REGISTROS

CLÍNICOS
Introducción
• Los registros clínicos constituyen una parte
fundamental de la asistencia sanitaria,
• Esta integrado en la historia clínica y expediente
clínico del paciente, lo que conlleva unas
repercusiones y responsabilidades de índole
profesional y legal.
¿QUÉ ES UN EXPEDIENTE CLÍNICO?
Es

Un conjunto único de información y datos

personales del paciente

t os
NOM-004-SSA3-2012
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Almacenado en doc Ot
Todo tipo de
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atención médica de
carácter Social n i cos
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 Norma Oficial Mexicana NOM.004-
SSA1
• Se convierte en un medio
de prueba escrita que
adquiere una importancia
decisiva en la resolución de
un caso.
• Se debe ser cuidadoso y
llenarla adecuadamente
para demostrar la legalidad
de los actos realizados
(cuidados)
Elementos del Expediente
Clínico.
Nota de ingreso Nota pre-anestésica

Nota de referencia Nota de servicios auxiliares y diagnóstico

Forman parte esencial que se integran en los expedientes clínicos de cualquier
Nota de registro de transfusión de
Notainstitución,
de interconsulta
considerado como documento ético-legal.
unidades de sangre

Nota de pre-interDebe
y post-operatoria Nota de consentimiento informado
cumplir con éstos requisitos
mínimos:
Habitus Exterior
Lista de verificación de la seguridad de
Historial clínico
cirugía
Gráfica de signos vitales
Ministración de medicamentos (Fecha,
Notas de evolución hora,
Notas de cantidad
egreso y
voluntario
vía
Procedimientos realizados
Notas de egreso Notas de egreso

Observaciones
Notas de enfermería Valoración inicial de enfermería
Hoja de ingreso
• Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales
del paciente.
• Contiene información precisa que la enfermera puede
transcribir a otros registros cuando sea necesario.
• Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los
profesionales de la salud.
Hoja de historia clínica
• Es un registro de antecedentes personales y médicos del
paciente.
• Proporciona información sobre el estado médico del
enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y
terapéuticas médica actual.
Hoja de ordenes medicas
• Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el
tratamiento del paciente.
• Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería
para buscar nuevas instrucciones.
• Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.
onsentimiento informado
Es una obligación legal Informar en todo
momento acerca de

El diagnóstico El pronóstico

El tratamiento
onsentimiento informado

Ingreso hospitalario Medios invasivos

Intervención quirúrgica Transfusión sanguínea

Hoja de registro de enfermería
Es el registro de las observaciones, cuidados,
procedimientos y medicamentos administrados al
paciente.
NORMATIVIDAD MEXICANA

Ley de Profesiones. Código civil y

penal .
a ley general de profesiones...
Artículo 61: Los delitos que comentan los profesionistas en
su ejercicio, serán castigados por las autoridades
competentes con arreglo al Código Penal.

Artículo 71: los profesionistas será civilmente

responsables de las contravenciones que cometan
en el desempeño de trabajos profesiones, los
auxiliares o empleados que estén bajo su
inmediata dependencia y dirección.
El código penal

Artículo 328: Señala la causa y penalidad a la que se

hace a creedor el médico o l@ enfermer@ que suministre
un medicamento evidentemente inapropiado en perjuicio
de la salud del paciente.

La sanción puede ser de 6 meses a 3

años de prisión o de 50 a 300 días de
salario mínimo de multa y suspensión
para ejercer la profesión u oficio.
Como realizar el registro?
Llenar el encabezado con:
•N° de expediente, nombre completo del paciente,
servicio y numero de la cama.
•Colocar la fecha del día.
•Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz
•No dejar espacios en blanco y sin la utilización de
siglas
•Hacer las anotaciones en el momento de realizar la
actividad y no al finalizar el turno.
Guías de registro clínico
PRECISIÓN
•La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y
veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido
administrado o haber llevado acabo algún tratamiento, nunca
antes. Las observaciones deben ser especificas y precisas.
•Como el expediente es un documento legal, la mayor parte de
las instituciones no permiten que se borre cuando se comete
un error. Con frecuencia, se tacha y añade la palabra “error”y
quien lo escribió anota sus iniciales.y se añade la palabra
correcta.
Guías de registro clínico
BREVEDAD
•Todos los registros son concisos y completos.
•Hay que evitar escribir en forma imprecisa.
•Por lo regular puede eliminarse del expediente palabras extra
como “paciente” por que es obvio que la enfermera esta
escribiendo sobre él.
Guías de registro clínico
LETRA CLARA
•La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba
con letra de molde, a condición de que esta ultima sea legible.
Debe usarse pluma por que el lápiz no proporciona un registro
permanente.
Características de un Registro de
Calidad
 No registrar …..
• Paciente tranquilo .. Orientado ….

• Con leve palidez de tegumentos…

• Orientado en sus 3 esferas neurológicas…..

• Signos vitales normales…

normotérmico…

• Pasa al siguiente turno… sin

pendientes…
Porqué Registrar?
Para qué Registrar?
• Mejorar calidad científico-
técnica.
• Lenguaje común (metodología).
• Disminuir la variabilidad de los
cuidados, garantizando su
continuidad.
• Permitir la investigación y
docencia.
• Legitimidad y reconocimiento
social e institucional.
Guías de registro clínico
FORMATO
Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la
consistencia y facilita la comunicación.
En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes
turnos:
MATUTINO AZUL o NEGRO
VESPERTINO VERDE
NOCTURNO ROJO

La temperatura corporal, siempre van a ir de rojo.

Siglas….
•CGDE
•STDA
•STDB
• SVPT • VENOCLISIS
• CGDE • CHORROCLISIS
• DX • CISTOCLISIS
• DXTX • Embarazo
• TX • 20SDG
• CEIRSC
• STDA • TMP/SMX
• STDB • SF
• GASTROCLISIS
• SF.9%
• SG 5%
SG al 10% 300ml 100------5
300------X
SG 50% 200ml 100----25
200------X
SG 5% 800 ml 100----2.5
800-----x
Perdida insensible
• Peso*.5*hrs trabjadas

• 80*.5*7