SINDROME INMUNOLOGICO DE

RECONSTITUCION INMUNE (IRIS)

EDDIE ALESSANDRO ANGLES YANQUI

MEDICO INFECTOLOGO / TROPICALISTA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
Contenido

1. Introduccion

2. Definicion - Factores - Incidencia

3. Criterios Dx. – Tratamiento Pronostico

4. Conclusiones
Introducción
 La aparición de la TARGA revoluciono la atención de
las PVVS
 A mejorado de forma espectacular la calidad de vida de

las PVVS
 A transformado la percepción que se tenia del VIH

 El uso de TARGA ha llevado a un descenso sustancial en

la frecuencia de IO y la mortalidad en PVVSl V

 Aunque estos tratamientos no son curativos plantean

nuevos retos con respecto a los efectos secundarios,

farmacoresistencia, IRIS, otros
Restauración inmunológica
 El Embarazo (1920) se describieron el comienzo y el
agravamiento de TB en el posparto inmediato
 Empeoramiento clínico de enfermos con TB al iniciar tto Anti
TB (respuesta paradójica)
 En los pacientes infectados por Mycobacterium leprae
(reacción tipo I- II, fenómeno de lucio), Sifilis, etc.
 Recientemente en relación con los trasplantes de órganos
sólidos, medula ósea y la quimioterapia antitumoral.
 NINGUNA DE LAS ANTERIORES
CONDICIONES HA TENIDO TANTA
RELEVANCIA EN VIH.
Antecedentes
 Por primera vez, a mediados de 1997 y a principios
de 1998, dos grupos describieron las manifestaciones
atípicas de la retinitis por CMV (Jacobsen 1997) y
de la enfermedad por MAC con formación de
abscesos (Race 1998) en pacientes con HIV, en un
lapso de pocas semanas después de haber iniciado la
TARGA.

HIV MEDICINE 2007

IRIS

 Pacientes con TARGA presentan un deterioro de su

estadio clínico, a pesar de un control satisfactorio de
la carga viral y de un incremento de los linfocitos
CD4.
 Este deterioro clínico, es conocido como Síndrome
Inmunológico de Reconstitución Inmune (IRIS).
Que es el resultado de una respuesta inflamatoria
exagerada
DEFINICION - IRIS
 Se denomina IRIS al empeoramiento clínico que
experimentan algunos PVVS, tras iniciar el
TARGA como consecuencia de la restauración de
su capacidad de respuesta inmune frente a
antígenos infecciosos y no infecciosos.
IRIS
 Reacción inflamatoria
 Enfermedad de reconstitución inmune
 Síndrome de reconstitución inmune
 Disfunción inmune
 Reacción paradójica
 Immune Reconstitutions Inflammatory Syndrome
 Immune Restoration Disease
 Immune recovery disease
 Immune reconstitution syndrome
 Immune restoration disease
 Immune rebound illness
 Steroid-withdrawal disease
 Immunorestitution disease
 Immune response reactions
Patogénesis
 La Vida media del VIH es 1-4 dias
 El TARGA puede reducir el 90% de la carga viral
entre 1 a 2 sem de su inicio, esta caida persiste
durante 8 a 12 sem y luego se estabiliza
 Un incremento del sistema celular inmune ocurre
a la inversa proporcion de la caida de la carga viral
VIH, al inicio de TARGA
Patogénesis
 La infeccion por VIH produce un cuantitativo y
cualitativo deterioro tiempo-dependiente del
sistema inmune
 La severidad del IRIS se correlaciona:
 La supresion de CD4 previo a la iniciacion de TARGA
 Supresion viral y recuperacion del sistema inmune
seguido de la iniciacion de TARGA
 Patogénesis
 La recuperacion de CD4 seguido del TARGA es bifasico
 Un rapido incremento de CD4 ocurre durante los 3 – 6 meses luego
del TARGA
 La elevación inicial de los linfocitos CD4+ refleja
predominantemente una redistribución de las células de memoria
(CD45RO-positivos) en el tejido linfoide, que va seguida de una
restauración más gradual de células primitivas (CD45RA-
positivas), producidas en el timo.
 El CD8 se incrementan rápidamente, posteriormente se estabilizan
 Se acompaña del incremento de marcadores de activación inmune
•Pakker NG, Notermans DW, de Boer RJ, et al. Biphasic kinetics of peripheral blood T cells after triple combination therapy in HIV-1 infection: a
composite of redistribution and proliferation. Nat Med 1998; 4:208.
•Notermans DW, Pakker NG, Hamann D, et al. Immune reconstitution after 2 years of successful potent antiretroviral therapy in previously untreated
human immunodeficiency virus type 1-infected adults. J Infect Dis 1999; 180:1050.
•Autran B, Carcelain G, Li TS, et al. Positive effects of combined antiretroviral therapy on CD4+ T cell homeostasis and function in advanced HIV
disease. Science 1997; 277:112.
Diagrama IRIS

