PATOLOGÍA

QUIRÚRGICA BENIGNA
DE VESÍCULA Y VÍA
BILIAR
 ANATOMÍA

Vías biliares intrahepáticas:

• Origen en canalículos biliares
• Vierten en conductillos
intralobulillares
• Conductillos biliares periportales,
conductos hepáticos derecho e
izquierdo.
Vías biliares extrahepáticas:
- Vía biliar principal
- Vía biliar accesoria
 VESÍCULA
BILIAR

 Se localiza en la fosa vesicular, en la cara

inferior del hígado, entre los lóbulos
derecho y cuadrado.
 Mide de 7 a 10 cm de largo
 3 cm de diámetro transverso
 Capacidad: 30 a 35 cc
 Piriforme con el fondo hacia adelante
 Irrigación: Arteria cística
 Medio de fijación: peritoneo
La secreción total
diaria de bilis
hepática es de
aproximadamente
500-600ml.
COLELITIASIS
 -- La incidencia aumenta con la edad.
-- A los 60 años, alrededor de 25% de mujeres y 12% de varones en EE.UU.
-- Sólo 1-2% de quienes tienen la enfermedad asintomática evoluciona a la
etapa sintomática al año y 20 a 30% en 20 años.
-- En muy pocos casos (1% por año) un paciente asintomático desarrolla
colecistopatía complicada sin sufrir primero los síntomas.

El cólico biliar constituye el

síntoma principal de la litiasis

Los síntomas aparecen

cuando un cálculo obstruye
alguno de los puntos críticos
del sistema biliar: el
nacimiento del cístico o el
extremo distal del colédoco
PATOGENIA Y EVOLUCIÓN
NATURAL
ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS COMPLICACIONES

• Se relacionan con aumento de la edad,

Cálculos biliares de obesidad, género femenino y dieta occidental
colesterol (85% de (son infrecuentes en vegetarianos)
cálculos radiolúcidos) • La proporción entre mujeres y hombres es
2:1.

• Cálculos negros: duros, espiculados y

frágiles y se componen de bilirrubinato de
calcio, fosfato de calcio y carbonato de calcio.
Cálculos de pigmento FR: trastornos hemolíticos, cirrosis y resección
(15% de cálculos ileal.
radiopacos de dos tipos • Cálculos cafés: blandos, se relacionan con
distintos) éstasis biliar e infección (en especial por
especies de Klebsiella) y se componen de
cuerpos celulares bacterianos, bilirrubinato de
calcio y palmitato de calcio.
 El origen del cálculo puede
ser:

Primario*: Cuando se
origina en la vía biliar principal
(colédoco, conductos hepáticos
o el hepático común).
Asociado a los llamados
cálculos pardos.

Secundario: Cuando se
origina de la vesícula biliar.
Serán cálculos de composición
similar al cálculo vesicular

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica
vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil
SÍNTOMAS SIGNOS FÍSICOS IMÁGENES
• Hipersensibilidad a la DIAGNÓSTICAS
• Periodicidad palpación en el CSD • Ultrasonido: presencia de
• Localización aunque puede haber estructuras ecógenas
pocos hallazgos con sombras acústicas
• Intensidad abdominales durante un posteriores.
• Momento de ataque. • Se observa poco o ningún
• La impactación de un
presentación engrosamiento de la pared
cálculo en el conducto de la vesícula biliar u otra
• Otros: dolor de cistico sin inflamación no evidencia de colecistitis.
espalda, náusea produce ictericia (si ésta • Los conductos biliares se
y vómito. se presenta, debe valoran en busca de
buscarse otra causa). dilatación o
coledocolitiasis.
 Colecistectomia abierta
Colecistectomia laparoscópica.

- Tx No Farmacologico
Litotricia (litiasis unica, no calcificada,
<20-30mm)
- Tx. Medico 1-2 años

1.-Ácido ursodesoxicolico: indicado como

coadyuvante en la destrución de los
litos. 2.- Ácido quenodeoxicolico
3.- AINES
 La colecistectomía
laparoscópica es el
tratamiento apropiado
para la gran mayoría
de pacientes con
cálculos sintomáticos
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-
495). México, DF: Editorial Alfil
COLANGITIS
 DEFINICIÓN
Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana,
asociada con una obstrucción habitualmente mecánica del flujo
biliar

• Fiebre Intermitente
con escalofríos
• Dolor en
1877: Hipocondrio derecho
Charcot
Triada de • Ictericia

