 RELACION MEDICO PACIENTE

 TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

 MECANISMOS DE DEFENSA

 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
 Es una relación interpersonal asimétrica de dependencia y una
finalidad de ayuda, de servicio técnico-asistencial, inseparable
d­el altruismo que no espera contraprestación. Por tanto se
encuentra enmarcada dentro de los principios esenciales de la
ética médica.

RELACION MEDICO PACIENTE

 Durante la entrevista médica se produce una rica trama relacional entre
médico y paciente que es importante conocer y manejar en pro de la
eficacia terapéutica. Se trata de todo un "sistema de fuerzas" que
condiciona la relación médico-paciente, y que constituye lo que se conoce
por dinámica de la relación. Así se han identificado una serie de
fenómenos ­transferencia, contratransferencia, empatía, rapport­,
dependientes tanto de las características de la relación como
secundariamente de las personalidades, ­actitudes y creencias­ del
médico y del paciente. La mayoría de ellos fueron originalmente
elaborados por el psicoanálisis y posteriormente asumidos, algunos tras
un proceso de reconceptualización, por las diferentes escuelas, de forma
que hoy día forman parte del acerbo común de la psicoterapia y de la
relación médico-paciente.

DINAMICA RELACIONAL
 Un primer fenómeno que destaca por su importancia en la dinámica de
la relación médico-paciente es el de la empatía o conocimiento intuitivo
del sentido de los sentimientos, emociones y conducta de otra persona.
Supone una sintonía con las vivencias del paciente, la capacidad para
ponerse en su lugar, para adoptar sus puntos de referencia y
comprender objetivamente sus sentimientos y sus conductas.
 La empatía se caracteriza por ser un proceso activo, que tiene como
finalidad conocer la situación de una persona a través de traducir sus
palabras y gestos a un significado experiencial equiparable. Es una de
las cualidades más importantes que debe tener un terapeuta. Cuando
un médico empatiza con un enfermo aumenta la confianza y esperanza
de éste en el terapeuta, mejorando por tanto la relación médico-
paciente.

EMPATIA
 La noción de transferencia fue enunciada por Freud, como la reactualización focalizada de
un conflicto psíquico infantil que, por estar reprimido, escapa a la verbalización y por
tanto a la consciencia del paciente . Se trata por lo tanto de un fenómeno inconsciente en el
que los sentimientos, las actitudes y los deseos originalmente ligados a importantes figuras
de los primeros años de la vida, son proyectados en otras personas ­en este caso en el
médico­ que representan a aquellas en el momento actual. Con todo, la manifestación
transferencial no es una repetición literal de experiencias previas, sino una representación
simbólica de las mismas .

 La figura del médico, como otras connotaciones parentales, acogedoras y dadoras de

cuidados, es fácilmente evocadora del fenómeno transferencial. La revelación de datos
íntimos por parte del paciente, que el médico escucha como si de un padre o un amigo
íntimo se tratara, puede suscitar en el paciente actitudes y modalidades de relación
aprendidas durante la infancia.

TRANSFERENCIA
 El analista viene a representar el papel en blanco en el que se proyectan las
fantasías, necesidades y espectativas del paciente.
 En la relación médica, la distorsión de la relación puede tener su origen en
toda una gama de posibles malentendidos ­frecuentes, por otra parte, en
muchas otras relaciones interpersonales­, por los que las personas
proyectan en sus interlocutores una serie de imágenes preestablecidas y
esperan de ellos las respuestas que esperaban de estas imágenes. Esto es
debido a que, como se sabe, la percepción no es un fenómeno pasivo sino
activo, que no asimila sino que proyecta, que no depende
fundamentalmente de la estimulación sino de nuestras necesidades, de
nuestras capacidades de configuración y del estado funcional de nuestro
psiquismo.
 Por contratransferencia se entiende la distorsión de la relación terapéutica producida por el médico.
Esta noción, introducida también por Freud en la literatura clínica, hace referencia, en términos
psicoanalíticos, tanto a "todo aquello que, por parte de la personalidad del analista, puede
intervenir en la cura" como "a los procesos inconscientes que el analizado provoca en el analista" .
 En la actualidad, el concepto ha sido, como el de transferencia, asumido también por casi todas las
escuelas, y en él se incluyen el conjunto de efectos que las necesidades y conflictos de un terapeuta
tienen sobre su capacidad para atender y comprender al paciente, así como las dificultades que
presenta para abordar con efectividad aquellas conductas y mensajes del paciente que activan sus
propios conflictos.
 También como en la transferencia hay que admitir, en la práctica médica, toda una serie de
distorsiones de la relación debidas a la generalización y desplazamiento de la experiencia previa,
de los propios prejuicios y estereotipos, del médico sobre el paciente, que sin ser tan específicas
como la contratransferencia psicoanalítica, tienen, igualmente, efectos antiterapéuticos, si no son
tenidas en cuenta y controladas. Asimismo, la contratransferencia también puede ser positiva o
negativa y tanto un tipo como otro puede crear dificultades si el médico, dejándose llevar por ella,
se involucra en los problemas del paciente.

