Iatrogenia en la preparación biomecánica

Durante la instrumentación pueden cometerse los siguientes errores :

1.- Formación de escalones.

2.- Perforaciones

3.- Separación o fractura de instrumentos.

 1.- Formación de hombros o escalones :

Un escalón u hombro es un defecto en la instrumentación que se caracteriza

por la alteración de la forma original del conducto radicular con la formación
de un escalón o peldaño en el tejido dentinario.

Escalón en el
Conducto radicular

Corrección del escalón

2.- Perforaciones :

Son accidentes de mayor seriedad. Pueden producirse en las siguientes

circunstancias.

a) En conductos curvos, acodados o dislacerados.

b) En las maniobras de retiro y sobrepase del instrumento.

c) En la desobturación de un conducto.

d) En molares. La ubicación difícil de la entrada de un conducto puede

producir la perforación del piso de la cámara pulpar.
Corrección de las perforaciones :

a) La perforación se produce a nivel del tercio apical la falsa vía debe ser
tratada como si fuera el conducto principal de ser posible la rectificación,
la falsa vía debe ser rellenada posteriormente con cemento de conductos.

Falsa vía del tercio apical Obturada como conducto Obturada con cemento
( blanco ) principal
b) La perforación del tercio medio radicular es mucho mas difícil
de solucionar. En el mejor de los casos, debe retomarse la
dirección del conducto principal tratando de rellenar la falsa
vía con cemento de conductos. De no ser posible, el caso ha
fracasado. En algunos casos situaciones puede llegarse a la
obturación con amalgama de la zona de perforación,
levantando un colgajo.

Perforación del tercio cervical Perforación en el tercio apical de la raíz mesial

 Perforación del tercio medio

Obturada con cemento de conductos

Obturación externa con amalgama

De plata
c) Las perforaciones del tercio cervico-radicular deben seguir los
mismos lineamientos de los casos anteriores. Puede utilizarse
el MTA.

Perforación cervical Reparación con MTA

D) Las perforaciones del piso de la cámara pulpar se pueden solucionar
colocando MTA (agregado de trióxidos minerales) en la comunicación y
esperando 24 horas, cuando menos, para su total endurecimiento. Es
importante colocar previamente pequeñas torundas de algodón en las
entradas de los conductos para evitar su obstrucción. Puede intentarse
igualmente con hidróxido de calcio, Ionomero de vidrio, material adhesivo.

Perforación de furca
3.- Separación de instrumentos:

Son situaciones difíciles y dramáticas que pueden conducirnos al fracaso del

tratamiento.

Instrumento separado en el tercio

apical del PM superior

Dos instrumentos separados en la

raíz mesial

Instrumentos separados en las raíces M y D

Se puede producir en las siguientes circunstancias :

a) Cuando se fuerza exageradamente una lima, ya sea durante la impulsión o la

tracción.

b) Cuando se gira un escariador mas de un cuarto de vuelta.

c) Cuando los instrumentos han sido flameados haciendo perder su

temple.

d) Cuando no se renuevan los instrumentos, utilizándolos en mal

estado ( oxidados, doblados, sin punta, retorcidos, etc. )

Instrumento en mal estado

 Corrección :
a) Determinar radiográficamente la ubicación y el tamaño del fragmento.

b) Colocar EDTA en el conducto

c) Llevar al conducto un instrumento fino N° 10

d) Buscar cuidadosamente, alrededor del fragmento, el mas mínimo espacio o

grieta por el cual se pueda intentar sobrepasarlo.

Sobrepase de instrumento
separado (1-4) Falsa vía (5)
e) Ubicado el lugar iniciar el sobrepase meticulosamente,
verificando la trayectoria del instrumento por medio de
radiografías sucesivas. Existe el peligro de fabricar una falsa vía.

f) Conseguido el paso al segmento apical, debe instrumentarse

con sumo cuidado sobre la pared del conducto abriendo
espacio para instrumentos de mayor calibre, no debe retirarse
el instrumento hasta no haber logrado un paso fácil de un
segmento del conducto al otro.

Sobrepase del PM inferior

g) Continuar con la preparación del conducto limando
finalmente tanto las paredes del canal como el mismo
fragmento del instrumento. En algunos casos, durante este
proceso de ensanchamiento se produce el desprendimiento
del fragmento y su eliminación.
 FASE DE DESINFECCION

La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco

en el interior de la cavidad pulpar entre sesiones necesarias para la
conclusión del tratamiento endodóntico.

