SEPSIS EN OBSTETRICIA

Emergencia • Sepsis probable foco Urinario

• Óbito Fetal
(3/5/2016 – • Corioamnionitis
18:48 h) • Pasa a SOP

Shock Séptico
UCIM •
• IRA Tipo I-II
(4/5/2016 – •
•
Falla Renal Aguda
CID
1:30 h) • SCORE SOFA: 14 Puntos (Mortalidad > 90%)

UCIM
• Se constata
(4/5/2016 – fallecimiento
19:05 h)
Retraso en el diagnóstico
Manejo Tardío

Mortalidad inaceptablemente
alta
SEPSIS Y GESTACION
DEFINICIONES
DESVIACION IZQ RELATIVA /ABSOLUTA (>
500)

LEUCOCITOS 12200
LEUCOCITOSIS CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4
NEUTROFILOS ABASTONADOS 3% 5% 7% 10%
72% SEGMENTADOS 69% 67% 65% 62%

RECUENTO
BASTONES 366 610 854 1220

LEUCOCITOS 4000  120 200 280 400

LEUCOPENIA
 Síndrome de disfunción
orgánica múltiple MODS
La presencia de función orgánica alterada en un paciente críticamente enfermo
cuya homeostasis no puede ser mantenida sin nuestras intervenciones terapéuticas
MODS primario es el resultado de un bien definido insulto en el cual la disfunción
orgánica ocurre tempranamente y puede ser directamente atribuible al insulto o
injuria misma
MODS secundario se desarrolla como consecuencia de una respuesta del huésped
y es identificado dentro del contexto del SIRS.
SHOCK
SEPTICO CONFUSION
???
Mitchell M. Levy et al. “International Sepsis Definition Conference”. Intensive Care Medicine (2003) 29: 530-538
III CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSIS
Y SHOCK SEPTICO-2016
The European Society of Intensive Care Medicine and the
Society of
Critical Care Medicine

1.- Synger, M  et al. The Third International Consensus Definitions

for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810 (WEB)
 III CONSENSO INTERNACIONAL DE
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO (SEPSIS -3)
2016

Synger, M  et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
MARCO GENERAL
INFECCIÓ  Incremento de la incidencia Sepsis como
N causa importante de mortalidad y
enfermedad critica a nivel mundial.
 Personas que sobreviven a Sepsis tiene a
largo plazo discapacidad física,
Alteración psicológica y cognitiva.
Patológica

Alteración Alteración
Fisiológica Bioquímica

SEPSI
S Necesidad de revisión de los
criterios y definiciones de Sepsis.
RPTA. SISTEMICA A LA
INFECCION
 3 DEFINICIONES

SOSPECHA DE SEPSIS (qsofa)

SEPSIS (score sofa)
SHOCK SEPTICO

*Basado en criterios de disfunción orgánica

*El término SIRS serviría para la identificación de “Infección”

Synger, M  et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
 Definicion de sepsis
Disfunción orgánica La sepsis es una afección
potencialmente mortal potencialmente mortal, cuando
causada por una respuesta inicia la respuesta del cuerpo a una
desregulada del huésped a la infección daña sus propios tejidos y
infección. órganos.

Synger, M  et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
¿Como Evaluamos la
Disfunción Orgánica?
Utilizando el Score SOFA
(Sequential Organ Failure
Assessment)
Un Score SOFA > = 2 refleja un
riesgo general de disfunción
orgánica y de mortalidad de
aproximadamente un 10% en una
población hospitalaria con sospecha
de infección.

Synger, M  et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
 qSOFA (quick SOFA o SOFA rápido)

• Pacientes con signos de infección pueden

ser evaluados en forma rápida con qSOFA,
• La evaluación consiste en evidenciar:
• Alteración del estado mental (Glasgow
< 13),
• Presión sanguínea sistólica < =
100mmhg, o
• Frecuencia respiratoria > = 22 / min,
• Permite realizar sospecha de sepsis al pie
de la cama del paciente.

Synger, M  et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
 SHOCK SÉPTICO
Vasopresores para

+
mantener la PAM
≥ de
65 mmHg

Anomalías circulatorias, celulares

y metabólicas lo suficientemente Lactato Sérico
profundas como para aumentar ≥ de 2 mmol/L
sustancialmente la mortalidad

En ausencia de Hipovolemia
SEPSIS 3.0 JAMA. 2016;315(8):801-810
From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

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reserved.
PERO …
… QUE HAY DE LA SEPSIS MATERNA ?
OBJETIVOS
Revisar las definiciones de sepsis materna y los criterios de
identificación.

Informar sobre los resultados de una consulta de expertos para

desarrollar una nueva definición internacional de sepsis
materna.