CONTRATRANSFERENCIA
 Una cierta reacción afectiva a la personalidad del paciente ­edad, sexo, situación
social, presentación, comportamiento­ y a su adecuación al papel de enfermo ­del
enfermo ideal, del "buen" enfermo y del "mal" enfermo­, que el médico tiene, es
inevitable. Así, el médico puede experimentar al paciente de muchas maneras. A
veces se le hace pesado y otras veces interesante, provocador, seductor, hostil,
lastimero, sumiso o dominante. Igualmente el médico puede sentirse compasivo
y encolerizado, molesto, perplejo, acogedor o frustrado. Son sentimientos que no
deben ser ignorados sino utilizados para comprender la relación interpersonal y
aprender más del paciente y ­lo que es igualmente importante­de uno mismo.

TRASTORNOS
DE LA
PERSONALIDAD
  Personalidad: Patrón de características,
predecibles y estables.

 Trastorno de Personalidad: Conducta desviada

de lo normal -> Deterioro capacidad de
adaptación al entertno.

Definición
  Extraños y excéntricos: Paranoide, Esquizoide,
Esquizotípico.
 Dramático, emocional y errático: Antisocial,
Histriónico, Narcisista y límite de la personalidad
 Ansioso o temeroso: Evitación, dependencia y
Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad

Existen 3 grandes grupos

 Extraños y
{ Excéntricos
 Desconfianza intensa y suspicacia a los demás
●

D Hostiles, irritables, hipersensibles.

●

D ●
Tienden a proyectar su responsabilidad

0.5 – 2.5% Población general; 10-30% Ingresados

●

E Minorías, inmigrantes, sordos. Varones.

●

Componente genético.
●

E Antecedente de abuso infantil.

●

P ●
Defensas: Proyección, negación, racionalización

Trastorno Paranoide
 Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar
●

D del paciente, dañar o engañar.

D ●
Dudas sobre la lealtad

D ●
Temor a lo que diga se use en su contra

D Descifra mensajes de odio, desagradables o amenazadores

●

D Alberga rencores. Piensa que lo demás atacarán

●

Trastorno Paranoide
 DD ●
Trastorno delirante: Delirios fijos

Esquizofrenia Paranoide: Alucinaciones + trastorno del

●

DD pensamiento.

DD ●
T. Esquizoide, limite y antisocial.

T Psicoterapia: Preferido; Aplicar terapias grupales con cuidado.

●

Farmacológico: Ansiolíticos; Antipsicóticos para agitación y delusiones.

●

P La Pimozida , encaso de ideas paranoides.

Trastorno Paranoide
 Excéntricos e introvertidos. Vida solitaria, carecen
D
●

de interés en relacionarse con otras personas.

7,5% Población general, aumenta en familiares con F20.

E
●

Más en hombres: 2 a 1
●

E ●
Componente genético.

P Inhibición social
●

Necesidades sociales se reprimen para defenderse de agresión

●

Trastorno Esquizoide
 ●
Ni desea ni disfruta relaciones personales
D (incluida la familia).

D Prefieren actividades solitarias.

