porta Aglomeración Neumoperitoneo
Diversos grados de neumatosis
Ecografía

Neumatosis intestinal (sensibilidad 75% especificidad 91%. )

Aire en porta (sensibilidad 82% , especificidad 98%.)

Liquido o aire libre

Engrosamiento de pared intestinal > 2,7 mm o adelgazamiento <

1mm, sensibilidad 100% de isquemia

Doppler color o power : incremento o disminución de flujo en pared

intestinal o A. mesentérica superior .
Fig 1. Secuencia de cambios del grosor y perfusión del intestino en NEC en
estudios ecográficos

Epelman M, Daneman A, Navarro O, Morag I, Moore A, Kim J, et al. Necrotizing enterocolitis: review of state-of-the-art imaging findings with pathologic
correlation. Radiographics. 2007 Marzo-abril; 27(2): p. 285-305.
Tratamiento médico

SOG a gravedad

Suspender alimentación enteral

• Estadio I : 3 días
• Estadio II-III : 7 a 14 días

Soporte nutricional parenteral

Cobertura antibiótica de amplio espectro , no detiene progresión

Analgésico horario

Tickell D, Duke T. Evidence behind the WHO guidelines: hospital care for children: for young infants with suspected necrotizing enterocolitis (NEC), what is
the
the effectiveness
effectiveness of
of different
different parenteral
parenteral antibiotic
antibiotic regimens
regimens in
in preventing
preventing progression
progression and
and sequelae?
sequelae? JJ Trop
Trop Pediatr.
Pediatr. 2010
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10.1055/s-0037-1604436. Epub
Epub 2017
2017 Aug
Aug 24.
24.
 Tratamiento quirú rgico

Indicación (≥3) Técnica

Eliminar foco • Neumoperitoneo
séptico, • <1000 gr o < 34 s ,
• Deterioro clínico inestables : drenaje
temprana ,
• Acidosis /hiponatremia percutaneo con anestesia
resecar
intestino • Masa dolorosa local
necrótico • Mayor eritema • Laparotomía exploratoria :
preservando la • Rx : asa fija lavado-resección-
mayor longitud • Neutropenia/plaquetopenia anastomosis - ostomia
• Relaparotomía en 72 h

Raval M, Hall N, Pierro A, Moss R. Evidence-based prevention and surgical treatment of necrotizing enterocolitis-a review of randomized controlled trials. Semin
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Necrosis segmentaria Perforación intestinal Necrosis amplia
 Necrosis de todo intestino
Mala evolución clínica
delgado y parte de colon
Drenaje percutá neo
Seguimiento
• AGA, electrolitos ,perfil de
Ex auxiliares
coagulación, PCR, hemograma

• Radiografía o ecografía cada 6-12

Imágenes horas

Signos de
• En las primeras 72 horas
alarma

Kim
Kim W,
W, Kim
Kim W,
W, Kim
Kim I,I, Kwon
Kwon T,
T, Chang
Chang W,
W, Lee
Lee E.
E. Sonographic
Sonographic evaluation
evaluation of
of neonates
neonates with
with early-stage
early-stage necrotizing
necrotizing enterocolitis.
enterocolitis. Pediatr
Pediatr Radiol.
Radiol. 2005
2005
Noviembre; 35(11): p. 1056-1061. Epub 2005 Aug 3.
Complicaciones
Sepsis : laparotomía (7%) , drenaje ( 19%) , CVC (29%)

Fallo multiorgánica : 80% RNPT bajo peso

Hemorragia hepática intra operatoria (12%)

Síndrome de intestino corto ( 25-38%)

Fistula enteral post drenaje (4%)

Dehiscencia de herida (6%)

Estenosis intestinal (36-75%)

Moss
Moss R,
R, Kalish
Kalish L,L, Duggan
Duggan C,
C, Johnston
Johnston P,
P, Brandt
Brandt M,
M, Dunn
Dunn J,J, et
et al.
al. Clinical
Clinical parameters
parameters do
do not
not adequately
adequately predict
predict outcome
outcome in
in necrotizing
necrotizing
enterocolitis:
enterocolitis: a multi-institutional study. J Perinatol. 2008 Octubre; 28(10): p. 665-674. doi: 10.1038/jp.2008.119. Epub 2008 Sep
a multi-institutional study. J Perinatol. 2008 Octubre; 28(10): p. 665-674. doi: 10.1038/jp.2008.119. Epub 2008 Sep 11.
11.
Complicaciones
NEC recurrente (6-22%)

Infección de herida (20%)

Prolapso, estenosis o invaginación de ostomas

Hernia para ostomal (4%)

Absceso intraabdominal

Síndrome adherencial (5%)

Necrosis de pared abdominal

Kato
Kato T,
T, Mittal
Mittal N,
N, Nishida
Nishida S,
S, Levi
Levi D,
D, Yamashiki
Yamashiki N,
N, Miller
Miller B,
B, et
et al.
al. The
The role
role of
of intestinal
intestinal transplantation
transplantation in
in the
the management
management of of babies
babies with
with extensive
extensive gut
gut
resections. J Pediatr Surg. 2003 Febrero; 38(2): p. 145-149.
Houben
Houben C,C, Chan
Chan K,
K, Mou
Mou J,
J, Tam
Tam Y,Y, Lee
Lee K.
K. Management
Management of of Intestinal
Intestinal Strictures
Strictures Post
Post Conservative
Conservative Treatment
Treatment ofof Necrotizing
Necrotizing Enterocolitis:
Enterocolitis: The
The Long
Long Term
Term
Outcome. J Neonatal Surg. 2016 Julio; 5(3): p. 28. doi: 10.21699/jns.v5i3.379. eCollection 2016 Jul-Se
Pronó stico
Mortalidad

• Mayor en grupo solo drenaje

• 67% hasta 12 horas post cirugía

Insuficiencia intestinal

• Resección >70%
• USA : 15% trasplante intestinal o multivisceral

Déficit neurológico

• Compromiso auditivo, visual, PCI,

• Mayor riesgo estadio Bell III

Gonzalez-Hernandez J, Prajapati P, Ogola G, Channabasappa N, Drews B, Piper H. Predicting time to full enteral nutrition in children after significant bowel resection.
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