Los fundamentos en los que se basa la medicación intrabucal son la

destrucción de los microorganismos residuales , sus toxinas así como la
remoción de su tejido orgánico.
Idealmente un fármaco debe cumplir los siguientes requisitos:

1.- Destruir todos los microorganismos del conducto radicular.

2.- Tener un efecto antimicrobiano ideal.

3.- No verse afectado por el material orgánico.

4.- Ayudar a la remoción del tejido orgánico.

5.- Penetrar en el sistema de conductos radiculares y túbulos

dentinarios.

6.- No irritar los tejidos periapicales, ni tener toxicidad sistémica.

7.- Tener propiedades inocuas.

8.- Inducir una barrera de calcificación en la unión con los

tejidos perirradiculaes.
9.- No tener efecto en las propiedades físicas del material de
obturación temporal.

10.- No difundirse a través del material de obturación temporal.

11.- Fácil colocación y remoción.

12.- Ser radiopaco.

13.- No manchar el diente.

Ningún medicamento para conductos radiculares cumple con todos estos

requisitos.
Entre los medicamentos mas utilizados en la medicación intraconducto
tenemos :

1.- FORMOCRESOL :

El Formocresol es una combinación de un compuesto fenol como el cresol y

un aldehído que es el formaldehido. Se ha utilizado como un fijador histico,
especialmente en las biopulpotomias. El Formocresol utilizado en endodoncia
lo popularizo Buckley con su formula ( 35% de cresol y 19 % de
formaldehido ).

El Formocresol posee la capacidad de neutralizar las toxinas presentes en el

conducto radicular, ( poder antibacteriano) es irritante para los tejidos
periapicales y altamente toxico.

El poder de acción a distancia, proporcionado por el desprendimiento de

vapores, favorece la reducción de los factores de agresión contenidos en el
conducto, lo que minimiza el riesgo de secuelas después de la
instrumentación
Es un germicida potente, no consta en el “ Accepted Dental Remedies “ , como
apósito para dejar dentro del conducto entre sesión y sesión, por que puede
provocar una grave necrosis de los tejidos periapicales, recomendamos su
empleo para la neutralización del contenido necrótico, debiendo ser colocado
en la entrada de la cámara pulpar por intermedio de una bolita de algodón
embebida y luego secada de Formocresol.

En los casos que se quiera aplicar en procesos crónicos podemos utilizar la

técnica de aplicación tópica que describimos a continuación :

-Tomamos una punta de papel absorbente humedecida por dicho

material.
-Removemos su exceso con una gasa esterilizada y la llevamos a la
entrada de la cámara pulpar.
- Luego hacemos un sellado con oxido de Zinc y Eugenol.

Esta técnica solo se recomienda en los casos que no se disponga de tiempo

suficiente para realizar el tratamiento, este producto consigue su objetivo a las
48h colocado en el conducto.
Técnica de colocación sellado doble
2.- PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO :
El Paramonoclorofenol ( PMCF ) alcanforado es uno de los antisépticos mas
utilizados. Su acción antibacteriana deriva de los dos radicales que lo
componen, el fenol y el cloro. La asociación del paramonoclorofenol con el
alcanfor disminuye su efecto irritante histico. Su efecto desaparece en un 90 %
a las 24 horas cuando se coloca impregnado con una torunda con algodón en la
cámara pulpar.

Indicado como medicación intraconducto temporal en el tratamiento de dientes

con pulpa mortificada, constituye una opción al uso de la pasta de hidróxido de
calcio también recomendada para este propósito. El PMCF alcanforado es una
alternativa en conductos estrechos donde es difícil aplicar la pasta alcalina o
cuando la permanencia de la medicación temporal fuera inferior a siete días,
tiempo en el que el hidróxido de calcio no demuestra eficiencia total.
La técnica de aplicación puede ser de dos formas :

- Mediante una bolita de algodón embebida del producto y luego

secada con una gasa o con un algodón depositada en la
entrada del conducto y luego colocamos una material
provisional obturador como el oxido de zinc mas Eugenol. Este
procedimiento es ideal en biopulpectomias y
necropulpectomia I, también para conductos curvos y estrechos.