Charcot Pentada de
1959: Reynolds
Reynold • Hipotensión
s
• Alteraciones

neurológicas
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
 El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100%
Bacteriemia asociada en 20-80%
El microorganismo detectado en bilis coincide con el
Obstrucció hemocultivo en 33-84%
n Biliar

Infecci
ón
Biliar

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58

B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Medicine 2004; 9(10): 633-637
 COLANGITIS

ANTECEDENTES: Triada de Charcot 50%

 Historia previa patología Pentada de Reynolds 3-
biliar 14%
Antecedente de
colangitis
Fiebre
Edad media del Px. 50- >90%
60
años Alteración Ictericia
nivel de
conciencia 60-
70%

Dolor
Alteración HD
hemodinámica
70%
COLANGITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PRUEBAS DE LABORATORIO

Más del 90% de los pacientes con CA se presentan con

hiperbilirrubinemia de predominio directo y
elevación de fosfatasa alcalina.

En estadios precoces puede encontrarse un aumento

desproporcionado de transaminasas.

La PCR, el recuento de leucocitos y la VSG se encontrarán

elevados
 TÉCNICAS DE IMAGEN

ECOGRAFIA
• Es la técnica de elección
inicial.

• Aunque su sensibilidad
para el diagnóstico de
litiasis vesicular es muy
elevada.
• La eficacia para la
detección de la
presencia de
obstrucción biliar es del
96%.
 TÉCNICAS DE IMAGEN

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

 TC es muy útil cuando la causa de la

colangitis es un tumor pancreático.

 Puede documentar dilatación de la VB o

complicaciones como un absceso
hepático con sensibilidad de 85-97% y
especificidad de 88-96% para detectar
cálculos en vía biliar.

 Desventajas tienen coste superior, la

emisión de radiaciones.

 Se contraindica su uso durante el

embarazo.
DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN

COLANGIORESONANCIA
MAGNÉTICA

 La CRM es superior en la detección de

litiasis coledocal y en demostrar la causa
y localización de la obstrucción de las vías
biliares.

 Con una sensibilidad cercana al 95% y

una especificidad del 94%.

 Sus desventajas son el costo, no puede
aplicarse en pacientes con prótesis
metálicas o claustrofobia y no permite
realizar el drenaje de la vía biliar.
 DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN

Colangio - Pancreatografía
Retrograda Endoscópica (CPRE):
La CPER es el procedimiento más
sensible, tanto para el diagnóstico de la
presencia de obstrucción (97%) como de
litiasis coledocal (98%).

Es un procedimiento invasivo.

Complicaciones:
El riesgo de colangitis,
hemorragia
digestiva,
perforación y pancreatitis.

No muy recomendable como técnica

diagnóstica.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
 estabilizar el paciente.
 iniciar tratamiento antibiótico.
definir el momento de la
intervención para el drenaje de la
vía biliar.
TRATAMIENTO MÉDICO
INICIAL
 Rehidratación.
 corrección de alteraciones
hidroelectrolíticas.
 corrección de coagulopatías.
 monitorización de signos vitales y
diuresis.
inicio de tratamiento antibiótico y
reevaluación permanente.
 TERAPIA ANTIBIÓTICA:

 Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)
 Piperacilina/Tazobactam.
 Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)
 Quinolonas y Carbapenémicos.

Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar

según el resultado de cultivos.

En cuanto a la duración del tratamiento, es de

mínimo 5 a 7 días y hemocultivos positivos por
10 a 14 días.
TRATAMIENTO
DRENAJE DE VIA BILIAR

mediante 3 procedimientos:

 por vía endoscópica

sistema de acceso
percutáneo transhepático.

 cirugía abierta biliar.

 TRATAMIENTO
DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO

CPRE:

• permite tomar cultivos y muestras de

tejidos y el tratamiento definitivo.

• OBJETIVO: Lograr una canulación

adecuada del colédoco que permita la
descompresión, además de
establecer un método de drenaje de
la vía biliar.

• Para establecer el drenaje de la VB

se dispone de dos elementos: la
prótesis biliar o stent y la sonda
nasobiliar (SNB).
TRATAMIENTO
COLOCACIÓN DE STENT SONDA NASOBILIAR
 TRATAMIENTO
Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP)

consiste en la colocación de un
catéter, guiado por ultrasonidos, en
el interior de un conducto biliar
intrahepático y/o en el colédoco, y
situar su extremo distal en la luz
duodenal.