SINDROME
EXCESIVA INMUNOLOGICO
- Intensidad: EXAGERADA DE RECONSTITUCION
- Respuesta: HIPERACTIVA INMUNE

ADECUADA
CONTROL DE
- Intensidad: MODERADA
RESPUEST - Respuesta: EFICIENTE ENFERMEDAD
A
INMUME
INADECUADA.
PROGRESO DE
- Intensidad: DEBIL
- Respuesta: DEFICIENTE ENFERMEDAD
 Patogenesis
 Respuesta inmunitaria antígeno especifica
 Hay suficientes pruebas que apoyan el fenómeno de
restitución de la RIAE por el TARGA
 Susceptibilidad genética
 Explican la susceptibilidad humana a las infecciones.

Síndrome de reconstitución inmunológica asociado al virus de la inmunodeficiencia humana y sida. Estado del arte A. Reyes - Corcho,
Y.Bouza-Jimenez /EnfermInfeccMicrobiolClin.2010;28(2):110–121
Mas alla de la respuesta Th1: disregulacion immune

Weaver, Immunity, 2006

 Factores de Riesgo - IRIS

Immune restoration disease after antiretroviral therapy, Martyn A. AIDS 2004, Vol 18 No 12
 Factores relacionados con el desarrollo de IRIS

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Y.Bouza-Jimenez /EnfermInfeccMicrobiolClin.2010;28(2):110–121
Incidencia
 Incidencia de IRIS según CD4 e inicio de TARGA

Data are provided for 22 studies. Circle size is proportional to weighting in the random-eff ect model.
Immune reconstitution infl ammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and meta-
analysis, Monika Müller, et al. www.thelancet.com/infection Vol 10 April 2010
Clasificación - IRIS

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) Drugs 2008; 68 (2)

 CAUSAS INFECCIOSAS Y NO INFECCIOSAS - IRIS

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Y.Bouza-Jimenez /EnfermInfeccMicrobiolClin.2010;28(2):110–121
Diagnostico diferencial
 Es amplio
 Progresion de una IO (resistencia o no adherencia)
 Desarrollo de un nuevo IO
 Toxicidad a drogas
 otros
 IRIS - Diagnostico
1. Relación temporal con el inicio de TARGA
2. Respuesta a TARGA:
1. Recuperación CD4
2. Carga Viral controlada
3. Clínica atípica:
1. Predominio de las manifestaciones inflamatorias
4. Dificultad de aislamientos microbiológicos

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Y.Bouza-Jimenez /EnfermInfeccMicrobiolClin.2010;28(2):110–121
Criterios
Diagnostic
o
de IRIS
 Criterios
Diagnostic
o
El diagnostico de IRIS
de IRIS •2 criterios mayores (A y B)
•1 criterio mayor (A) y al menos
2 menores
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Y.Bouza-Jimenez /EnfermInfeccMicrobiolClin.2010;28(2):110–121
Formas de presentación relación con el Tiempo

 La forma temprana se presenta durante los tres primeros

meses de TARGA y parece resultar de una respuesta
inmune contra patógenos oportunistas viables los cuales
están presentes a menudo como infección subclínica
 La forma tardía se presenta después de tres meses hasta
años luego de iniciar TARGA y parece resultar de una
respuesta inmune contra antígenos de patógenos
oportunistas no viables
IRIS en tuberculosis
 Desenmascaramiento (unmasking) de
tuberculosis no tratada
 Deterioración paradójica durante tratamiento
para tuberculosis
Analisis multivariado de factores de riesgo para IRIS
TB paradojico

