Diplomado en Seguridad Social

Módulo 4: Seguro Familiar de Salud

CNSS/INFOTEP 2013
Dra. Juana Gonzalez
Gerente de Salud y Riesgos Laborales CNSS
juana.gonzalez@cnss.gob.do
juanadgonzalez@gmail.com
Diplomado en Seguridad Social.
Módulo : Seguro Familiar de Salud

Contenido

•Salud. Reforma. Seguridad Social

•Sistema Dominicano de Seguridad Social. SDSS
•Seguro Familiar de Salud. SFS
•Finalidad, Derechos y Protección
•Beneficiarios. Núcleo Familiar
•Prestaciones en especie
•Modelo de atención. Atención Primaria en Salud (APS)
•Planes y Servicios Complementarios
•Afiliación y beneficiarios adicionales
•Prestaciones en dinero: Subsidios:
•Estancias Infantiles
•Costo y Financiamiento
•Administración de Riesgos (ARS) y Prestación de Servicios (PSS)
•Superintendencia de Salud
•Plan Transitorio: Salud para Pensionados
•FONAMAT
 Qué es la salud?
«La salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades.» OMS 1945
La salud pública: Es el arte y ciencia de Salud Colectiva: Considera el perfil
promover la salud, prevenir enfermedad, de salud de la población, sus
y prolongar la vida, para lograr mejor enfermedades más comunes,
salud y mayor equidad en la salud de la principales causas de muerte y
población, a través de los esfuerzos epidemias
organizados y las opciones informadas de
la sociedad, organizaciones, públicas y Salud individual: Intervenciones
privadas, comunidades e individuos. OMS directas al individuo
1999
 Derecho a la salud
Constitución de la OMS.

• Es el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos
fundamentales de todo ser humano. El derecho a la salud incluye el acceso a una
atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad satisfactoria.

Constitución de la Republica del año 2010.

• Artículo 60: “Derecho a la seguridad social” y en este sentido dispone que: Toda
persona tiene derecho a la seguridad social. El Estado estimulará el desarrollo
progresivo de la seguridad social para asegurar el acceso universal a una adecuada
protección en la enfermedad, discapacidad, desocupación y la vejez.
• Artículo 61.- Derecho a la salud. Toda persona tiene derecho a la salud integral. En
consecuencia:
• 1) El Estado debe velar por la protección de la salud de todas las personas, el
acceso al agua potable, el mejoramiento de la alimentación, de los servicios
sanitarios, las condiciones higiénicas, el saneamiento ambiental, así como
procurar los medios para la prevención y tratamiento de todas las
enfermedades, asegurando el acceso a medicamentos de calidad y dando
asistencia médica y hospitalaria gratuita a quienes la requieran;
 Derecho a la salud
Ley General de Salud. 42-10

• Artículo 2: La salud es, a la vez, un medio para el logro del bienestar común y un fin como
elemento sustantivo para el desarrollo humano. La producción social de la salud está
íntimamente ligada al desarrollo global de la sociedad, constituyéndose en el producto de la
interacción entre el desarrollo y la acción armónica de la sociedad en su conjunto, mediante el
cual se brinda a los ciudadanos y ciudadanas las mejores opciones políticas, económicas,
legales, ambientales, educativas, de bienes y servicios, de ingresos, de empleos, de recreación
y participación social para que, individual y colectivamente, desarrollen sus potencialidades en
aras del bienestar. Por lo tanto, la salud no es atribución exclusiva del sector salud y, en
consecuencia, ya no se prestará exclusivamente dentro de sus instituciones.
• Artículo 3: Todos los dominicanos y dominicanas y las y los ciudadanos extranjeros que tengan
establecida su residencia en el territorio nacional, son titulares del derecho a la promoción de
la salud, prevención de las enfermedades y a la protección, recuperación y rehabilitación de su
salud, sin discriminación alguna.
• Párrafo.- Los extranjeros no residentes en la República Dominicana tendrán garantizado el
derecho en la forma que las leyes, los convenios internacionales, acuerdos bilaterales y otras
disposiciones legales lo establezcan.

Ley 87-01.
• Artículo 1: Establecer el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) en el marco de la
Constitución de la República Dominicana, para regularla y desarrollar los derechos y deberes
recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la
protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad
avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales.
Demanda de servicios de salud
Demanda de servicios de salud
Equidad. Cobertura efectiva

Hirmas Adauy et al. • Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud

 Qué priorizamos?.
Relación entre los recursos relacionados con la salud y su
contribución potencial a la reducción de la mortalidad EEUU
Dever 1976

reducc mort (%) recursos (%)

0
6,9 1,6
10
27 1,5
20

30

40
19
50
90
60

70 43
80

90
11
100

biología humana entorno hábitos de vida sistema asistencial

Determinantes de la salud

ACHESON, D. Independent inquiry into inequalities in health. The Stationary Office. 1998.
 APS
Capacidad para

Renovada responder a las

necesidades de
salud

• Cambio en el Derecho a la Salud

modelo de atención. adecuados
Recursos
humanos

Equidad

promoción y
prevención

Enfasis en
• Fortalecimiento de
la atención primaria. Solidaridad

• Integración del
sistema en torno a
redes asistenciales.

