HEMORRAGIAS NA SEGUNDA

METADE DA GESTAÇÃO
INTERNA: Ana Karine Vilanova
Internato: Ginecologia e Obstetrícia
 HEMORRAGIAS NA SEGUNDA METADE DA
GESTAÇÃO

• Constituem um
diagnóstico
frequente em
obstetrícia,
representando
uma das principais
causas de
internação no
período anteparto.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE
PLACENTA (DPP)
 DEFINIÇÃO

• É a separação
intempestiva da
placenta
normalmente inserida
no corpo uterino em
gestação com 20 ou
mais semanas
completas e antes da
expulsão fetal.
 EPIDEMIOLOGIA

• Incide em aproximadamente 1 a 2% das

gestações, variando de 0,4 a 3,5% delas,
principalmente entre 24 e 26 semanas.
• Descrito como a principal causa de óbito
perinatal.
• Vale salientar que o DPP que envolve mais de
50% da placenta normalmente determina o
óbito fetal.
 CLASSIFICAÇÃO
Grau II
Grau 0 Grau III
Grau I (leve) (intermediário
(assintomático) ( grave)
)
Sangramento vaginal
Há sangramento Sangramento importante +
vaginal , mas vaginal hipertonia uterina +
não refere dor. moderado e hipotensão materna +
hipertonia óbito fetal.
Diagnóstico
retrospectivo uterina.
( confirmado
pelo
IIIA- sem
histopatológico Diagnosticada coagulopatia
da placenta). geralmente pós-
Sofrimento fetal instalada.
parto ( coágulo
retroplacentário). + feto vivo. III B- com
coagulopatia
instalada
 FATORES DE RISCO
• Causas mecânicas ou
traumáticas internas:
• Brevidade do cordão;
• Versão fetal externa;
• Retração uterina intensa;
• Miomatose uterina;
• Torção do útero gravídico;
• Hipotensão da veia cava
inferior por compressão
uterina;
• Traumatismo abdominal.
• Causas não traumáticas :
• Síndromes hipertensivas;
• Placenta circunvalada;
• Tabagismo e uso de
cocaína;
• Anemia e má nutrição;
• Consumo de álcool;
• RPMO;
• Corioamnionite;
• Idade.
 FISIOPATOLOGIA

Descolamento

Sangramento
Sofrimento Hipertonia
fetal

Coágulo
 FISIOPATOLOGIA

• O descolamento , o
hematoma e a hemorragia
• Hemorragia decidual;
• Hematoma retroplacentário;
• Hemorragia externa (80%);
• Hemorragia oculta( 20%);
• Rotura alta das membranas;
• Hemoâmnio.
 FISIOPATOLOGIA
• Contratilidade uterina : Hipertonia/
hipotonia do pós-parto
• Sangue extravasado em contato com útero:
ação irritante ;
• Hipertonia ( por taquissistolia e verdadeira);
• Hipotonia no pós-parto;
• Útero de Couvelaire ou apoplexia
retroplacentária.
FISIOPATOLOGIA
 FISIOPATOLOGIA
• Discrasia sanguínea
• Lesão tecidual-liberação de tromboplastina+
formação de coágulo retroplacentário-consumo de
fatores de coagulação-CID.
 QUADRO CLÍNICO
• Dor abdominal de intensidade variável;
• Aumento do tônus uterino( taqui-hipersistolia até hipertonia);
• Sangramento escuro ( hemorragia exteriorizada, hemoâmnio,
sangramento retroplacentário);
• Frequência cardíaca fetal alterada ou ausente;
• Bolsas d’águas tensas;
• Aumento da altura uterina;
• Hipertensão;
• Palidez, hipotensão, taquicardia, taquisfigmia,sudorese
• Choque hipovolêmico.
QUADRO CLÍNICO
QUADRO CLÍNICO:ATENÇÃO
 EXAME FÍSICO

• Sinais vitais : observar taquicardia e alterações

posturais da pressão;
• ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, checar
respiração e circulação ( pulso paradoxal de Boero);
• Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF,
hipertonia uterina, contrações tetânicas à palpação
abdominal;
• Toque vaginal : bolsa d’água tensa;
• Monitorização fetal: padrão não tranquilizador.
 DIAGNÓSTICO
PRIMEIRO PASSO

• ANAMNESE E EXAME FÍSICO

SEGUNDO PASSO

• DIAGNÓSTICO CLÍNICO

TERCEIRO PASSO

• EXAMES LABORATORIAIS

QUARTO PASSO
• PROPEDÊUTICA AUXILIAR – AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
 TRATAMENTO
• Estabilização hemodinâmica materna;
• Reposição volêmica;
• Exames:
a. hemograma com contagem de plaquetas ,
b. tipagem sanguínea ABO Rh,
c. coagulograma,
d. exames de rotina para doença hipertensiva, se
apropriado.
TRATAMENTO
ATENÇÃO
 PLACENTA PRÉVIA (PP) OU
INSERÇÃO VICIOSA DE PLACENTA
(IVP)
 DEFINIÇÃO