Bonet et al. “Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health (2017) 14: 67.
DOI 10.1186/s12978-017-0321-6
 resultados
 La búsqueda dio lugar a 245 citas, solo se incluyó 26
estudios, 9 guías clínicas, 3 documentos de la OMS.

 La definición y los criterios para identificar la sepsis

materna varían ampliamente.

 La mayoría de los expertos afirmaron que la

definición de disfunción orgánica utilizada en la
sepsis materna debe adaptarse a partir del consenso
de SEPSIS-3 para adultos y debe basarse en
criterios específicos para la población obstétrica.

Bonet et al. “Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health (2017) 14: 67. DOI
10.1186/s12978-017-0321-6
 resultados
 Los expertos prefieren criterios clínicos para
identificación de Sepsis Materna adaptados
a la población obstétrica sobre los del
qSOFA.

 Los expertos también prefieren el uso de

signos clínicos sobre los resultados de
laboratorio necesarias para calcular la
puntuación SOFA.

Bonet et al. “Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health (2017) 14: 67. DOI
10.1186/s12978-017-0321-6
 DEFINICION DE CONSENSO DE SEPSIS
MATERNA (OMS)
“La sepsis materna es una condición que pone en peligro la vida
de la mujer, definida como disfunción orgánica resultante de una
infección durante el embarazo, el parto, el post-aborto o el
período posparto (42 días)”.

Bonet et al. “Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health (2017) 14: 67. DOI
10.1186/s12978-017-0321-6
 conclusiones
 La definición proporciona la base para la prevención, identificación y manejo eficaz de la sepsis
materna.
 La nueva definición se alinea con la comprensión actual de la sepsis en adultos.
 La nueva definición se ajusta a la definición de la OMS de morbilidad materna extrema.
 Identificación de la disfunción orgánica en dos etapas:
Una para identificar signos precoces de infección y sospecha de sepsis (manejo oportuno)
y otra para "confirmar" casos de sepsis materna .

Bonet et al. “Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health (2017) 14: 67. DOI
10.1186/s12978-017-0321-6
 DESAFIOS

¿Cuál es el valor del qSOFA y el score SOFA en sepsis materna?

¿Cuál es el valor del SIRS comparado con el qSOFA en sepsis materna?
¿Es necesaria la vigilancia de la morbilidad materna extrema en sepsis materna con
datos a nivel nacional?
¿Cuáles serian los criterios clínicos para la identificación oportuna de la sepsis materna?
¿Es posible implementar guías de manejo oportuno de sepsis materna con tiempos
establecidos (clave amarilla)?
 CLAVE
AMARILLA
Definición
• Sistema de respuesta rápida que se activa frente a un peligro inminente de falla o
disfunción orgánica severa, durante el embarazo, parto o puerperio, como consecuencia
de infecciones, catalogadas como sepsis y shock séptico.

• El sistema de respuesta rápida es la activación de un equipo multidisciplinario que se

anticipa y previene la aparición de falla multiorgánica y la muerte de la paciente utilizando
protocolos estandarizados y asignación de roles.
¿CUANDO ACTIVAMOS LA CLAVE
AMARILLA?
 PRIMER NIVEL DE ATENCION
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS OBSTÉTRICOS Y FIEBRE Y POSIBLE FOCO INFECCIOSO:
BUSCAMOS CRITERIOS DE SIRS

FOCO INFECCIOSO + 2 O MAS CRITERIOS DE SIRS = PROBABLE SEPSIS

ACTIVAMOS CLAVE
AMARILLA
 SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS OBSTÉTRICOS Y FIEBRE + FOCO INFECCIOSO
. BUSCAMOS CRITERIOS DE SIRS
FOCO INFECCIOSO + 2 O MAS CRITERIOS DE SIRS = PROBABLE SEPSIS
REALIZAR PRUEBAS DE LABORATORIO Y APLICACIÓN DE SCORE SOFA COMPLETO.
SCORE SOFA > 2 PUNTOS = DIAGNOSTICO DE SEPSIS
*DIFICULTAD PARA MANTENER LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA > Ó = 65mmHg, NIVEL DE LACTATO SÉRICO > 2 mmol / L (18 mg / dL) A
PESAR DE BRINDAR REPOSICIÓN DE VOLUMEN ADECUADO.
PACIENTE EN SHOCK SEPTICO.