• Capacidad resolutiva
 Escenario de la Reforma del Sector Salud y Seguridad Social RD
• Débil rectoría.
Segmentación y
Problemas Fragmentación del sistema
estructurales: sanitario.
• Concentración de las
funciones.
• Obligatoriedad de
aseguramiento con
exclusiones.
• Más del 80% de las familias
Desprotección.
carecía de seguro de salud.
• Desarrollo de subsistemas
alternos para satisfacer las
necesidades no suplidas.
• Selección corporativa.
• Doble cotización.
• Carteras de servicios
Aseguramiento
limitadas.
privado
• Mercado no regulado.
• Cobertura de acuerdo a la
capacidad de pago.
• Mayor desprotección para
las mujeres.
• Exclusiones del 16% con
Inequidad. seguros médicos: 6% cotiza
al IDSS (Tope de salario).
13% con el sector privado.
• Subsistemas ofertan todo
sin garantías.
• Presupuestos históricos no
Dádiva Vs. vinculados a resultados.
Derecho • Atenciones como dádiva y
no como derecho. Topes
de cobertura. Ausencia de
capacidad de elección.
• Falta de integralidad de las
prestaciones. Baja calidad
de la atención,
Pobre
insatisfacción de los
financiamiento
usuarios, demanda
inducida, desconfianza en
el sistema público
 Factores que motivaron la Reforma. RD
Análisis de situación de salud
Inequidad:
Financiamiento del gasto es injusto, hace
pagar a quienes no pueden y no obliga a
pagar mas a quienes mas pueden:
33% de los dominicanos mas pobres
reciben atención en el sector privado.
Sólo un 35% de los mas pobres recibe
gratuitamente los servicios ambulatorios
(Rathe11-43-60)
Ineficacia:
El sistema no garantiza acceso a la salud
ni a un nivel mínimo de prestaciones de
calidad a toda la población:
Al respecto la Endesa del 96 determinó
que mas de 50% de los que enfermaron
no asistieron a consulta.
De cada 100 mujeres que enfermaron
59 no asistieron a consulta
• 46.8% de los hogares tomó dinero prestado
para hospitalizar a un pariente.
• 18.1% tuvo que empeñar o vender algún
bien de su propiedad.
• 64.9% de los hogares redujo su patrimonio
o activo familiar.
• 30% de los ricos que enferman consumen
los servicios de salud en la SESPAS.
• 38% de los hogares dominicanos califica el
sector salud el primer gran problema
nacional.
• 76.6% uno de los tres grandes problemas de
interés público a los que el Estado debería
prestar más atención.
• 85% se inclina por una reforma bastante
profunda del sistema de salud.
Encuesta De Satisfacción De Usuarios (ESU-
96)
 Antecedentes Históricos. RD
• Constitución del año 1942. Seguridad Social como
derecho del ser humano y como una obligación
del Estado (Articulo 8, ordinal 17) Informe CERSS. Porqué era necesario un
cambio en el sistema sanitario dominicano.
• Ley N°. 1376 del 1947. Seguro Social obligatorio
Febrero del año 2000
facultativo y de familia para cubrir los riesgos de
enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y
muerte
• En diciembre de 1948, se promulga la Ley 1896, la
cual sustituyendo la Ley N°. 1376, que da origen a
la Caja Dominicana de Seguros Sociales (CDSS).
• El ISSFAPOL en el 1982. Protección a los miembros
de las FFAA y la P.N., más sus dependientes
• Seguro Médico para Maestros del 1985
• Más de 30 años de propuestas
• Gobiernos de 3 partidos diferentes
• Apoyo de los diferentes sectores
• Creación de la Comisión Ejecutiva para la Reforma
del Sector Salud (CERSS)
• Innumerables viajes de observación al exterior.
 ¿De qué se trata la reforma?

Un nuevo modelo en la
Servicios basados en
financiación de los
Un sistema regulado: Garantía acceso. normas, guías y
servicios de salud
protocolos de atención.
(Aseguramiento).

Sector público: del

presupuesto
De clínicas y
tradicional al pago Acciones
hospitales que
por servicios soportadas en la
Oferta y Demanda ofertan servicios
prestados. medicina basada en
limitados a servicios
la evidencia.
continuos.
Privado: de la
medicina prepagada
a la medicina
socializada.

De listas de esperas
Sectores público y
General: del gasto de a atenciones La calidez.
privado.
bolsillo al oportunas.
aseguramiento
social.
 ¿De qué se trata la reforma?

Prestaciones
Servicios de Políticas sanitarias Oportunidades para la
integrales en claras. gente (equidad).
calidad.
salud.

Preventivos de Carácter
General.
De qué se enferma y
muere la gente. Cómo se distribuyen
Lo que el paciente
Individuales de Promoción los beneficios entre
necesita
y Prevención de la Salud. toda la población.

Diagnósticos temprano
y oportuno. Cuáles son los grupos
más vulnerables.
Atención y
rehabilitación de la
persona enferma.

Dar mucho para unos

Lo que el paciente Medicamentos.
pocos o poco para
espera.
Qué programas de muchos.
Articulación de los salud son prioritarios.
servicios en redes, por
niveles y por riesgos.
 ¿De qué se trata la reforma?

Efectividad en Derechos para los

Eficiencia. Gerencia. contribuyentes.
las atenciones.

Cambio de
Cobertura: el número Resolución del paradigma en la El derecho a las
de personas que se problema al menor administración de los atenciones de salud
benefician. costo de los servicios. servicios de salud no es una dádiva.
desde los rectores
del sistema hasta los
proveedores.

El derecho a la salud
Eficacia: capacidad Uso racional de los
está mandado por la
para resolver el recursos físicos y
Personal cualificado Constitución de la
problema. humanos.
en base a un perfil. República.

Cumplimiento:
Los servicios de salud
aceptación por parte
se financian con el
de proveedores y
Entrenamiento. dinero de todos.
usuarios.
 Reforma del Sector Salud y Seguridad Social

Separación y fortalecimiento
de las funciones
Protección integral de la
El individuo y su familia
población, extensión de la
como centro de la atención
cobertura. Universalidad.
Sin exclusión. Prioriza
grupos vulnerables.

Modelo de atención Garantía de acceso.

basado en la promoción y Equidad . Solidaridad .
prevención Reducción del gasto de
bolsillo

Asignación per cápita para Focalización y eficientización

cubrir prestaciones del gasto. Equilibrio
obligatorias por resultados financiero
 Objetivo de la reforma…
De evitar
muertes
prematuras.
De disminuir
las
De disminuir el discapacidade
gasto de s.
bolsillo

De un estado De tener una

de derechos. población sana
y productiva.
De que la
gente se valga
por sí misma.
 Leyes marco de la
Reforma de Salud y Seguridad Social. Otras
Ley General de Salud Ley 87-01 Crea el Sistema
(42-01) Dominicano de Seguridad Social
Regula la oferta Regula la demanda
Proveedores de servicios
 Leyes marco de la
Reforma de Salud y Seguridad Social. Otras

Ley No. 42-01, Ley

General de Salud

Ley No. 72-02,

Ley No. 1-12
que deroga el
Estrategia
literal "h" del
Nacional de
artículo 20 de la
desarrollo 2030
Ley 87-01

Ley No.87-01,
crea el Sistema
Dominicano de Ley No. 177-09,
Ley 370-05, que Seguridad Amnistía a
empleadores
modifica el Social. con atrasos en
artículo no.1 de pagos al SDSS y
la Ley 87-01 otras
disposiciones.

