ANATOMIA

Malla trabecular(trabeculado)
• Filtro, colador
• Sale del ojo 90% del humor acuoso.

3 componentes:
 UVEA – INTERNA, espacios grandes poca resistencia.
 LA MALLA ESCLEROCORNEAL: media, mas grande,
espacios pequeños.
 LA MALLA YUXTACANALICULAR (CRIBIFORME):
es la parte más externa del trabeculado, más
resistencia al drenaje del humor acuoso.

 El canal de Schlemm: es un conducto

circunferencial situado dentro de la esclera
perilímbica.
 La pared con invaginaciones (vacuolas gigantes)
 La pared externa está recubierta por células y conectan
directa o indirectamente con las venas epiesclerales..
 FISIOLOGIA
EL HUMOR ACUOSO es producido por el epitelio ciliar de
la pars plicata del cuerpo ciliar.
El humor acuoso se produce en dos pasos.
Formado de un filtrado de plasma en el estroma del cuerpo
ciliar
Formación de humor acuoso a partir de este filtrado a
través de la barrera hematoacuosa. Mediante
Secreción activa
Secreción pasiva
Líquido alto contenido en proteínas se filtra desde los
capilares fenestrados (ultrafiltración) hacia el estroma de
los procesos ciliares, donde tiene lugar un transporte activo
de solutos a través de las dos capas del epitelio ciliar.
 DRENAJE
El humor acuoso pasa desde la cámara posterior
a través de la pupila hasta la CA, desde donde
sale del ojo por:
tres rutas .
A: Drenaje trabecular (90%): el humor acuoso
atraviesa el trabeculado hacia el canal de
Schlemm y de allí pasa a las venas epiesclerales.
B: Drenaje uveoescleral (10%): el humor
acuoso pasa a través de la parte anterior del
cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo, y se
drena a la circulación venosa del cuerpo ciliar, la
coroides y la esclera.
C: Iris: parte del humor acuoso se drena además
a través del iris.
 PRESIÓN INTRAOCULAR (PIO)
Depende del equilibrio de la tasa de secreción de humor acuoso.
Proporcional a la resistencia en los canales de drenaje y el grado de presión epiescleral.
El promedio de PIO en la población general es 16 mmHg , como rango normal los valores
entre 11 y 21 mmHg.
La reducción de la PIO es un elemento modificable fundamental en prácticamente todos los
tipos de glaucoma.

FLUCTUACIÓN
 La PIO normal varía según la hora del día (variación circadiana),
los latidos cardíacos, la tensión arterial y la respiración.
 El patrón diurno varía, con tendencia a ser mayor por la mañana y
menor por la tarde.
 Los ojos glaucomatosos muestran fluctuaciones mayores de lo
normal. Es una buena costumbre anotar la hora del día en qué se
mide la PIO.
 GLAUCOMA
El término engloba un grupo diverso de trastornos. Todos los glaucomas tienen un común una típica
neuropatía óptica potencialmente progresiva, que se asocia a pérdida de campo visual a medida
que avanza la lesión, y en la que la PIO es un factor modificable fundamental.

Epidemiología
 El glaucoma afecta al 2-3% de las personas
mayores de 40 años.
 CLASIFICACIÓN
 Congénito (del desarrollo)
 Adquirida

Tipos de mecanismo de drenaje:

 Angulo abierto
 Angulo cerrado

POR FACTORES ASOCIADOS AL PIO

 Glaucoma primario : aumento PIO no asociado a transtornos oculares.
 Glaucoma secundario: trastorno ocular/extraocular altera el drenaje = aumento de la PIO

 El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA): es la forma más común en blancos,

hispanos/latinos y negros.
 A nivel mundial, el cierre angular primario (CAP): frecuente en individuos de ascendencia asiática.
 TONOMETRÍA
La tonometría por aplanamiento de Goldmann (TAG)

Tonometría de Goldmann
Se basa en el principio de Imbert-Fick
Interior de una esfera ideal seca y de paredes finas,
con la presión(P) = fuerza(F) necesaria para aplanar
su superficie, dividida por el área(A) de aplanación.