ACTIVAMOS CLAVE
AMARILLA
MANEJO: PRIMER NIVEL DE
ATENCION
OBJETIVO:
• IDENTIFICACIÓN DEL FOCO INFECCIOSO,
• DETERMINAR SOSPECHA DE SEPSIS (FOCO INFECCIOSO + SIRS),
• BRINDAR TRATAMIENTO INICIAL Y COORDINAR EL TRASLADO DE
LA PACIENTE A UN ESTABLECIMIENTO DE NIVEL II.
 MINUTO CERO
• Paciente que llega con fiebre, realizar anamnesis y examen clínico para determinar posible foco infeccioso.
• Establecemos criterios de SIRS:

• Foco infeccioso + 2 ó más criterios SIRS = SOSPECHA DE SEPSIS .. Por lo tanto

ACTIVAR CLAVE
AMARILLA
 Brindar tratamiento inicial:
 Verificar y mantener vía área permeable.
 Verificar disponibilidad de oxígeno, si hay
disponibilidad administre oxigeno utilizando
cánula binasal (2 a 4 litros por minuto),
mascara de venturi (de 3 a 5 litros por
minuto), mascara con reservorio (8 a 10 litros
por minuto). asegurando que mantenga una
saturación de oxigeno mayor del 95%.
• Canalizar dos vías periféricas de grueso
calibre asegurando 500 -1.000 mililitros de
cristaloides (solución salina normal 0.9%)
en los primeros 30 minutos, de 1.500-
2.000 mililitros en la primera hora y luego
de 50-70 ml/kg dividido en 24 hrs.
• La antibióticoterapia empírica se debe iniciar tan
pronto como sea posible dentro de la primera hora
del diagnóstico, previa extracción y toma de
muestras para bioquímica y cultivos (sangre y
orina). la combinación recomendable es:
• Penicilina G: 5 millones de unidades cada 4
horas intramuscular o ampicilina 1 g cada 4
horas.
• Aminoglucósido (Gentamicina): 1.0-1.5mg/kg
cada 8 horas endovenoso.
• Metronidazol: 500 mg cada 8 horas vía oral.
• Monitoreo de las funciones vitales
maternos cada 15 minutos.

• Si la paciente es gestante, realizar

monitoreo de los latidos cardiacos
fetales y dinámica uterina cada 15
minutos.
• Coordinar el traslado de la paciente a hospital
de segundo nivel, refiriendo que se trata de
clave amarilla con sospecha de sepsis.

• Llenar la hoja de referencia y preparar el

traslado de la paciente quien debe ser
acompañada por profesional capacitado para
el manejo de estos casos.
 MINUTO 60:

• Paciente con sospecha de sepsis definido y probable foco séptico establecido.

• Manejo inicial en curso y monitoreo de funciones vitales materno y fetales

establecidos.

• Paciente referida en condiciones adecuadas y con profesional apto para el traslado

del paciente establecido.
 Aplicando mis conocimientos
Gestante de 18 semanas de gestación que presenta malestar, dolor en el
hipogastrio, disuria y polaquiurea, desde hace 3 días, no alza térmica.
Al examen presenta Dolor en hipogastrio no signo de rebote, PRU positivo, y
PPL positivo lado derecho.
Examen de orina: Leucocitos mas de 100 por campo, algunos aglutinados,
hematíes 2-3 por campo, Células epiteliales mas de 50 por campo, cilindros
negativo, gérmenes ++.
¿Cuál es su diagnostico? ¿Tratamiento?
Bioquímico: Nitritos negativo
Diagnostico: ?
Tratamiento: ?
MANEJO: SEGUNDO Y TERCER NIVEL
DE ATENCION
Objetivo:
• Determinar probable sepsis, identificación del foco séptico, brindar tratamiento inicial.

• Determinar sepsis con disfunción orgánica (mediante Score SOFA)

• Establecer si la paciente se encuentra en shock séptico y realizar manejo en unidad

de cuidados intensivos y manejo médico-quirúrgico para desfocalización.

• Referencia del caso si el establecimiento no cuenta con unidad de cuidados

intensivos o sala de operaciones disponible.
 MINUTO CERO:
• Paciente que llega con fiebre, realizar anamnesis y examen clínico para determinar posible foco infeccioso.
• Establecemos criterios de SIRS:

• Foco infeccioso + 2 ó más criterios SIRS = SOSPECHA DE SEPSIS …

BRINDAMOS MANEJO INICIAL

 Brindar MANEJO inicial:
• Verificar y mantener vía área permeable.
• Verificar disponibilidad de oxígeno, si hay
disponibilidad administre oxigeno utilizando
cánula binasal (2 a 4 litros por minuto),
mascara de venturi (de 3 a 5 litros por
minuto), mascara con reservorio (8 a 10 litros
por minuto). asegurando que mantenga una
saturación de oxigeno mayor del 95%.
• Canalizar dos vías periféricas de grueso
calibre asegurando 500 -1.000 mililitros de
cristaloides (solución salina normal 0.9%)
en los primeros 30 minutos, de 1.500-
2.000 mililitros en la primera hora y luego
de 50-70 ml/kg dividido en 24 hrs.
• La antibióticoterapia empírica se debe iniciar tan
pronto como sea posible dentro de la primera hora
del diagnóstico, previa extracción y toma de
muestras adecuadas para los cultivos (sangre y
orina). la combinación recomendable es:
• Penicilina G: 5 millones de unidades cada 4 horas
intramuscular o ampicilina 1 g cada 4 horas.
• Aminoglucósido (Gentamicina): 1.0-1.5mg/kg cada 8
horas endovenoso.
• Metronidazol: 500 mg cada 8 horas vía oral.