Ley No.189-07
Facilita el pago a Ley No.188-07,
empleadores con
deudas que modifica la
pendientes en el Ley 87-01
SDSS
Objetivo de la Ley 87-01
Establecer el Sistema Dominicano
de Seguridad Social (SDSS) en el
marco de la Constitución de la
República Dominicana, para
regularla y desarrollar los derechos
y deberes recíprocos del Estado y
de los ciudadanos en lo
concerniente al financiamiento
para la protección de la población
contra los riesgos de vejez,
discapacidad, cesantía por edad
avanzada, sobrevivencia,
enfermedad, maternidad, infancia
y riesgos laborales. Art. 1
 Principios de la Ley 87-01
Ley 87-01
• Universalidad. Todos los dominicanos y a los residentes en el país sin
discriminación
• Obligatoriedad: Afiliación, cotización y participación obligatoria.
Ciudadanos e instituciones.
• Integralidad: Protección suficiente.
• Unidad: Prestaciones coordinadas, coherente, en correspondencia con el
nivel de desarrollo nacional
• Equidad: Acceso efectivo a los servicios, especialmente a aquellos que
viven y/o laboran en zonas apartadas o marginadas.
• Solidaridad: Contribución según el nivel de ingreso. Acceso sin considerar
aporte.
• Libre elección: Selección de ARS, PSS. Cambiar
• Pluralidad: ARS/PSS. Públicos, privadas o mixtas
• Separación y especialización de funciones. Estado. Otras entidades.
• Flexibilidad. Planes complementarios cubriendo el costo adicional
• Participación: Todos los sectores sociales e institucionales
• Gradualidad: Desarrollo en forma progresiva
• Equilibrio financiero: Correspondencia entre las prestaciones y
financiamiento.
 Organización del Sistema Dominicano
de Seguridad Social (SDSS)

Dirección CNSS / Gerencia General

MT/MSP/Sectores/Voto-Veto/Equidad de género

Supervisión SIPEN SISALRIL CONDEI PRISS

TSS EPBD
Operación (UNIPAGO)

Servicios DIDA ARS PSS AEISS AFP ARL CMNR

 Prestaciones de Salud en el SDSS
• Plan Básico
Seguro Familiar de • Medicamentos
• Subsidios
Salud
• Servicios de Estancias Infantiles

• Atención a lesiones por accidentes de

FONAMAT tránsito

• Pensionados y Jubilados a través del

Pensionados Ministerio de Hacienda

• Lesiones por enfermedad laboral, accidentes

Seguro de Riesgos en el trabajo y en trayecto.
Laborales
 Seguro Familiar de Salud (SFS)

Protección integral de la salud física y mental del afiliado y su

familia a través del Plan Básico de Salud y en este sentido

Cobertura universal sin exclusiones

Garantía en el acceso regular de los grupos sociales más

vulnerables

Equilibrio financiero: racionalización del costo de las prestaciones

y la administración del Sistema

Los beneficios del Seguro Familiar de Salud son el conjunto de actividades, intervenciones,
procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema Dominicano de Seguridad
Social brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el
menoscabo de su capacidad económica derivada del costo de los servicios de salud, de la
incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad.
 Prestaciones del Seguro Familiar de Salud

Plan Básico de Salud Subsidios por Subsidios por Servicios de Estancias

(PBS) Enfermedad Común Maternidad y Infantiles
Lactancia
Desde los 45 días de
Incapacidad temporal nacido hasta cumplir los
Ambulatoria Tres meses del salario 5 años
cotizable
Alimentación apropiada
A partir del cuarto día 26 a su edad
semanas
Internamiento Servicios de salud
materno-infantil
Cotizar mínimo 8 meses
Cotización 12 meses
de los 12 anteriores a la
anteriores
fecha del parto
Educación pre-escolar
Medicamentos
60% del salario en
ambulatoria Actividades de desarrollo
psico-social
Libera al empleador del
pago del subsidio por
Aparatos y prótesis 40% salario en maternidad
internamiento Recreación
 Beneficiarios del Seguro Familiar de Salud del SDSS

Ciudadanos dominicanos y extranjeros que residen legalmente en el país.

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Régimen Contributivo

Subsidiado
Asalariados públicos y privados Cuenta propia ingresos inferiores al Profesionales y técnicos
y a los empleadores SMN desempleados, discapacitados independientes y a los trabajadores
e indigentes por cuenta propia

Cobertura familiar

• Afiliado/a titular
• Cónyuge debidamente registrado. Matrimonio.
Unión consensuada -Acto de Notoriedad
• Hijos/as e hijastros hasta 18 años; hasta los 21
años si son estudiantes; hijos/as con discapacidad
sin importar la edad.
• Dependientes adicionales: Hijos mayores de 18 si
no estudian, padres dependientes del titular
/cónyuge, y otros familiares como dependientes
adicionales.

Dependiente adicional se define como todo aquel que depende económicamente del afiliado titular al SFS del RC, siempre que éste cubra el
costo de su protección (Párrafo I, art. 123 de Ley 87‐01; artículos 2 y 10 del Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al SFS).
28
 Sobre afiliación en el Régimen Contributivo:
Condiciones para la cobertura

AFILIACIÓN AUTOMÁTICA.

• Si transcurrido diez (10) días desde el ingreso el nuevo trabajador y éste no ha

seleccionado ARS se aplica de forma automática por mecanismos que utilizará la
EPBD
• Labora en una empresa pública o privada que tiene una ARS de autogestión, el
empleado quedará afiliado automáticamente a esa ARS, según lo dispuesto en el
literal a) del párrafo I del artículo 31 de la Ley 87-01.
• Labora en una institución del sector público el sistema lo afiliará al SENASA
automáticamente. Esto aplicará también para los empleados que laboran en
empresas privadas además de laborar en el sector público. Si el empleado labora
en una institución del sector público y en una institución del sector privado, el
proceso de afiliación automática verificará en cual empleador percibe mayor
salario y lo afiliará a la ARS donde estén afiliados la mayoría de los trabajadores
del empleador donde percibe mayor salario.
• Labora únicamente en el sector privado: El Sistema realizará una búsqueda en la
nómina del empleador y de entre las ARS contratadas por sus trabajadores.
Considera tres criterios: Cantidad de afiliados voluntarios en esa empresa. ARS
que tiene mayor monto salarial y sumatoria de edades de sus afiliados
voluntarios en relación a esa empresa y afiliará al trabajador a esa ARS.

Ley 87-01. Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. Decreto 24 -10 d/f
16/06/2010 y Resolución No. 240-08 d/f 27/05/2010. Resoluciones CNSS/SISALRIL
 Sobre afiliación en el Régimen Contributivo:
Condiciones para la cobertura

Recién nacido:

• Vocación de afiliado a la ARS a la que pertenece su padre/madre titular. Servicios

de salud hasta sesenta (60) días, a contar de la fecha del parto, sin exigir su
registro con el acta de nacimiento. Una vez regularizado el registro de afiliación
solicita a la TSS el pago del per cápita del recién nacido de forma retroactiva.

Menores de edad nacidos fuera de territorio dominicano:

• Hjos/as de afiliados cotizantes al Sistema Dominicano de Seguridad Social.

Número único expedido por la Dirección General de Migración que les otorga
residencia legal. Resol. CNSS 189‐07 d/f 04/09/2008.