• Implantação
heterotópica da
placenta sobre o orifício
cervical interno (OI),
cobrindo-o total ou
parcialmente, ou
avizinhando-se deste
(margem placentária a
menos de 5 cm do OI),
após 28s/26S.
 EPIDEMIOLOGIA

• Ocorre aproximadamente em 1 a cada 200

gestações que chegam ao terceiro trimestre.
• Sua frequência está vinculada à paridade (5X
mais comum em multípara) e à idade da
paciente (é ascendente a curva de incidência
até o fim da 4ª década de vida).
 TIPOS DE IMPLANTAÇÃO

• Implantação Tópica: inserção da placenta

em seu sítio habitual, no segmento corporal
da cavidade uterina.
• Implantação Heterotópica: inserção na
matriz uterina, mas em local anômalo.
• Implantação Ectópica: inserção fora do
útero.
 CLASSIFICAÇÃO
• Placenta Prévia Completa ou Central Total ou Total:
quando recobre totalmente a área do orifício interno do
colo uterino
• Placenta Prévia Parcial ou Central Parcial: quando recobre
parcialmente a área do orifício interno do colo uterino.
• Placenta Prévia Marginal: o bordo placentário tangencia a
borda do orifício interno sem ultrapassá-la.
• Placenta de Inserção Baixa ou Lateral:placenta localizada
no segmento inferior do útero, porém a borda placentária
não alcança o óstio interno, mas situa-se muito próxima a
ele.
CLASSIFICAÇÃO
 FISIOPATOLOGIA
• A placenta procura se implantar em locais mais
ricamente vascularizados.
• A decidualização pobre do útero, possivelmente
relacionada a alterações inflamatórias ou atróficas
do endométrio, acompanhada de vascularização
defeituosa, parece estar diretamente associada
com a placentação heterotópica.
• A placenta desvia-se da área de inserção primitiva e
procura áreas com melhores condições de nutrir o
ovo.
 FATORES DE RISCO

• Idade;
• Multiparidade;
• Endometrite;
• Abortamento provocado;
• Curetagens uterinas prévias;
• Cicatrizes uterinas prévias;
• Situações de grande volume placentário;
• Tabagismo .
 QUADRO CLÍNICO

• Hemorragia indolor (sem causa aparente);

• Sangue vermelho rutilante ( desvinculada de
esforços físicos ou traumatismos);
• De início e cessar súbito;
• Sangramento na segunda metade da
gestação;
• Tônus uterino normal;
• Vitalidade fetal preservada.
 EXAME FÍSICO

• Sinais vitais;
• Palpação abdominal;
• Ausculta de batimentos cardiofetais;
• Exame especular cuidadoso;
• Não se realiza toque vaginal até se conhecer
a localização exata da placenta.
 DIAGNÓSTICO

PRIMEIRO PASSO

• ANAMNESE E EXAME FÍSICO

SEGUNDO PASSO

• EXAMES LABORATORIAIS

TERCEIRO PASSO

• CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA- USG TRANSVAGINAL

QUARTO PASSO
• PROPEDÊUTICA AUXILIAR – AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR ( DOPPLER/ RM)
 CONDUTA

• Intensidade do Sangramento e condição

Hemodinâmica materna:
• No sangramento ativo deve-se avaliar a
gestante em relação sua condição
hemodinâmica.
 CONDUTA
• Idade gestacional
• Gestação pretermo (sem sangramento ativo e feto
prematuro)
• Conduta expectante ( Pré-natal de alto risco);
• Não há necessidade de internação;
• Não ter relações sexuais;
• Considerar corticoide;
• Tocolíto apenas se não houver comprometimento
hemodinâmico;
• Interrupção da gestação com 37 s.
 CONDUTA

• Gestação a Termo
• Gestante estiver ou próximo ao parto e tiver
sangramento: realizar parto
• Via de parto: clínica baseado na USG do tipo
IVP
• Via vaginal ou abdominal a disponibilidade
de sangue é mandatória.
 CONDUTA

• Tipo de Inserção Viciosa

• Placenta prévia total: Feto vivo ou morto, a
via de parto é cesariana( indicação absoluta);
• Placenta prévia parcial: Cesariana , exceto
em multíparas que:
a. Parto estiver próximo do fim;
b. Sangramento seja discreto
c. Ausência de obstáculos mecânicos
 CONDUTA

• Placenta prévia marginal ou baixa: Parto

vaginal pode ser permitido em sangramentos
pequenos com mãe estável e parto próximo
ao fim.
COMPLICAÇÕES
ACRETISMO PLACENTÁRIO
ATENÇÃO
ATENÇÃO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ATENÇÃO
ATENÇÃO
REFERÊNCIAS