• Se puede cambiar de medicación alternativa según lo decida el

médico tratante o el equipo de clave amarilla en su momento
(como Ceftriaxona, Clindamicina, Amikacina u otro antibiótico
según criterio del equipo).
• Monitoreo de las funciones vitales
maternos cada 15 minutos.

• Si la paciente es gestante, realizar

monitoreo de los latidos cardiacos
fetales y dinámica uterina cada 15
minutos.
• Solicitar exámenes de laboratorio, poniendo
énfasis de exámenes de perfil de
coagulación, pruebas hepáticas, función
renal, análisis de gases arteriales y niveles de
lactato sérico (para la medición del Score
SOFA) muestras para cultivo de sangre y
orina previo al inicio del tratamiento
antibiótico.
• Si la paciente es gestante, solicitar ecografía
obstétrica para verificar el bienestar fetal.
 MINUTO 60:
• Reevaluación del caso para definir disfunción
orgánica (Score SOFA) estableciendo respuesta al
manejo con fluidos y antibióticoterapia. verificar las
funciones vitales y si la paciente es gestante verificar ACTIVAR
los latidos cardiacos fetales y dinámica uterina.
CLAVE
• Si no hay respuesta a tratamiento inicial, dificultad AMARILLA
para mantener la presión arterial media > ó = 65
mmHg, nivel de lactato sérico > 2 mmol / l (18 mg /
dl) a pesar de brindar reposición de volumen
adecuado y antibióticoterapia, estamos ante un caso
de shock séptico, por lo que debemos:

establecido a la paciente y el monitoreo
de funciones vitales cada 15 minutos.
El Médico Intensivista realiza
Score SOFA para determinar
daño de órganos y riesgo de
mortalidad de la paciente,
define el manejo de la paciente
en Cuidados Intensivos.
El Médico Gíneco-Obstetra
determina estado actual y
culminación del embarazo si la
paciente es gestante y manejo
quirúrgico posterior al parto para
eliminar el probable foco séptico
Gíneco-Obstétrico según evaluación.
Continuar con manejo inicial
El Médico Anestesiólogo conoce la
gravedad del caso y prepara, con ayuda
del personal de enfermería, la sala de
operaciones para el manejo quirúrgico y
anestesiológico que recibirá la paciente.
El personal de Obstetricia garantizará
el monitoreo adecuado del bienestar
fetal si la paciente es gestante u otras
funciones asignadas.
El personal de Enfermería
garantizará la vía área permeable y
la vía endovenosa con el manejo
inicial en óptimas condiciones.
Monitoreará las funciones vitales
hasta el ingreso de la paciente a UCI
o SOP u otras funciones asignadas.
*Si el establecimiento de salud nivel II no cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos óptimo y/o
disponibilidad de sala de operaciones coordinará el traslado de la paciente en condiciones de
manejo adecuado, con personal apto para el traslado de la paciente y manejo del caso si ocurriera
alguna situación inesperada y hoja de referencia debidamente llenadas en forma congruente hacia el
establecimiento de salud de nivel III.

*Si el equipo de clave amarilla establece que la paciente puede ser manejada en el establecimiento
de salud nivel II, continuarán el manejo del caso.
 MINUTO 180:
 Equipo de clave amarilla evalúa el caso y para este momento ya se habrán instalado las
siguientes acciones:
Paciente manejada en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Se habrá iniciado el manejo médico - quirúrgico para la eliminación del
foco séptico.

 El médico intensivista convocará al equipo de clave amarilla si existe descompensación de

la paciente o solicita la reunión del equipo para toma de decisiones posteriores al manejo
brindado.
 CLAVE AMARILLA SHOCK
SÉPTICO
Vasopresores para

+
mantener la PAM
≥ de
65 mmHg
ESTABILIZA 60
MINUTOS
Anomalías circulatorias, celulares
y metabólicas lo suficientemente Lactato Sérico
profundas como para aumentar ≥ de 2 mmol/L
sustancialmente la mortalidad
DEFINE 180
MINUTOS
En ausencia de Hipovolemia
SEPSIS 3.0 JAMA. 2016;315(8):801-810
GRACIAS