DEPENDIENTES ADICIONALES:

• Dependan económicamente del titular parentesco hasta el tercer grado de

consanguinidad línea recta y colateral, y paguen a través de su empleador
por cada uno de ellos un aporte adicional equivalente al valor del per cápita
correspondiente establecido por el CNSS. Autorizar por escrito a su
empleador a realizar los descuentos correspondientes.

Ley 87-01. Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. Decreto 24 -10 d/f
16/06/2010 y Resolución No. 240-08 d/f 27/05/2010. Resoluciones CNSS/SISALRIL
 Sobre afiliación en el Régimen Contributivo:
Condiciones para la cobertura

MATRIMONIO ENTRE AFILIADOS AL SDSS EN DIFERENTES

ARS.
• Si sólo uno de los dos es titular, se procederá al traspaso del dependiente a la ARS de su cónyuge o
compañero de vida.
• Si ambos son titulares, deberán elegir en cuál ARS permanecerán afiliados como núcleo familiar y
notificar a sus respectivas ARS de acuerdo a la normativa dispuesta por la SISALRIL para este tipo de
traspasos.

MOVIMIENTOS EN EL NÚCLEO FAMILIAR. DIVISIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR

• Matrimonio entre afiliados al SDSS en diferentes ARS

• Divorcio de los cónyuges o separación de los compañeros de vida
• Fallecimiento del titular
• Pérdida del empleo del titular
• Dependientes que cumplen 18 ó 21 años de edad.
• Matrimonio de hijos o dependientes adicionales.
• Dependientes asalariados aun cuando no estén casados o no cumplan con la edad reglamentaria
para la exclusión.

Ley 87-01. Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. Decreto 24 -10 d/f
16/06/2010 y Resolución No. 240-08 d/f 27/05/2010. Resoluciones CNSS/SISALRIL
 Sobre afiliación en el Régimen Contributivo:
Condiciones para la cobertura
TRASPASO DE ADMINISTRADORA DE RIESGOS DE SALUD / SEGURO
NACIONAL DE SALUD.
• Cambios una vez por año.
• Efectivo el primer día del mes subsiguiente de la solicitud
• Preaviso mínimo de 30 días siempre que
• 12 cotizaciones consecutivas en la misma ARS,
• No deudas pendientes con la ARS
• No cirugías electivas pendientes o tratamientos en curso para enfermedades catastróficas.
• Normas SISALRIL

Cotiza en una sola una ARS

• Aunque presten servicios a varios empleadores o como trabajadores dependientes e

independientes simultáneamente.

Perciba salario de dos o más empleadores

• Cotizaciones acorde con el salario percibido en cada uno de ellos.

• TSS generar reporte con los montos pagados en exceso por los afiliados y sus respectivos
empleadores reconocidos como “saldos a favor”
• Acredita a cada trabajador y empleador .
• Reversados en idéntica forma en que fueron dispersados y  de la cuenta “Cuidado de la Salud
de las Personas” según la proporción a ser acreditada.

Ley 87-01. Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. Decreto 24 -10 d/f
16/06/2010 y Resolución No. 240-08 d/f 27/05/2010. Resoluciones CNSS/SISALRIL
 Sobre afiliación en el Régimen Contributivo:
Condiciones para la cobertura

Conservación temporal del derecho a los servicios:

• Cuando el afiliado queda privado de un trabajo remunerado, conserva durante

sesenta (60) días, junto a sus dependientes, el derecho a prestaciones de salud
en especie, sin disfrute de prestaciones en dinero. Al término de este periodo el
afiliado solicitará una evaluación de su situación, a fin de determinar en cuál de
los otros regímenes califica
• ARS conservan la antigüedad de sus afiliados para fines de derecho a servicios
consignados con períodos de carencia de un máximo de seis (6) meses sin que se
haya efectuado ningún pago por parte de los empleadores. Transcurrido éste
plazo de seis (6) meses, el afiliado perderá la antigüedad obtenida y deberá
iniciar nuevamente los períodos de carencia establecidos, una vez el empleador
pague todas las facturas pendientes.
• Una vez el empleador realice el pago de los períodos atrasados, y de las multas e
intereses generados, la TSS pagará a la ARS/SENASA los per cápitas
correspondientes a los períodos atrasados hasta seis (6) meses. Si se efectuaran
pagos correspondientes a un periodo mayor de seis (6) meses, los aportes
excedentes permanecerán en la cuenta de la Seguridad Social “Cuidado de la
Salud de las Personas”.

Ley 87-01. Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. Decreto 24 -10 d/f
16/06/2010 y Resolución No. 240-08 d/f 27/05/2010. Resoluciones CNSS/SISALRIL
 Sobre afiliación en el Régimen Subsidiado: Priorización.
Excepciones
Selección de beneficiarios:
• Identificación y Selección por SIUBEN
• Excepción. Directa al SENASA. Personas con discapacidad y PVVS
• Cambio en su situación socioeconómica afiliados a otro Régimen pero al cesar esta condición
retorna al Régimen Subsidiado.
• SENASA puede afiliarlo directamente, siempre que cumpla con los requisitos de selección
establecidos por el SIUBEN y el Reglamento y que SENASA cuente con disponibilidad de recursos
para esos fines.

Hogares que presenten varios núcleos familiares

• Afilia a cada mayor de edad jefe de familia como titular.
• Solteros mayores de edad como titulares pos sí mismos

PRIORIDAD EN LA SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS.

• Núcleo familiar, cuyos Jefes estén desempleados y que los demás integrantes del mismo no sean
dependientes económicamente de un afiliado a otro Régimen del SDSS.
• Las madres solteras con hijos menores de edad.
• Las personas pobres mayores de sesenta (60) años.
• Los personas con discapacidad
• Núcleo familiar que presentan enfermos con una atención de alto costo.
• Núcleo familiar con menores en circunstancias difíciles.

Ley 87-01. Reglamento del Régimen Subsidiado aprobado por Resoluciones No. 56-03 y 74-02 d/f 28 de noviembre de 2002 y 15 de mayo 2003,
respectivamente; 122-03, 125-07, 209-05 y 212-02 d/f 22 de diciembre del 2004, 1° de marzo del 2005, 28 de mayo del 2009 y 9 de julio del 2009,
respectivamente.. Decreto del Poder Ejecutivo No. 549-03 d/f 6 de junio 2003 y modificaciones aprobadas por Resolución No. 290-06 d/f 29 de Marzo de 2012
. Decreto No. 143-05. Decreto 136-13
 Sobre afiliación en el Régimen Subsidiado: Priorización.
Excepciones
Inicio del derecho

• Tesorería de la Seguridad Social los registre, asignándoles un NSS y disperse el per cápita
correspondiente.
• Expedición de carnet. Entrega al término de 30 días calendarios después de que el SENASA haya
recibido el per cápita por la TSS

Cupos disponibles

• Metas de extensión de cobertura

• Fallecimiento de beneficiario
• Cambio del Régimen

La calidad de afiliado se pierde

• Cuando no se cumplan los requisitos

• cuando los Comités de Certificación, SENASA, TSS y/o SISALRIL comprueben el uso fraudulento de
la titularidad y de los beneficios
• Por haber pasado a otro régimen de financiamiento, ya como titular o dependiente.