-La otra forma es seleccionando un cono de papel absorbente

humedecido con el producto PMCF Alcanforado eliminando
excesos con una gasa estéril y llevándola enseguida hasta el
tercio cervical o medio. Luego colocamos una torunda de
algodón de manera que llene la cámara pulpar.
Técnica para aplicación del PMCFA en PROCESOS CRONICOS
3.- HIDROXIDO DE CALCIO :

El hidróxido de calcio ( Ca(OH)2) representa un auxiliar preciso de la

terapéutica endodóntica, se utiliza en diversas situaciones clínicas por su
poder antiséptico y su propiedad de estimular condiciones favorables para
la reparación histica.

El hidróxido de calcio es un polvo blanco alcalino, poco soluble en agua. Para

usarlo como mediación intraconducto entre sesiones, el hidróxido de calcio
se mezcla con un vehículo preferentemente acuoso o hidrofilico ( agua
estéril, solución fisiológica, propilenglicol, polietilenglicol, entre otros ), para
conformar una suspensión con un pH aproximado de 12,4. Aunque
propongan otros vehículos para mezclarlos con el polvo, la presencia de
agua es fundamental para que se produzca la disociación iónica de calcio e
hidroxilo.
En el tratamiento de dientes con pulpa mortificada, la indicación para el uso
de hidróxido de calcio como mediación temporaria entre sesiones se funda en
su acción antiséptica reconocida resultante de su pH elevado.

Al colocarse en el interior del conducto radicular, en contacto directo con las

paredes dentinarias , se produce en presencia de agua una ionización del
hidróxido de calcio y por consiguiente, la alcalinización del medio. Al llegar al
interior de los túbulos dentinarios, los iones hidroxilo modifican el pH de la
dentina, lo que provoca la destrucción de la membrana celular de las
bacterias y de sus estructuras proteicas.

Técnica para la aplicación del hidróxido

de calcio
Para que el hidróxido de calcio pueda ejercer su acción antiséptica es necesario
que el conducto este conformado ( vacio, seco y con su permeabilidad
dentinaria restablecida). Para alcanzar esto ultimo es necesario irrigar el
conducto con EDTA.

Esta irrigación tiene la finalidad de eliminar todo el smear layer o barrillo

dentinario dentro de los conductos, después de la eliminación de esta capa
residual, la permeabilidad de los túbulos dentinarios estará aumentada y
facilitara la acción del hidróxido de calcio sobre la dentina.

SECUENCIA :

1.- Llenar el producto con el hidróxido de calcio.

2.- Tomar radiografía del diente.

3.- Limpiar la cámara pulpar.

Llenar el conducto con una pasta de hidróxido de calcio :

Es posible utilizar una pasta industrializada como el Calen (SS White) o Pulpdent
u optar por hacer una pasta en el momento del uso, con alguno de los vehículos
ya mencionados, algunos autores recomiendan el uso del hidróxido de calcio
mezclado con con el propilenglicol, un alcohol que también tiene propiedades
antibacterianas. Los dos componentes deben mezclarse con una espátula en
forma vigorosa y con lentitud hasta alcanzar la consistencia deseada.

El llenado puede hacerse con una jeringa o con una espiral del lentulo.

Al utilizar la jeringa, la aguja debe ser llevada con un tope a 3-4 mm de la

longitud de trabajo,.

Cuando se utilice con el espiral del lentulo la pasta debe de ser un poco mas
consistente.
Obtener radiografia del diente :

La pasta de hidróxido de calcio debe de ocupar el conducto por completo.

La radiografía será útil para comprobar el llenado, en especial para los que
poseen poca experiencia con este procedimiento.

La pasta industrializadas tiene casi siempre un radioopacificador en su

composición, lo que facilita su detección radiográfica.
Limpiar la Cámara Pulpar :

Cuando se termine de colocar el hidróxido de calcio en el conducto se colocara

una bolita de algodón y una material provisional el ideal seria un a base de
Ionomero de vidrio.

CAMBIO DEL HIDROXIDO DE CALCIO :

Cuando el hidróxido de calcio debe permanecer por un tiempo prolongado en el

conducto radicular será necesario considerar la posibilidad de cambiar esta
medicación temporaria.

El cambio del hidróxido de calcio en el caso de un vehículo acuoso deberá de

ser cada 7 días, en el caso de un vehículo oleoso o aceitoso puede ser cada 15 o
30 días dependiendo del grado de lesión periapical.