●

●
No tiene amigos íntimos o personas de confianza (fuera de la fam).

●
Escaso o ningún interés en relaciones sexuales.
D ●
Disfruta pocas actividades.

D Indiferente ante halagos o críticas.

●

●
Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento emocional.

Trastorno Esquizoide
 T. Paranoide de P: Se relaciona con los demás,
DD
●

proyecta sentimientos, agresivos.

●
T. Esquizotípico de P: Exhibe una conducta extraña y
DD excéntrica. Psicopatología similar a la Esquizofrenia.

●
T.P. por Evitación: Paciente aislado , pero desea
DD relacionarse con los demás.

●
Psicoterapia: Buena, desarrollan capacidades sociales, son aplicados.

T ●
Farm: Antidepresivos, antipsicóticos en bajas dosis. BZDP si ansiedad ante
personas.

Trastorno Esquizoide
 Pensamiento mágico, ideas peculiares, de
D
●

referencia, ilusiones y realización. Vistos ‘raros’.

3% Poblacion general, aumenta en familiares F20.0

●

E Sin distinción entre sexos

●

E ●
Esquizofrenia

P Pensamiento mágico, aislamiento afectivo.

●

Trastorno Esquizotípico
 Ideas de referencia.
●

D Ideación paranoide.
●

Creencias raras, ideas mágicas que influyen en la

●

D conducta y reducen capacidad de relacionarse.

Clarividencia, telepatía, sexto sentido.

●

D Falta de amigos íntimos o confianza.

●

Ilusiones corporales
●

D Pensamiento y lenguaje raros

●

Trastorno Esquizotipico
 T Paranoide de P: Suspicaz y reservado, pero no
DD
●

extraño comportamiento

DD ●
T Esquizoide de P: No manifiesta excentricidad

●
T. Límite de P: Inestable, intensidad emocional e
DD impulsivo.

T Psicoterapia: con limitaciones.

●

Farm: Antidepresivos en caso de depresión (10% Suicidas)

●

Trastorno Esquizotipico
 Dramáticos,
emocionales y
{ erráticos
 D Incapacidad de adaptarse a las normas sociales
●

Impulsivos y egocéntricos. Irresponsables, no toleran la frustración

●

3% de los hombres – 1% Mujeres

E
●

●
En reclusos: 75%. TDAH, Alcohólicos y trastorno Disocial.

Factores genéticos
●

E Disfunción cerebral
●

Abandonos o abuso parenteral

●

P Impulsivos, irracionales. Conciencia primitiva o poco desarrollada

●

Falta de empatía, cariño y confianza básica. Muy agresivos. Narcisistas.

●

Trastorno Antisocial
 Desprecio y violación de los derechos desde los
D
●

15 años. Mínimamente edad de 18 años

Fracaso adaptarse normas sociales

●

D Deshonestidad, estafas por beneficio propio o placer

●

Impulsividad, incapacidad de planificar el futuro

●

D Irritabilidad y agresividad. Imprudentes

●

Despreocupación , falta de remordimientos

●

D Indiferencia al daño causado.

●

Trastorno Antisocial
 ●
Comportamiento Antisocial del adulto: No
DD cumple todos los criterios.

Retraso mental: Deterioro intelectual y del juicio

DD
●

●
Psicosis: Comportamiento causado por el delirio psicótico

DD T. Límite de P: Intenta suicidarse, autolesivos, ambivalentes.

●

T. Narcisista de P: Respeta las leyes.

●

Psicoterapia: Difícil. Depende de varias variables.

●

T Farm: B-bloqueantes. TADH: psicotrópicos como el Metilfenidato,

●

antispsicóticos, antiimpulsivos, castración química.

Trastorno Antisocial
 ●
Neurosis y Psicosis. Suicidas, automutización. Estado de ánimo muy inestable y también en conducta, relaciones e

D ●
imagen propia.
Impulsivos, problemas de identidad y sensación de vacío/aburrimiento.

●
2% de la Población, 10% ambulatorios, 20% ingresados, 30-60% T.P.