Ley 87-01. Reglamento del Régimen Subsidiado aprobado por Resoluciones No. 56-03 y 74-02 d/f 28 de noviembre de 2002 y 15 de mayo 2003,
respectivamente; 122-03, 125-07, 209-05 y 212-02 d/f 22 de diciembre del 2004, 1° de marzo del 2005, 28 de mayo del 2009 y 9 de julio del 2009,
respectivamente.. Decreto del Poder Ejecutivo No. 549-03 d/f 6 de junio 2003 y modificaciones aprobadas por Resolución No. 290-06 d/f 29 de Marzo de 2012
. Decreto No. 143-05. Decreto 136-13
 Servicios del Plan Básico de Salud

Fisioterapia, Promoción y
rehabilitación, prevención
aparatos, prótesis
médicas y Medicina
asistencia técnica general y
a discapacitados especializada

Odontológica
pediátrica y Plan Básico de Ambulatorios y
preventiva Salud (PBS) domiciliarios

Enfermedades
de alta
complejidad y Emergencia.
de alto costo Diagnósticos Hospitalización
biomédicos y
radiológicos

Listado de medicamentos en base al Cuadro Nacional y aprobado por el CNSS

 Plan Básico de Salud (PBS)

Medicamentos
(Art.130 Ley 87-01).

Régimen Contributivo y Régimen Subsidiado

Contributivo Subsidiado
• Cubierto 100%
• Cubierto 70% de precio en farmacia por la • Sin límites
ARS •
• Copago del 30% paga el afiliado Ambulatorio e internamiento
• De acuerdo al catálogo del PDSS
• Hasta RD$3,000.00
• 100% cobertura de medicamentos en
Programa de Prevención y Promoción.
Primer Nivel de Atención
• En internamiento en la factura final. Solo
paga la Cuota Moderadora por el monto
total. 80% lo cubre la ARS y el afiliado el
20%
• Solo hasta 2 SMN
• RD$90,000.00 medicamentos
coadyuvantes en el tratamiento de
Cáncer. Res. CNSS 227-01 del 21/12/09-
 Plan Básico de Salud (PBS)
Tratamiento
quirúrgico
enfermedades del
corazón y Sistema
Nervioso Central
Tratamiento
Diálisis médico quirúrgico
enfermedades de
origen genético o
congénito
Cobertura de
enfermedades de
alto costo y alta
complejidad

Trasplantes de
órganos Reemplazos
articulares

Quimioterapia y
Radioterapia
Límite de cobertura. Seguro Familiar de Salud, Régimen Contributivo.

Procedimientos:
1. Alto Costo
2. Máximo Nivel de
Complejidad.

Cobertura por:
3. Antigüedad
4. Continuidad en la
afiliación

Proporción
5. 80% ARS
6. 20% Afiliado
1. Hasta 2 Salarios
Resolución CNSS Mínimos Nacional
(SMN) / RD$8,645.00
227‐02 del
2-SMN RD$17,290.00
21/12/2009.
SISALRIL 178‐2010
 Acceso a los Servicios por Niveles de Atención

Hospitalización general y
compleja, recursos humanos y
tecnológicos, enfermedades de
alta complejidad, referidos por

A los niveles ambulatorios o por

emergencias

R
Atención hospitalaria y
S PREVENCION
ambulatoria, especializada
tecnológica
y

Emergencia Cirugías, pruebas y estudios

Atención diagnósticos
Profesional Ambulatoria

Básica Domiciliaria

Puerta de Entrada
 Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.120)

Selección familiar de los servicios

• El SDSS garantizará la libre elección familiar de la ARS y PSS
• Cambios una vez por año de ARS y/o PSS

Régimen Contributivo
Régimen Contributivo Régimen Subsidiado
Subsidiado
Empleados públicos a la ARS
pública (Seguro Nacional de
Salud-SENASA)
ARS pública ARS pública
Empleados privados a las
ARS que seleccione familia

Grupos particulares ARS

de autogestión
Red pública de
Atendidos en prestadores de servicios Atendidos en la red
prestadores privados de y otras contratadas por privada de la ARS
la cartera de la ARS el SENASA

Impedimentos de la Ley
• La selección de riesgos y la discriminación. (Art.121)
• Las prácticas monopólicas. (Art.121)
• La concentración de la propiedad y el control.
 Régimen Contributivo: Afiliación y Pago ARS/ARL/PSS

SISALRIL

ARL
ARS

Factura por La
La TSS transfiere población afiliada AR
Sp
ag Contratos
a
Convenios
EPBD UNIPAGO

Empleador T DIDA
Empleado
S
Estado
S
PS
S

*El CNSS establecerá la figura jurídica aplicada al Régimen Contributivo Subsidiado

 Régimen Subsidiado: Afiliación/Pago ARS/PSS
Decreto 143-05
SISALRIL

Envía listas
ía
nv

Factura
/E
a
lid

ra
Va

u
ct
Fa
Aporte T Contratos / Convenios

S EPBD

S UNIPAGO

D
I
D
*Régimen Contributivo Subsidiado: El CNSS
A
establecerá mecanismo correspondiente
 Costo y Financiamiento y del Seguro Familiar de Salud
(Art. 3 Ley 188-07 que modifica el Art. 140 Ley 87-01) (Porciento del salario cotizable máximo 10 SMN)

Tope de cotización en el SFS: 10 Salarios: Hasta RD$86,450.00

Salario Mínimo Nacional (SMN) / RD$8,645.00. Resolución CNSS 322-02 del 01/08/2013

Partidas Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

SFS 9.53 10.03 10.13 10.13 10.13

Cuidado/salud 9.53 9.53 9.53 9.53 9.53

Estancias infantiles 0.0 0.10 0.10 0.10 0.10

Subsidios 0.0 0.33 0.43 0.43 0.43

Operación SISALRIL 0.00 0.07 0.07 0.07 0.07

Afiliado 2.86 3.01 3.04 3.04 3.04

Empleador 6.67 7.02 7.09 7.09 7.09

 Pago a las ARS. Solidaridad del Sistema
José Pérez tiene un salario de RD$17,050.00; es el titular de su familia y tiene
como dependientes a su cónyuge y sus tres hijos.

