UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA

ADULTO I

Docente:

Dra. Luz Falla

Alumna:

Peláez Sicche Sofía Alejandra

Nuevo Chimbote, octubre del 2018

I. VALORACIÓN
A) DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Paciente adulto mayor de nombre J.C.A. con 60 años
presenta Hemorragia digestiva alta
DOMINIO 5:
Paciente no responde a mi llamado, no
tiene orientación espacio temporal, tiene
problema auditivo, alteración de la
respuesta de estímulos, incapacidad de
hablar.
DOMINIO 9:
Paciente muestra facies de incomodidad,
irritación y estar desubicados, asustado de
su entorno.
DOMINIO 2:
Se observa paciente con mucosa oral y piel reseca,
se observa pérdida de peso, presenta secreción
salival flemado, sin dentadura y presenta dos vías
de venoclisis.
DOMINIO 4:
Se observa a paciente despertar alternadamente,
no realiza ejercicio, deterioro del autocuidado por
higiene personal, por déficit de movilización,
incapacidad por ingerir alimentos.
 DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERÍA

Afrontamiento defensivo r/c secuela

DOMINIO 9:
Paciente muestra facies de incomodidad,
irritación y estar desubicados, asustado
de su entorno.
Una persona perturbada, entonces, es aquella que tiene cerebral e/p muestra facies de
alterado su raciocinio, está impactada o que atraviesa un incomodidad, irritación y estar
mal momento emocional. La perturbación hace hincapié en
desubicados, asustado de su entorno.
una cierta inestabilidad del estado que se considera como
óptimo o normal.

DOMINIO 2:
Se observa paciente con mucosa oral y piel
reseca, se observa pérdida de peso, presenta
secreción salival flemado, sin dentadura y
presenta dos vías de venoclísis.
La sequedad puede aparecer a nivel bucal, nasal,
ocular o en la piel, entre otras zonas, provocando
molestias a los pacientes y mermando en
ocasiones su calidad de vida,
Déficit de hidratación r/c proceso
de recuperación patológica e/p
mucosas orales y piel reseca y
estar en ayuno

DOMINIO 4:
Se observa a paciente despertar alternadamente,
no realiza ejercicio, deterioro del autocuidado
por higiene personal, por déficit de
movilización, incapacidad por ingerir alimentos.
El autocuidado es una forma propia de cuidarse a sí mismo Déficit de autocuidado r/c
por supuesto literalmente, el autocuidado es una forma de
estadía hospitalaria e/p piel
cuidado a sí mismo. Las necesidades humanas se
manifiestan a través de conductas, las cuales son la grasosa, heridas simples y
expresión de dichas necesidades. escaras en miembros inferiores.
PLANIFICACION DE CUIDADO
DE ENFERMERIA:
Afrontamiento defensivo r/c
secuela cerebral e/p muestra
facies de incomodidad,
irritación y estar desubicados,
asustado de su entorno
Déficit de hidratación r/c
proceso de recuperación
patológica e/p mucosas orales y
piel reseca y estar en ayuno
Déficit de autocuidado r/c
permanencia hospitalaria e/p
piel grasosa, heridas simples y
escaras en miembros
inferiores.
- Se nivelará la autoestima.
- Paciente se adaptará al cambio de vida por
estado se salud.
- Paciente resolverá la aflicción que presenta.
- Generar seguridad en el entorno.
-Adatar técnicas de posiciones.
- Recuperar la estabilidad de la piel.
- Técnica de posiciones.
- Aumentar el afrontamiento de la situación.
- Apoyo emocional.
- Potenciación de la autoestima.
- Potenciación de la conciencia de sí mismo.
- Clarificación de los valores del paciente.
- Informar al paciente del proceso de intervención.
- Adaptar las necesidades del paciente.
- Cambio de posición y colocación de almohadones.
- Con paños húmedos limpiar mucosa oral y piel reseca.
- Informar del proceso.
- Masajes en la espalda, miembros superiores e
inferiores.
- Cambio de posición para evitar escaras.
 EJECUCIÓN EVALUACIÓN

De estructura: Se contó con el apoyo del

personal de salud y apoyo de estudiantes para
Paciente J.C.A. con 60 años presenta Hemorragia digestiva alta, se encuentra una correcta aplicación de los cuidados
dormido por momentos de levantas no responde a mi llamado, tiene sonda Foley
con reservorio y sonda bucal, en ayunas. Posición supino lateral, presenta escaras
planificados.
en la fas y miembros superiores e inferiores, con mucosa oral reseca, herida
simple en miembro inferior derecho, manos y pies globulosos por
almacenamiento de líquido. CFV: PA=140/90 T= 35.8°C R= 14X´ R=58X´.
De proceso: Se registró todos los cuidados
planificados, realizados y como el paciente fue
mejorando.

no hay presencia de ningún familiar.

Se realizó CFV: 130/90, T= 35,8°C, R= 14X´, P= 58X´, arreglo cama, aseo con De los resultados: Se evitó lesiones cutáneas y
paños húmedos cara, cuello, orejas, miembros inferiores y superiores. Cambio de aparición de escaras, se redujo el déficit de
solera y posición con almohadones.
El paciente mostro facies de tranquilidad, comodidad y logro dormir de nuevo, se
autocuidado evidenciado por el paciente como falta de
logró los objetivos propuestos y se cumplieron las intervenciones requeridas. higiene de baño y bucal