E ●

●
Más en Mujeres. Aumenta en familias
90% tiene 1 Dx previo. 40%,2.

●
Los antecedentes de abuso físico y sexual, abandono o alteraciones del
E vínculo son la norma.

●
Escisión. El paciente divide a las personas según le gusten o le disgusten y en aquellas que son siempre «buenas» y

P ●
siempre «mala».
Identificación proyectiva. El paciente atribuye rasgos positivos o negativos a otra

●
Tienen miedo al abandono
P ●
Trastorno de identidad; Aversión grande.

Trastorno Límite
  1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado
 2) patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado
por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
 3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable
 4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para
sí mismo
 5) conductas, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o conducta de
automutilación
 6)sentimientos crónicos de vacío
 7)inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
ánimo

Criterios Dx: 5 o más

  Trastorno psicótico. Persiste una anomalía en el sentido de la
realidad.
 Trastornos del estado de ánimo. El trastorno del estado de ánimo no
suele ser reactivo
 Trastorno esquizotípico de la personalidad. Los problemas afectivos
son menos acusados.
 Trastorno histriónico de la personalidad. El suicidio y la
automutilación se dan menos.
 Trastorno narcisista de la personalidad. La formación de la identidad
es más estable
 Trastorno de la personalidad por dependencia. El apego es estable

Dx Diferencial.
  La psicoterapia es el tratamiento preferido, aunque resulte difícil para el
terapeuta y el paciente. El paciente experimenta regresiones con
facilidad, pasa sus impulsos al acto y manifiesta transferencias,
negativas o positivas, lábiles o fijas, que cuesta analizar.

 Los antipsicóticos ayudan a controlar la ira, la hostilidad y los episodios

psicóticos breves. Los antidepresivos ayudan a mejorar el estado de
ánimo deprimido. Las benzodiazepinas, alivian la ansiedad y la
depresión, pero algunos pacientes manifiestan una desinhibición con
estos fármacos. Los antiepilépticos, como la carbamazepina, mejoran la
actividad general. Los preparados serotoninérgicos, como la fluoxetina,
se han mostrado útiles.

Tratamiento
Trastorno histriónico de la
personalidad
  Oscila entre el 2 % y el 3 %. Del 10 % al 15 % de
los pacientes tratados presentan este trastorno.
 La prevalencia es mayor entre las mujeres,
pero el problema posiblemente se
infradiagnostica entre los hombres
 Puede haber somatización, trastorno de ánimo
o abuso de sustáncias y alcohol.

Epidemiología
  Dificultades de personalidad
 Padre distante y Madre seductora

Etiología
  Es característica la fantasía de «representar el
papel» con emocionalidad y un estilo
dramático.
 Las defensas frecuentes comprenden represión,
regresión, identificación, somatización,
disociación, negación y exteriorización.
 Miedo a la sexualidad, pese a la seducción
manifiesta.

Psicodinámica
  Los pacientes con un trastorno histriónico de la
personalidad suelen colaborar y están
deseando recibir ayuda. La gesticulación y el
registro dramático de la conversación son
frecuentes y el lenguaje resulta colorido.
 La emocionalidad es muchas veces falsa.
 Exageran las cosas.

Dx
  El tratamiento suele basarse en la psicoterapia
individual, orientada a la introspección o de
apoyo, dependiendo de la fuerza del yo. El
énfasis se pone en los sentimientos más
profundos del paciente y en el uso del drama
superficial como una defensa contra ellos

Tratamiento
Trastorno narcisista de la
personalidad
  Endiosamiento personal,admiración excesiva,
respuestas exageradas a la crítica, inquietud
excesiva por la autoestima y la imagen propia y
alteración de las relaciones personales.

Definición
  La prevalencia conocida entre la población
general es menor del 1 %.
 La prevalencia entre la población clínica varía
del 2 % al 16 %.
 Es más frecuente entre los hombres.

Epidemiología
  Falta de empatía materna.