Montos RD$
Aportes % del Salario Cotizable
17,050.00

Empleador 7.09 1,208.85

Empleado 3.04 518.32
Total 10.13 1,727.17
     
Per cápita/Mes 835.89 835.89
Miembros de la familia   5
Total per cápitas pagados a la  5 4,184.45
ARS

Apotre solidario del SDSS   1,880.24

Dependientes adicionales cubiertos por el afiliado titular. Pago de Per cápita RD$835.89 Resolución
CNSS No. 321-01 del 30/07/2013. Salario Mínimo Nacional (SMN) / RD$8,645.00. Resolución CNSS
322-02 del 01/08/2013. No incluye RD$7.50 por FONAMAT
 Pago a las ARS. Solidaridad del Sistema
(Art. 3 Ley 188-07 que modifica el Art. 140 Ley 87-01) (Porciento del salario cotizable máximo 10 SMN)

Juan Carlos Tejada tiene un salario de RD$95,000.00; es el titular de su

familia y tiene como dependientes a su cónyuge y sus tres hijos.
Montos RD$
Aportes % del Salario
Cotizable 95,000.00

Salario cotizable RD$8,645.00   86,450.00

Empleador 7.09 6,129.30
Empleado 3.04 2,939.03
Total 10.13 9,068.60
     
Per cápita/Mes  835.89 10,030.68
Miembros de la familia 5

Total a pagar a la ARS 5  4,184.45

Aporte solidario al SDSS   4,883.95

Dependientes adicionales cubiertos por el afiliado titular. Pago de Per cápita RD$835.89 Resolución
CNSS No. 321-01 del 30/07/2013. Salario Mínimo Nacional (SMN) / RD$8,645.00. Resolución CNSS
322-02 del 01/08/2013. No incluye RD$7.50 por FONAMAT
 Copago / Cuotas Moderadoras
Copago:
• Es el aporte en dinero que hace el afiliado del Régimen Contributivo y Contributivo
Subsidiado al adquirir los medicamentos ambulatorios incluidos en el Plan Básico de
Salud y cuya finalidad es contribuir al pago del precio de esta partida.

Cuota Moderadora Variable:

• Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, equivalente a una parte
del total de este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud y cuya finalidad es
regular la utilización y estimular el buen uso del servicio.

Cuota Moderadora Fija:

• Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un medio diagnóstico contenido en el

Plan Básico de Salud, equivalente a una parte del total de este servicio definido en el
costo del Plan Básico de Salud y cuya finalidad es evitar el exceso en el uso de los mismos.
La cuota moderadora fija será revisada cada seis meses. Los beneficiarios del Régimen
Subsidiado están exentos del pago de la misma.
Planes y Servicios Complementarios
Planes Complementarios
• Son aquellos servicios pre-pagados a las Administradoras
de Riesgos de Salud (ARS/SNS) destinados a cubrir un
conjunto de actividades, procedimientos o intervenciones
que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se
ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de
hotelería, comodidad, tecnología o cualquier otra
característica de atención.

Servicios Complementarios
• Son aquellos servicios, actividades, procedimientos o
intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de
Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o
adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o
cualquiera otra característica de atención, contratados,
prestados y pagados en forma directa a los Proveedores de
Servicios de Salud (PSS).
 Infracciones y Sanciones
SISALRIL
• No inscripción de un trabajador
• Suministrar información falsa/complicidad
• Alteración de documentos o credenciales
• Retraso en el pago de las cotizaciones
• Retención indebida de cotizaciones
• Retraso en el pago a los proveedores
subrogados
• Retraso o falta de pago de los honorarios
profesionales

Penalidades del 5% a favor de los agraviados

 Aseguramiento y
Provisión de servicios
Prestadoras de Servicios de Salud (PSS)

Son personas físicas legalmente facultadas legalmente

para proveer los beneficios del PBS.

Entidades publicas, privadas o mixtas, descentralizadas,

con patrimonio propio y personería jurídica, dedicada a
la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos,
hospitalarios y quirúrgicos

De acuerdo a la Ley General de Salud (Ley 42-01) serán

habilitadas por SESPAS
Administradoras de Servicios de Salud (ARS)

Entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con

patrimonio propio y personería jurídica,

Autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a

asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud
a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per
cápita

Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de

calidad, oportuna y satisfactoria y racionalizar el costo de los
servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia;

Coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para

maximizar su capacidad resolutiva y contratar y pagar en forma
regular a las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS);

Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos

Laborales
 MARCO DE INTERVENCION DE LAS MARCO DE INTERVENCION DE
IGUALAS MEDICAS LAS ADMINISTRADORAS DE
RIESGOS EN SALUD

  Enfermedad
 Salud

Enfermedad
Salud

Intervención 2aria. Intervención 2aria.

Dx tardío Pre-Patogénesis Dx Precoz
y Tx Oportuno
y Tx inoportuno
Intervención 1aria.
Promoción y Patogénesis
Protección Específica

Patogénesis
 Aseguramiento
(Health Insurance)

Riesgo: Eposición de una persona o propiedad a

pérdida económica o daño, lo que involucra dos
elementos diferentes: la idea de pérdida y la
incertidumbre.

Disminución de la probabilidad de que un evento

adverso ocurra. Disminución del daño que puede
tener este evento.

Los métodos para enfrentar las consecuencias

financieras del riesgo económico son los
“Sistemas de Seguridad Financiera”.

¿Qué es un seguro?
Es un convenio financiero que redistribuye el
costo de pérdidas inesperadas. A través de una
póliza de seguro (contrato), en intercambio
(contraprestación) de un monto establecido de
dinero (la prima), la compañía aseguradora (la
ARS) por una parte, se obliga a pagar a la otra
parte (el asegurado o su beneficiario), una suma
determinada (el beneficio) en caso que el riesgo
se materialice (suceso o pérdida).
Aseguramiento
Principio de Mutualidad: Consiste en
colocar un grupo de riesgos juntos lo que
hace que la pérdida sea menor para
muchos, en vez de ser una pérdida muy
grande para pocos.
Selección adversa
• Los asegurados (usuarios) conocen mejor su
estado de salud y necesidades de atención
futura que los aseguradores (ARS). Esta
asimetría de información es la base de la
existencia de selección adversa, y es por esto
que la gente se auto selecciona en forma
adversa a los intereses de los aseguradores.