90% de éxito para la

desobstrucción del árbol biliar, en
especial si se encuentra
dilatado.
COMPLICACIONES: hemorragia
intraabdominal, la sepsis, el
neumotórax y pancreatitis.
TRATAMIENTO

Drenaje biliar quirúrgico:

En este tipo de cirugía se realiza

una coledocotomía y se inserta
un tubo en T para la
descompresión del árbol biliar.

Su realización de emergencia
está reservada a pacientes con
fracaso de las técnicas de
drenaje biliar previas.
COLECISTITIS
 Es una enfermedad que se caracteriza por
la presencia de cálculos en el interior de la
vesícula biliar y por barro(lodo) biliar y
que tuvieron alguna sintomatología previa
,pero que en la actualidad están
asintomáticos.

 Es la patología mas frecuente del aparato

digestivo.
 Mujeres 2:1
 Edad entre 20-55
 1ra causa de la consulta de urgencias
 Factor genético 25%
Inflamación de la Vesicula Biliar,
resultado de:

1.Obstrucción del conducto cístico por

litos (80 - 90% )
2. Alitiasica (10 - 20% )
Existe una mayor incidencia en mujeres
que en hombres, llegando en algunos
países en 10:1
En la actualidad las edades con mayor
predominio son aquellas en etapas
productivas 20-40 años.
Signos y Síntomas Locales:
 Dolor
 Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Síntomas Sistémicos:

 Náuseas y Vómitos
 Fiebre Moderada (>38,5ºC)
 Ictericia leve: Aparece en el20% de los pacientes. Se la explica
por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula
tumefacta.
 Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000

SIGNOS Y SINTOMAS
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

ECOGRAFÍA

Vesicula Biliar distendida

Pared Vesicular de grosor aumentado por
la inflamación aguda
Cálculos o barro biliar en su interior.
Fluido perivesicular
Murphy’s ecografico ( + in 98% of pts)
 Una vesícula biliar normal, se
caracteriza por una pared
delgada y una ausencia de
sombras acústicas.
 En un paciente con cálculos
biliares sintomáticos, la vesícula
biliar contiene objetos pequeños
ecogénicas con sombra acústica
posterior, que son típicos de los
cálculos biliares (flecha), con un
espesor de pared normal.
 En un paciente con colecistitis
aguda litiásica, es visible un
engrosamiento en la pared de la
vesícula biliar (flecha), junto con
un cálculo biliar de gran tamaño
(punta de flecha).
 RADIOGRAFÍA SIMPLE
DE ABDOMEN:
• Aunque es necesaria
en el estudio del
dolor abdominal,
rara vez proporciona
evidencias
específicas
de colecistitis
aguda.
• En el 20 % pueden
verse los cálculos, si
son radioopacos.
• En
enfisematosa
la colecistitis se
delineará la
de la vesícula. silueta
ANALISIS DE LABORATORIO
Leucocitosis DI
Hiperbillirubinemia
 ↑ AST, ALT, ALP
Moderado ↑ Lipasa & Amilasa
NPO

Iniciar la administración de líquidos IV

Antibióticos parenterales de amplio espectro
Opiáceos parenterales
Colecistectomía abierta o laparoscópica (de elección)

TRATAMIENTO
Colecistitis aguda sin cálculos biliares puede ocurrir en una
variedad de condiciones que pueden ser debido a:
 Deshidratación
 Ayuno prolongado
 Enfermedad sistémica
 Sepsis generalizada
 Trauma
 Retorcimiento o fibrosis de la vesícula biliar
 La trombosis de la arteria cística
 Esfínter espasmo con la obstrucción de los conductos
biliares y pancreáticos
 Enfermedad del colágeno vascular, DM, inmunosuprimidos
Colecistectomía

La terapia con antibióticos

Colecistostomía Percutanea
Se indica cuando se sospecha una infección
en la base de datos de laboratorio y clínicos
(leucocitos >12500/mm3 o temperatura
>38,5°C) y los hallazgos ecográficos o
radiográficos muestren afectación
que de la
VB.
Los antibióticos de cobertura es
microorganismos
contra de la familia Enterobacteriaceae
Cefalosporina de 2da a 4ta generación
Combinación de una quinolona
y metronidazol

Los antibióticos también se recomiendan para uso

rutinario en pacientes de edad avanzada o
tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la
que
profilaxis en los pacientes sometidos a
colecistectomía para reducir las
sépticas incluso cuando la infección no
complicaciones
se sospecha.