P= F/A
La rigidez corneal media y la atracción capilar del
menisco lagrimal se compensan entre si cuando el
área aplanada tiene diámetro de contacto de 3,06 mm
de superficie que se aplica a la cornea con fuerza
medible variable de la que se produce la PIO.
 TECNICA
La tonometría por aplanamiento de Goldmann (TAG)

paciente frente a la lámpara de hendidura, apoyada en el

reposacabezas y que mire al frente y que respire normalmente.
Instilar anestésico tópico(proximetacaina al 0.5%) y pequeña
cantidad de fluoresceína en el fondo del saco conjuntival.
Se ajusta la rueda de medición a 1 (es decir, 10 mmHg), Se avanza
el prisma hasta que apenas contacte con el vértice de la córnea.
Se pasa a mirar por el ocular de la lámpara de hendidura.
Se verá un patrón de dos miras semicirculares verdes, una por
encima y otra por debajo de la línea media horizontal, que representa
la película lagrimal teñida de fluoresceína en contacto en las mitades
superior e inferior del prisma.
Se gira la rueda del tonómetro para variar la fuerza aplicada; los
bordes internos de los semicírculos se alinearán cuando se aplane
un área circular con diámetro exacto de 3,06 mm.
Lectura del dial multiplicada por 10 representa la PI
 ERRORES DE LA TONOMETRIA
1: PATRÓN DE FLUROSCEINA INAPROPIADA
Exceso- semicírculos gruesos, radio pequeño y PIO
sobreestimada.
Deficiencia – semicírculos demasiado finos y el
radio muy grande y subestimación de PIO.
2: PRESION EN EL GLOBO: por los dedos del
examinador, el paciente o los músculos
extraoculares contraídos puede provocar lectura
elevada.
3: ESPESOR CORNEAL CENTRAL: (promedio
520um)
 < 520 - subestimacion PIO (glaucoma de presión
normal)
 > 520 – sobrestimación (hipertensión ocular)
4: EDEMA CORNEAL: puede producir un
PIO falsamente baja por ablandamiento
corneal.
5: ASTIGMATISMO: puede distorsionar
semicírculos (> 3 dioptrías …promedio de
2 lecturas sobre sobre el eje y a 90°)
6: calibración incorrecta
7: intervalo de presión diferencial amplio
(NL = peq oscilación de PIO con ritmo de
perfusión ocular).
8: Lectura repetida en periodo breve.
 OTRAS FORMAS DE TONOMETRIA
La neumotonometría
(tonometría de chorro de aire)
• En vez de usar un prisma la
parte central de la cornea se
aplana con un chorro de aire.
• El tiempo necesario esta
relacionado con la PIO.
• No anestesia, puede asustar
al paciente.
analizador de respuesta La tonometría de contorno
ocular (p. ej. Reichert) dinámica (TCD) (p. ej., PASCAL®
• Usar sensor en estado solido y
 Tonómetro de no contacto superficie compatible con
 Mide PIO e intenta contorno corneal para medir la
compensar propiedades PIO de forma independiente de
biomecánicas corneales. factores mecánicos como el
 Evalúa histéresis corneal. espesor.
• Usa lámpara de hendidura.
 OTRAS FORMAS DE TONOMETRIA
La tonometría de La tonometría de La tonometría de rebote La tonometría de indentación
aplanamiento portátil indentación/aplanamiento (p. ej., iCare® (de impresión) (p. ej., de
(de Perkins) electrónica (p. ej., Tono-Pen Schiotz)
• Electrónico pequeño y
• Utiliza un prisma de • Pequeño dispositivo
manual
Goldmann adaptado manual • Utiliza principio de
• Independiente funciona con
a una pequeña • Basado en tonometría tonometría de
pilas
fuente de luz. • Extremo con sonda con de rebote …sonda ligera indentacion…se mide
• Manual contacta con la cornea grado de indentacion
transductor que mide la
• Uso de anestesia. de manera corneal con embolo de
fuerza aplicada.
• Facilidad de medir PIO en momentánea peso conocido.
• Se aplica fuerza muy • Casi no se usa.
corneas edematosas y
pequeña sin anestésico
distorsionadas.
 GONIOSCOPIA
P o r identificación
de estructuras
Método de evaluación del ángulo
iridocorneal para obtener información
sobre el tipo de glaucoma.
Diagnostica identificación de ángulos
anormales y amplitud. GONIOSCOPIA INDIRECTA
Usado terapéuticamente para
procedimientos como la Gonioscopia con indentación
trabeculoplastia con laser y (dinámica, de compresión)
geniotomia.
Gonioscopia sin
indentación

GONIOSCOPIA DIRECTA
 GONIOSCOPIA
Indirectas

• gonioespejos
• Imagen en espejo
del ángulo opuesto
• sólo con lámpara
de hendidura.