Etiología
  La grandiosidad se contempla, a menudo,
como compensación del sentimiento de
inferioridad

Psicodinámica
  Están muy necesitados de admiración, carecen de
empatía y suelen revelar una envidia intensa y crónica.
 No saben aceptar la crítica ni la derrota; se vuelven
iracundos o deprimidos.
 La fragilidad en la autoestima y en las relaciones
personales es evidente.
 Los tipos de estrés más frecuentes motivados por su
conducta son las dificultades personales, los problemas
laborales, el rechazo y la pérdida

Dx
  Sigue, a veces, una evolución crónica y posee
un tratamiento difícil. El envejecimiento se
acepta mal porque es una agresión contra el
narcisismo; por eso, son más vulnerables a las
crisis de la vida madura.

Pronóstico
  Serotoninérgicos para depresiones
 Psicoterapia: Suele ser difícil hacer que el
paciente renuncia a su narcisismo. La terapia
grupal va muy bien.

Tratamiento
Grupo ansioso o temeroso
  Caracterizado por perfeccionismo, orden,
inflexibilidad, tenacidad, constricción
emocional e indecisión.
 También se llama trastorno anancástico de la
personalidad

Trastorno Obs-Comp de la P
 1% Población ; 3-10% ambulatorios
●

E Más en hombres
●

Hermanos. Más en familias

●

E Niños mayores
●

E Antecedente de disciplina férrea

●

Aislamiento, formación reactiva, inacción.

●

P Recelo de emociones
●

Trastorno Obs-Comp de la P
  Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el
orden.
 Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las
tareas.
 Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad.
 Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad.
 Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles.
 Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los
demás.
 Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros.

Dx
  Los pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo de
la personalidad son conscientes de su sufrimiento y
suelen solicitar tratamiento por sí mismos. Suele ser
prolongado.

 El clonazepam ayuda a reducir los síntomas. La

clomipramina y los preparados serotoninérgicos, como
la fluoxetina en dosis de 60 mg/día a 80 mg/día, ayudan
si irrumpen signos y síntomas obsesivo-compulsivos.

TTo
Trastorno de la
personalidad por
evitación
  Los pacientes tienen una personalidad retraída o
tímida y despliegan una hipersensibilidad frente al
rechazo.
 No son asociales y manifiestan enormes deseos de
compañía; sin embargo, muestran una enorme
necesidad de ser tranquilizados y la garantía de una
aceptación sin críticas.
 A veces, son descritos como personas que tienen un
complejo de inferioridad.

Definción
  La prevalencia entre la población general varía
entre el 0,05 % y el 1 % y entre los pacientes
ambulatorios, llega al 10 %.

Epidemiología
  Entre los posibles factores predisponentes se
encuentran el trastorno por evitación de la
infancia o de la adolescencia o una enfermedad
física deformante.
 El desprecio o la sobreprotección parentales
manifiestos o los rasgos fóbicos de los propios
padres constituyen posibles factores
etiológicos.

Etiología
  Evitacion, inhibicion, carácter inofensivo.

Psicodinámica
  Ansiedad frente al entrevistador.
 Conducta nerviosa y temor a la aceptación del
entrevistador.
 Sienten que los critican y suelen mostrarse
vulnerables.

Dx
  Psicoterapia:
 Se necesita un vínculo muy fuerte con el
paciente. Aumentar y reforzar su baja
autoestima
 Serotoninérgicos alivian el miedo al rechazo.
 Los B-bloqueantes, disminuye su temor ante
situaciones de estrés.

TTO
Trastorno de la
personalidad por
dependencia
  El paciente es fundamentalmente dependiente
y sumiso. Carece de confianza propia y prefiere
que otros asuman la responsabilidad sobre los
aspectos fundamentales de su vida.

Definición
  Más en las mujeres.
 2,5% de todos los trastornos de personalidad.
 La enfermedad física crónica, la angustia de la
separación o pérdida parental en la infancia
pueden predisponer.

Epidemiología
  Hay conflictos de separación no resueltos.
 El estado de dependencia supone una defensa
contra la agresión.

Psicodinámica
  Las personas con un trastorno de la personalidad por dependencia tienen
una necesidad intensa de ser cuidados
 tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un
excesivo aconsejamiento.
 necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales
parcelas de su vida
 tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al
temor a la pérdida de apoyo o aprobación
 tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera
 va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de
los demás
 se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores
exagerados
 cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra

Dx relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.