Como minimizar

• Aseguramiento obligatorio.
• Ajustar por riesgo (Perfil epidemiológico) el
PCA para todo el sistema (Risk rating). En este
aspecto en RD sólo se pretende por el
momento hacer la diferenciación del valor de
la PCA por la composición etárea y de género
(Community rating by groups).
• Incluir periodos de carencia para el acceso a
determinados servicios
• Selección de riesgo

Ley de los grandes números: A mayor grupo de asegurados

más predecibles son las pérdidas del “grupo como un todo”.
Conocer las variables aleatorias, conocido como
probabilidades y estadísticas, ayuda en el manejo de la
incertidumbre.
 Aseguramiento y Provisión de servicios
Desde el punto de vista estadístico, el perfil
epidemiológico de una determinada
La administración del riesgo patología y teniendo en cuenta los factores
en salud significa mucho más que afectan su frecuencia, se puede medir
que la prestación de un en términos, como por ejemplo, la tasa de
servicio médico de buena incidencia, tasa de prevalencia o tasa de
calidad. mortalidad.

La viabilidad financiera, en el Es importante resaltar que tasas de

mediano y largo plazo, de un prevalencia bajas pueden ser el resultado
Sistema de Salud se del impacto positivo de programas de
fundamenta en la modificación promoción y prevención, por lo tanto es
del perfil epidemiológico y no importante contar con una herramienta
que cuantifique los efectos de estos
en la atención reactiva frente a programas en la salud de los afiliados y la
la enfermedad. cual se tenga en cuenta en el cálculo del
per cápita por afiliado (PCA).

La identificación oportuna del riesgo, el seguimiento y acompañamiento del

afiliado que lo porta, es la clave del éxito que permite neutralizar, reducir o
resolver la expresión de dicho riesgo y por lo tanto esa debe ser la orientación
que facilite el desarrollo de un Modelo de Atención altamente resolutivo.
 Medicina Prepagada vs. Medicina Socializada

Son modalidades dentro de los

sistemas de seguros de salud o de La Prepagada se enmarca dentro del
demanda de servicios, en respuesta concepto de sistemas de
a los tradicionales sistemas de aseguramiento privado.
asistencia o de oferta de servicios.

La Socializada se enmarca dentro

del concepto de sistemas de
aseguramiento público.
 Medicina Prepagada vs. Medicina Socializada
El objetivo del aseguramiento

Aseguramiento social Aseguramiento privado

Garantizar servicios Ofrecer servicios de

de salud en salud en condiciones
condiciones básicas alternativas de
de contenido, calidad contenidos, calidad y
y acceso a toda la acceso a toda la
población. población.
 Seguros de Salud y Sistemas de Asistencia
Diferencias Básicas

Sistema de seguros o de demanda

Principales problemas
• Usuario definido y afiliado.
• Pago definido sobre riesgo. • Selección de riesgos o “cream
• Cubre un riesgo financiero. skimming”.
• El riesgo financiero lo cubre el • Selección adversa
asegurador. • Selección moral.

Sistema de asistencia o de oferta Soluciones

• Usuario indefinido no afiliado.

• Ajuste de primas –Fondos de Riesgos.
• Pago indefinido sobre servicios.
• Periodos de carencias. Preexistencias.
• Cubre un servicio determinado.
• Deducibles, copagos y cuotas
• El riesgo financiero lo asume el
moderadoras
usuario.
 Medicina Prepagada vs. Medicina Socializada
El objetivo. La lógica económica

Aseguramiento social Aseguramiento privado

Garantizar servicios de salud en Ofrecer servicios de salud en

condiciones básicas de condiciones alternativas de
contenido, calidad y acceso a contenidos, calidad y acceso a
toda la población. toda la población.

Bajos precios que se compensan Precios mas altos que

con altos volúmenes de compensan mas bajos
afiliación. volúmenes de afiliación
 Medicina Prepagada vs. Medicina Socializada

La lógica financiera El manejo del riesgo

El mensaje
• Aseguramiento social
• Aseguramiento social mercadológico
• Alto nivel del manejo • Aseguramiento social
• Bajo margen
del riesgo y el siniestro • Lo básico.
operacional per cápita
(proveedor)
que se compensa con • Mayor cobertura.
altos volúmenes de • Información, auditoria
• Protección social.
afiliación. de servicios.
• Mecanismo de pago de • Calidad estándar
• Largo plazo
riesgo compartido. • Puerta de entrada.
• Aseguramiento privado
• Aseguramiento privado • Aseguramiento privado
• Alto margen
• Bajo nivel de manejo del • El complemento.
operacional per cápita
que compensa los riesgo y el siniestro. • Exclusividad.
bajos volúmenes de • Mayor libertad en la • Comodidad.
afiliación. relación con el • Calidad superior.
• Corto plazo proveedor. • Libertad de elección.
• Mecanismo de pago
 Aspectos esenciales objeto de regulación en los sistemas de aseguramiento social y
privado

Aseguramiento
social
• Afiliación: Por lo general es de
carácter obligatorio.
• Financiación: Proviene de aportes
obligatorios que hacen trabajador,
patrón o ambos sobre alguna base,
generalmente del salario. Impuestos
generales.
• Beneficios: Generalmente se
organizan como paquetes básicos
definidos por el Estado e iguales para
todos los afiliados.
Aseguramiento
privado
• Afiliación: Por lo general es de
carácter voluntario.
• Financiación: Proviene de aporte
voluntarios que pueden hacer
trabajador, patrón o ambos sobre la
base del riesgo de los beneficios
ofrecidos.
• Beneficios: Generalmente se
organizan como paquetes de servicios
definidos por cada entidad y
diferenciales para sus afiliados.
 Principales retos
Claridad y objetividad en
El afiliado como sujeto Adecuar la oferta de
cuanto a la regulación
de toda acción. servicios a la demanda
de los subsistemas
Informado. Alternativas esperada.
público y privado.
de selección.

Condiciones para el Red pública de PSS

Transformar la SESPAS
ejercicio efectivo del articulada en niveles de
en el verdadero rector
derecho y resultados de atención, con capacidad
del SNS.
reclamos mas oportunos para manejar el riesgo.

La articulación de
El envejecimiento de la Separación de funciones programas de promoción
población con patologías de la rectoría, la y prevención suficientes
mas complejas y provisión y el para generar un impacto
costosas. financiamiento. en la salud y los costos
asociados a los servicios.