Directas
 Gonioprismas
 Visión directa
 No requieren lámpara.
 Paciente en decúbito
supino
 GONIOSCOPIA INDIRECTA
GONIOSCOPIA SIN INDENTACIÓN
gonioscopia de Goldmann
Lente de Goldmann
• consta de 3 espejos
• Visión de las estructuras del Angulo
• Se necesita una sustancia viscosa de
acoplamiento …imagen estable con visión
borrosa
Técnica de Goldmann
 Se prepara mentalmente al paciente, que
tenga los ojos abiertos.
 Anestesia
 Líquido de acoplamiento
 Se coloca la lente con cuidado y rápidamente.
 Se visualiza el ángulo con el espejo
 Se hace rotar en sentido del reloj
Gonioscopia con indentación (dinámica,
de compresión)
Goniolentes. De Zeiss , Posner y Sussman (sin mango),
• Consta de cuatro espejos.
• superficie de contacto de estas lentes tiene una curvatura
menor que la de la córnea,
• no necesita sustancia de acoplamiento
técnica
• Sin líquido de acoplamiento
• De indentación: presión posterior sobre
la córnea, pasa el humor por el angulo
desplazando el iris hacía atrás, si esta
cerrado por aposición el angulo se abre y
se ve el receso angular.
 GONIOSCOPIA DIRECTA
Proporciona visión directa del Angulo
No requiere una lámpara de hendidura y se
emplea con el paciente en decúbito supino.
Goniolentes directas: de Koeppe , Medical
Workshop, Barkan y Swan-Jacob .

Técnica
paciente en decúbito supino
Este método no puede usarse con una lámpara de
hendidura de mesa, por lo que pierde en nitidez,
iluminación y posibilidad de cambiar los aumentos
propios de las lentes indirectas.
 GRADUACIÓN DE LA AMPLITUD DEL ÁNGULO SISTEMA DE
SHAFFER
Registra el ángulo en grados entre dos líneas imaginarias tangenciales a la superficie
interna del trabéculo y la superficie anterior del iris a un tercio de la distancia de la
periferia.
 EVALUACION DE LA CABEZA DEL NERVIO OPTICO
Cabeza del nervio óptico normal
El rodete neurorretiniano (RNR) es el tejido anaranjado-
rosado situado entre el límite externo de la excavación y el
borde de la papila óptica.
 Cociente excavación/papila (E/P): expresa el diámetro de la
excavación como una fracción del diámetro papilar.
solo el 2% de la población tiene un cociente E/P mayor de 0,7.
En cualquier individuo si es mayor de 0,2 ha de considerarse
sospechosa.
Tamaño de la papila óptica: varía por término medio según
las razas. Las pruebas de imagen permiten medir objetivamente
el área papilar, aunque clínicamente suele estimarse el
diámetro vertical normal es 1,5-1,7 mm en la población blanca.
 CAMBIOS EN EL GLAUCOMA
LA LESIÓN ISQUÉMICA FOCAL:.
La papila miópica con glaucoma : corresponde a
una papila y poco profunda con una semiluna
temporal de atrofia parapapilar, Esta configuración
es más frecuente en varones jóvenes.
Las papilas escleróticas : se caracterizan por una
excavación poco profunda, en platillo, atrofia
peripapilar variable y pérdida periférica de campo
visual. Los pacientes son ancianos, con
vasculopatías sistémicas
Las papilas con excavación de progresión
concéntrica se caracterizan por un
adelgazamiento bastante uniforme del RNR ( y a
menudo existe una pérdida difusa de campo visual
asociada). La PIO inicial elevada.
SIGNOS INESPECÍFICOS
lesión glaucomatosa en la papila serían:
 Hemorragias papilares
se extienden desde el RNR hacia la retina, sobre todo en la parte
temporal inferior. Su presencia es un factor de riesgo para la
aparición y progresión del glaucoma.
 El desnudamiento de vasos circunlineales es un signo precoz
de adelgazamiento del RNR.
 La deformación en bayoneta: consiste en una angulación doble
de un vaso sanguíneo. Con la pérdida del RNR.
 Las colaterales entre dos venas en la papila
son relativamente infrecuentes. Probablemente se deben a una
obstrucción circulatoria leve.
 PRUEBAS DE IMAGEN EN EL GLAUCOMA
Paquimetría : medida del espesor corneal se ha convertido en los últimos
años en parte esencial del estudio de los pacientes con glaucoma. Puede
realizarse por ultrasonidos (p. ej., Pachmate) o métodos ópticos
Tomografía de coherencia óptica(TCO) herramienta común para el
seguimiento de maculopatías y otras enfermedades de la retina; el mismo
aparato también se está usando cada vez más en el estudio del glaucoma.

Oftalmoscopia con láser confocal de barrido: Emplea un oftalmoscopio

con láser de barrido (SLO) para construir una imagen tridimensional de la
cabeza del nervio óptico y la retina.
Polarimetría con láser : evalúa el grosor de la capa de fibras nerviosas TCO
gracias a la naturaleza «birrefringente» de estas (separando una onda de
luz en dos ondas desigualmente reflejadas o transmitidas) que cambia la
polarización de la luz incidente de un láser de diodo; el grado de
alteración es directamente proporcional al grosor de la capa de la cámara
anterior.