  Las terapias orientadas a la introspección ayudan a que el
paciente entienda los antecedentes de su conducta y pueda
volverse más independiente, firme y confiado en sí mismo.
 La terapia conductual, la educación en la asertividad, la
terapia de familia y la terapia de grupo también han
resultado útiles.
 El tratamiento farmacológico se ha empleado para
combatir los síntomas específicos, como ansiedad o
depresión.
 Las benzodiazepinas y los preparados serotoninérgicos
también se han administrado con éxito.

TTO
MECANISMOS DE
DEFENSA
 Los mecanismos de defensa son aquellos
mecanismos, principalmente inconscientes, que
los individuos emplean para defenderse de
emociones o pensamientos que producirían
ansiedad, sentimientos depresivos o una herida
en la auto-estima si llegasen a la consciencia.
 Se les suele clasificar como primarios o
secundarios en función del momento de su
aparición en el desarrollo del ser humano. Cuanto
más primaria es una defensa, más pertenece a las
primeras épocas de la vida y más tiende a negar la
realidad. Cuanto más secundaria es una defensa,
más pertenece a épocas tardías del desarrollo y
más suele preservar el criterio de realidad.
 Disociación: se refiere al mecanismo mediante el cual el inconsciente nos hace olvidar
enérgicamente eventos o pensamientos que serían dolorosos si se les permitiese acceder a
nuestro pensamiento (consciente). Ejemplo: olvidarnos del cumpleaños de antiguas
parejas, fechas, etc.
 Proyección: es el mecanismo por el cual sentimientos o ideas dolorosas son proyectadas
hacia otras personas o cosas cercanas pero que el individuo siente ajenas y que no tienen
nada que ver con él.
 Negación: se denomina así al fenómeno mediante el cual el individuo trata factores obvios
de la realidad como si no existieran. Ejemplo: cuando una persona pierde a un familiar
muy querido, como por ejemplo su madre, y se niega a aceptar que ella ya ha muerto y se
convence a sí mismo de que sólo está de viaje u otra excusa.
 Introyección (lo opuesto a proyección): es la incorporación subjetiva por parte de una
persona de rasgos que son característicos de otra. Ejemplo: una persona deprimida quizá
incorpora las actitudes y las simpatías de otra persona y así, si esa otra persona tiene
antipatía hacía alguien determinado, el deprimido sentirá también antipatía hacia esa
persona determinada.
 Regresión: es el retorno a un funcionamiento mental de nivel anterior ("más infantil").
Ejemplo: los niños pueden retraerse a un nivel más infantil cuando nacen sus hermanos y
mostrar un comportamiento inmaduro como chuparse el pulgar o mojar la cama.
 Formación reactiva o reacción formada: sirve para prevenir que un
pensamiento doloroso o controvertido emerja. El pensamiento es sustituido
inmediatamente por uno agradable. Ejemplo: una persona que no puede
reconocer ante sí mismo que otra persona le produce antipatía, nunca le
muestra señales de hostilidad y siempre le muestra una cara amable.
 Aislamiento: es la separación del recuerdo y los sentimientos (afecto, odio).
Ejemplo: un gran amor es asesinado en un incidente. Su pareja narra los
detalles con una falta completa de emoción.
 Desplazamiento: es la condición en la cual no solo el sentimiento conectado a
una persona o hecho en particular es separado, sino que además ese
sentimiento se une a otra persona o hecho. Ejemplo: el obrero de la fábrica
tiene problemas con su supervisor pero no puede desahogarlos en el tiempo.
Entonces, al volver a casa y sin razón aparente, discute con su mujer.
 Racionalización: es la sustitución de una razón inaceptable pero real, por otra
aceptable. Ejemplo: un estudiante no afronta que no desea estudiar para el
examen. Así decide que uno debe relajarse para los exámenes, lo cual justifica
que se vaya al cine a ver una película cuando debería estar estudiando.
FIN