Usuarios informados con La transformación de

El aumento de los costos
una actitud mas centros de salud en
de atención debido al
demandante hacia empresas sociales.
desarrollo tecnológico.
mejores servicios Gestión eficiente.
 Principales retos: Administración del
riesgo
• Lograr que las ARS privadas se transformen en
verdaderas empresas que puedan conocer,
administrar y reducir el riesgo y manejar el
siniestro.
• Que desarrollen una visión de futuro.
• Establecer mecanismos de supervisión
efectivos a los proveedores públicos y
privados.
• Reglas claras para ambos subsistemas.
• Minimizar el impacto que tiene en los costos el
envejecimiento de la población con patologías
mas complejas.
• Contener el aumento de los costos de atención
debido al desarrollo tecnológico.
Principales retos
• Balancear las entregas de servicios
demandadas por usuarios mejor informados
con una actitud mas exigente hacia mejores
servicios.
• Establecer un paquete básico de servicios
integral, comprensivo y sostenible.
• Apropiar los recursos financieros necesarios.
• FONAMAT Definitivo
• Extensión de cobertura. Régimen
Contributivo Subsidiado
• Desarrollo y extensión de cobertura de los
servicios de estancias infantiles
• Educar en Seguridad Social
 Servicios de Estancias Infantiles
Procedimiento para el inicio gradual de los servicios de Estancias Infantiles del Seguro
Familiar de Salud del Régimen Contributivo. Resolución 211-03 del 25/06/2009

Para los hijos de los trabajadores desde los 45 días de nacido

hasta cumplir los 5 años
• Alimentación apropiada a su edad
• Servicios de salud materno-infantil
• Educación pre-escolar
• Actividades de desarrollo psico-social
• Recreación

Los hijos de los afiliados al Régimen Contributivo Subsidiado y

Subsidiado tienen derecho a los servicios de estancias Infantiles.
Priorización por niveles de salario, cantidad de hijos, madres
solteras.

Per cápita RD$2,000.00 6,364 NN en 93 Estancias Extensión de Cobertura:

por NN por mes Infantiles
67 Proyecto XII
Servicios de Estancias Infantiles

Es responsable de la Rectoría del SDSS y del

desarrollo sostenible de la prestación

Consejo Nacional de Estancias Infantiles:

Establece las políticas, reglamentos, norma.
Responsable de la habilitación de centros y
de la supervisión de cumplimiento

El IDSS a través de la Administradora de

Estancias Infantiles Salud Segura, es
responsable de Administrar los servicios

68
Fondo Nacional de Atenciones Médicas por Accidentes de Tránsito
(FONAMAT)
Cubre la atención médica a los afiliados que sufren
accidentes de tránsito. Conductores, pasajeros,
transeúntes o en cualquier otra condición

Todo el territorio nacional. Emergencia 24/7.

Hospitalización.

Medicamentos en internamiento y ambulatorios.

Medios diagnósticos. Procedimientos quirúrgicos

Atenciones por exacerbación de lesiones posteriores

al accidente.

Tratamiento y rehabilitación.

Traslado de los afiliados afectados desde el centro

en el que se le dio la atención inicial a otro

Tope de cobertura 40 SMN

Recién nacidos hasta 60 días sin acta de nacimiento.

Resolución No. 283-03 del 01/12/201
69
Fondo Nacional de Atenciones Médicas por Accidentes de Tránsito
(FONAMAT)

No cubre:

Daños al vehículo ni a la propiedad. Ley 146-02

Indemnizaciones que puedan surgir por demandas

de responsabilidad civil a causa de incapacidades o
muertes de personas.

Daños sufridos en la ruta hacia y desde el centro de

trabajo o en ocasión del trabajo que prestan por
cuenta ajena. Cubiertos por el Seguro de Riesgos
Laborables (SRL).

Cubre a los pasajeros y transeúntes lesionados en el

accidente afiliados al SFS del RC no cubiertos por el
SRL.
Lesiones por riñas entre pasajeros
70
 Fondo Nacional de Atenciones Médicas por Accidentes de Tránsito
(FONAMAT). Mecanismo de Operación Transitorio

Mandato: Agosto 2007- Enero 2009- Enero-Diciembre

Párrafo I, Articulo Diciembre 2008 Diciembre 2010 2010
119 de la Ley 87-01.
Los costos de las • Normativa
atenciones • Comisión • Resolución CNSS
aprobada por 227-02
derivadas de Gubernamental de
Resolución CNSS • A través de la ARS
accidentes de Seguimiento para
No.165-04
tránsito serán la Seguridad a la que esta
• A través de la ARS
cargados al seguro Social, el afiliado
obligatorio de a la que esta • En cobertura
afiliado 22/12/2008
vehículo de motor o • ARS SENASA para complementaria al
en su defecto, al • Per cápita
todos los afiliados PDSS
causante RD$12.50. • En las condiciones
• Financiado por el • Financiamiento del
responsable del establecidas por
mismo. Estado Estado
Dominicano. las Resoluciones
Dominicano. de la SISALRIL.
• RD$25 millones • Per cápita de
• Párrafo II.-
mensuales. RD$9.89
(Transitorio). El Consejo
Nacional de Seguridad • Modalidad
Social (CNSS) estudiará transitoria
y reglamentará la
creación y
funcionamiento de un
Fondo Nacional de
Accidente.

71
 Fondo Nacional de Atenciones Médicas por Accidentes de Tránsito
(FONAMAT). Mecanismo de Operación Transitorio

Diciembre del 2010 Abril 2011 Marzo 2012 2013 2013

• Resolución No.
• Resolución 258-01 • Resolución CNSS • Resolución CNSS • Resolución CNSS 321-01:
del 16/12/2010 No. 283-03 del 290-02 No. 306-04 del incrementa per
• En el marco de la 01/12/2011 • Extiende el plazo 13/12/2012 y cápita a RD$7.50
• Extensión del 318-01, d/f • Extiende plazo
cobertura del de cobertura 20/06/2013
PDSS plazo al desde el 01/04/ al desde
• Extienden plazo 02/08/2013 hasta
• Per cápita de 31/03/2012 31/12 del 2012
01/01 al 30/04 y el 30/06/2014
RD$6.00. del 01/07 al 01 de
• Cargo a la Cuenta • CNSS: Estudio y
agosto del año propuesta en
Cuidado de la 2013,
Salud de las proceso de
respectivamente consulta y
Personas.
• Plazo hasta socialización
31/12/2011
• Estudio realizado.

72
 Plan de Servicios de Salud Especial Transitorio
para los Pensionados y Jubilados

Decreto 342-09: Plan de Servicios de Salud Especial Transitorio para los Pensionados y Jubilados que reciben
su pensión a través de la Dirección General de Pensiones y Jubilaciones a cargo del Estado, del Ministerio de
Hacienda. Dese el 1ro. De mayo del 2009

30,022 beneficiarios en el Régimen Especial Transitorio para la Salud de Pensionados Ley 1893-379.

ARSs responsables: SENASA / IDSS / SEMMA

73
 Diplomado en Seguridad Social
Módulo 4: Seguro Familiar de Salud
CNSS/INFOTEP 2014

Lo aprendido hoy solo es un pequeño aporte

en la edificación del saber. Construye y
comparte…

Dra. Juana Gonzalez

Gerente de Salud y Riesgos Laborales CNSS
juana.gonzalez@cnss.gob.do
juanadgonzalez@gmail.com