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Bak, M. Et al. (2019). The pharmacological management of agitated and aggressive behaviour: A systematic review and meta-analysis. European
Psychiatry, 57, 78-100.
Haloperidol
Haloperidol 5 – 10 mg
No hay estudios de buena calidad.
Evidencia suficiente para sugerir que por vía intramuscular puede ser útil, pero
probablemente se debe evitar administrarlo solo.
Tiene efectos secundarios que pueden ser tan molestos como la psicosis y
pueden actuar como impedimento para la continuidad de tratamiento.
Teóricamente, sería más efectivo en asociación con anticolinérgicos; se ha
demostrado mediante el uso de prometazina (anticolinérgico y
antihistamínico).
Se necesitan más estudios.
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas
Parecen ser tan efectivas como los antipsicóticos solos, pero los datos son
limitados y de mala calidad.
Combinación de benzodiazepina más antipsicóticos no parece conferir ninguna
ventaja sobre el uso de ninguno de los dos fármacos por si solos.
Existe cierta evidencia de que los antipsicóticos más nuevos pueden ser más
beneficiosos que las benzodiazepinas (datos muy limitados).
Clorpromazina
Clorpromazina 50 mg
Pocos y antiguos estudios (> 35 años).
Donde las opciones son limitadas, la clorpromazina puede ser el único
tratamiento disponible.
Si se utiliza, se sugiere que, como mínimo, debe vigilarse estrechamente la PA.
No hay suficiente evidencia para desaconsejar su uso.
Olanzapina
Olanzapina 5 – 10 mg
Olanzapina IM v/s placebo: más efectiva en remisión de agitación, sin
diferencias estadísticamente significativas en efectos adversos.
Menor SEP que haloperidol, sin diferencias en necesidad de segunda dosis.
Sin diferencias significativas respecto a lorazepam IM.
Coadministración con benzodiazepinas parenterales puede generar depresión
respiratoria en pacientes que hayan consumido OH.
Risperidona
Risperidona 1 – 6 mg
En general, los datos son muy escasos: no es posible extraer conclusiones
firmes sobre si la risperidona es más o menos efectiva que otras intervenciones.
Aripiprazol
Aripiprazol 9,75 mg/1,3 ml (5,25 – 15 mg)
La evidencia disponible es de mala calidad.
Más eficaz que placebo.
Similar a haloperidol, pero requiere más dosis (repetición).
Menos eficaz que olanzapina, similares efectos adversos (menor somnolencia).
Se requiere precaución para generalizar estos resultados.
Droperidol
Droperidol
Eficaz para tranquilizar a los pacientes agitados 30 minutos después de
tomarlo.
Resultados similares cuando se comparó con el haloperidol.
Efecto poco claro o no evidente al comparar con midazolam u olanzapina.
El droperidol no causó más efectos secundarios que los otros fármacos.
Haloperidol + Prometazina
Haloperidol + Prometazina
Más efectivo que haloperidol solo, y con menores casos de distonías.
Sin diferencias estadísticamente significativas con olanzapina.
Menor sedación exesiva que con ziprasidona, pero sin diferencias
estadísticamente significativas.
Más efectivo que lorazepam.
Efecto tranquilizante menor que haloperidol + midazolam.
Olanzapina IM y Ziprasidona IM parecen ser opciones viables y actúan con
rapidez, pero ninguna parece durar mucho tiempo → mayor necesidad de
nueva dosis que con haloperidol + promethazina.
Ketamina
Ketamina 5 mg/kg
Provee rápida sedación para pacientes agitados.
Inicio de acciónn < 5 min.
Mayor tasa de intubación: 39% v/s 4% con haloperidol.
Otros efectos secundarios como vómitos, hipersalivación, y depresión
respiratoria son comunes, pero generalmente transitorios.
Resultados
Inicio de acción: La adición de una benzodiazepina a
Ziprasidona IM 15-30 min haloperidol no confirió una ventaja
Olanzapina IM 15-30 min. clara en cuanto al inicio del efecto.
Haloperidol IM 30-60 min*
Aripiprazol IM 45-90 min*
Vía oral:
Olanzapina 15-120min.
Risperidona 30-120min.
Asenapina sublingual 15 min.
Loxapina inhalada: 10-20 minutos.
Droperidol EV: 5-10 minutos
Resultados
Efectos adversos agudos comunes de los antipsicóticos segunda generación y
haloperidol fueron: cefalea, mareo, insomnio y somnolencia.
Incidencia de eventos graves fue baja con todos los fármacos.
Mayor incidencia de EPS con haloperidol en comparación con otros agentes
antipsicóticos, sin diferencias notables entre otros agentes.
Sedación exesiva:
Baja para loxapina inhalada, olanzapina, ziprasidona, aripiprazol y risperidona.
Mayor con lorazepam o haloperidol.
Sin diferencias notables en la incidencia de prolongación de QTc.
17 fármacos o combinaciones de
fármacos.
8829 pacientes.
Evaluación
PANNS-EC: Positive and Negative Symptom Scale – Excitement Components.
ACES: Agitation-Calmness Evaluation Scale.
CGI: Clinical Global Impression.
Inicio de acción
Haloperidol + midazolam: 10 min.
Droperidol: 8– 25 min.
Olanzapina (EV): 11–30 min.
Midazolam: 20–24 min.
Droperidol + midazolam: 25 min.
Haloperidol + prometazina: 20–30 min.
Haloperidol: 30 min.
Risperidona + lorazepam: 43 min.
Haloperidol + lorazepam: 44 min.
Lorazepam: 48 min.
Loxapina (IN): 57–67 min.
Efectos Adversos
Sedación excesiva: mayor riesgo para haloperidol + lorazepam.
Trastornos del movimiento: variable, mayor riesgo haloperidol.
QT prolongado: variable, mayor riesgo para asociación droperidol +
midazolam.
Hipotensión, hipertensión: principalmente ↓ PA, haloperidol y su asociación
con BDZ.
Hipoventilación: midazolam.
Irritación faríngea: loxapina intranasal.
Conclusiones
Haloperidol + prometazina es más efectivo para disminuir la agitación (medida
con PANSS-EC y el porcentaje de pacientes que alcanzaron la calma en 2 h).
Olanzapina mostró respuestas significativas.
Ambos medicamentos son relativamente leves en el perfil de efectos
secundarios.
Para los otros medicamentos los resultados son heterogéneos.
Combinación haloperidol + lorazepam, o midazolam no debiesen ser primera
opción por riesgo de sedación excesiva (consenso).
En unidades de emergencia podría utilizarse midazolam, droperidol, o
droperidol + midazolam EV o IM (rápido efecto).