Lawn, AIDS, 2007

IRIS molusco contagioso
CRIPTOCOCOSIS - VIH

 Mujer de 21años, dx. VIH, CD4: 15, hace 1 mes

con AZT/3TC/EFV ingresa por cefalea intensa,
tinta china (+) criptolatex 1/1024
 Cual es la conducta a seguir:
 Iniciar TTO con Anfotericina B y PL evacuatorias
 TARGA?
 Continuar
 Suspender
 IRIS VIH - CRIPTOCOCOSIS

País Incidencia de IRIS cripto(%) Muertes por IRIS cripto(%)

Sud África 6/18 (30) 5/6(83)

Sud África 23/59 (39) 9/23 (32)
Francia 10/239 (4) 3/10 (20)
Tailandia y EEUU 13/101 (13) 1/13 (7.7)
EEUU 18/59 (20.5) 0
Uganda 7/24 (29) 4/7 (57)

Lawn SD. AIDS 2005; 19:1043. LortholaryO. AIDS 2005; 19:2050. SungkanuparphS. CID 2009; 49:931. Shelburne SA. CID 2005;
40:1049. KambuguA. CID 2008; 46:1694. JenkinL. IAC 2006. AbstTHPE 0080
Tratamiento
 Al momento no hay protocolos uniformes para el
tratamiento del IRIS.
 Las observaciones son en su mayoría anecdóticas e
implican un abordaje individualizado mas que
estandarizado
 Tratamiento

 IRIS paradojico los ARV Deben ser continuados y

tratar la enfermedad de asociada

Review, mmune Reconstitution Inflammatory Syndrome in HIV-Infected Patients Receiving Antiretroviral Therapy
Pathogenesis, Clinical Manifestations and Management Drugs 2008; 68 (2): 191-208
Tratamiento
Entre las medicaciones que han mostrado utilidad
para tratar el IRIS destacan:
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
 Corticoides
 Bloqueadores del TNF-a (pentoxifilina, talidomida y
etanercept) y el rituximab (anticuerpo monoclonal
antilinfocitos B CD20+).
 Montelukast (inhibidor de los leucotrienos)
Manejo de IRIS - TARGA

 Continuar con ARV cuando ocurre IRIS

 La experiencia clínica publicada sugiere que es

razonable continuar ARV en la mayoria de casos
Manejo de IRIS - IO
 Cuando la IO se esta tratando debe mantenerse el
tratamiento específico
 Si se Dx IO debe iniciar tratamiento y continuar
TARGA
IRIS - antiinflammatorios
 Existen múltiples reporte de casos y series de caso
que sugieren la eficacia de corticoides y de AINES
en disminuir la respuesta asociada a IRIS
IRIS - Corticoides

 En ausencia de ensayos clinicos

 Prednisona a dosis de 1 mg/kg/dia (máxima
dosis 60 a 80 mg). Periodo de 10 a 14 días,
monitoreo de recurrencia y síntomas clínicos
 Dexametasona (8 a 16 mg/dia 2- 3 veces por
dia).
 Prednisolona de 1 a 2mg/kg/dıa por no mas de 6
semanas
Pronostico
 Este aspecto es variable en la literatura medica
consultada.
 Aunque en el peor de los escenarios el IRIS puede
ser mortal , la mayoría de los autores lo consideran
una complicación corregible
Implicaciones Futuras
 El IRIS seguirá en ascenso en la medida que el
TARGA se generalice en el mundo
 Sus consecuencias serán mas preocupantes en los
países en desarrollo, pues en estos coexisten 2 de
los factores mas importantes: la
inmunodeficiencia grave y la elevada carga de
Enfermedades Infecciosas coexistentes
Conclusion
 El SRI es una entidad clínica cada vez mas frecuente.
 Los clínicos debemos prepararnos para el
reconocimiento y el abordaje terapéutico de esta
complicación, que es amenazante para la vida
 Se requiere de ensayos clínicos para el abordaje de
IRIS
 Aun es insuficiente el conocimiento en aspectos
cruciales para evitar o reducir las consecuencias de
esta complicación.
 GRACIAS

EDDIE ANGLES Y.
MEDICO INFECTOLOGO / TROPICALISTA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
eddieangles@gmail.com