HEMORROIDES

MR1 MIGUEL ANGEL ZUÑIGA ESCALANTE

 Enfermedad Hemorroidal
• Síntomas originados por un proceso que altera la función o
posición normal de los paquetes hemorroidales.

• Son dilataciones varicosas de las venas de los plexos

hemorroidales
• Frecuente en la edad media de la vida
• La terapéutica no es tener un paciente sin hemorroides sino
un paciente sin síntomas
 Etiología
• Multifactorial:
• Herencia
• Dieta
• Hábitos defecatorios
• Embarazo, parto

• Teoría de Thomsom de
deslizamiento hacia abajo
FISIOPATOLOGIA
TEORIA MECANICA
• Desplazamiento del plexo
hemorroidal debido a la
degeneración progresiva del
tejido muscular y
fibroelástico de los medios
de sostén de la mucosa y
submucosa del canal anal.
TEORIA HEMODINAMICA
• Alteraciones estructurales
del plexo hemorroidal
interno debido al reflujo y
estasis provocados por
aumento de la presión
intraabdominal.
 Clasificación
• Externas: nacen del plexo hemorroidal inferior, están
ubicadas debajo de la línea pectínea

• Internas: Por encima de la línea pectínea

• Grado I: Sangrado rojo rutilante indoloro sin prolapso
• Grado II: Sangrado y prolapso que reduce espontáneamente
• Grado III: Sangrado y prolapso que requiere reducción
manual
• Grado IV: Prolapso hemorroidal permanente

• Mixtas
 Presentación Clínica
• Dolor, ardor, presión
• Prurito
• Humedad
• Sangrado, puede producir anemia
• Sensación de masa
• Escurrimiento
• Prolapso hemorroidario
• Cualquier anormalidad percibida en la región perianal
 Diagnóstico Diferencial
• Fisura anal
• Absceso
• Fístula perianal
• Prolapso rectal
• Condiloma perianal
• Cáncer anal o colorectal
• Prurito anal idiopático
• Papila anal hipertrófica
• Crohn o CUCI anorectal
 Evaluación
• Discutir hábitos intestinales
• Frecuencia
• Consistencia

• Discutir la dieta del paciente

• Inadecuado consumo de fibra o de líquidos sin cafeína
• Heces duras: carnes rojas, quesos, banano
• Heces más flojas: cafeína, leche, helados, cerveza,
endulzantes artificiales
 Tratamiento
• Dirigido según síntomas

• Individualizado

• Se divide en:
• Manejo conservador
• Procedimientos de consultorio
• Manejo quirúrgico
 Manejo Conservador
• Dieta rica en fibra
• Evitar irritantes
• Evitar grasas y
carbohidratos
• Psyllium
• Ingesta de líquidos
• Ejercicio
• Reblandecedores y laxantes
• Manejo de estrés
 Objetivo

• Producir heces formadas

pero blandas
• Sin pujo
• Sin esfuerzo
• Menor trauma o abrasión
del canal anal
• Menor inflamación
 Manejo Conservador

• Hábitos al ir al baño
• Evitar tiempos prolongados
• No leer
• Evitar trauma al limpiarse
• Evitar limpieza excesiva
• Evitar humedad
 Manejo Conservador
• Baños de asiento
• Agua tibia
• Manzanilla
• 5 a 10 minutos
• Cremas o geles
• Evitar uso prolongado de esteroides
• Evitar uso de supositorios
• Flebotónicos
• Disminuyen prurito, sangrado y síntomas generales
• No mejora el dolor o uso de analgésicos
Procedimientos de Consultorio
Hemorroides Internas
 MECANISMOS DE ACCION
DE LOS TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS
• a. Por fijación: Inyecciones esclerosantes, Fotocoagulación
infrarroja y Diatermia bipolar
• b. Por destrucción y fijación: Ligaduras elásticas, Crio-terapia
y Vaporización láser
• c. Por disminución de la presión esfinteriana: Dilatación
anal (Lord).
 INDICACIONES
• Grado I. Asintomáticas: Régimen higiénico-dietético
preventivo
• Grado II. Sangrantes: Fotocoagulación infrarroja
• Grado II. Sangrantes con prolapso: .Ligaduras elásticas
• Grado III. Sangrantes con prolapso y hemorroidesexternas
chicas: Ligaduras elásticas
• Grado III y IV. Con prolapso y hemorroides ext grandes:
Cirugía
• Tratamiento médico: siempre luego del tratamiento inicial
 Escleroterapia
• Inyección submucosa proximal a la base de la hemorroide de
2 mL de agentes esclerosantes
• Produce fibrosis y fijación de la mucosa anal al esfínter
interno impidiendo el prolapso
• Seguro en pacientes anticoagulados
• Mejores resultados en hemorroides grado I y II
• 20 – 53% asintomáticos en 4 años
• Simple y seguro, considerar en pacientes de alto riesgo
• Es indoloro y se realiza de forma ambulatoria
• Indicaciones: hemorroides de primer grado
sangrantes.
• Contraindicaciones: diabetes, cirrosis,
insuficiencia renal, pacientes
inmunodeprimidos o SIDA
• Complicaciones: dolor luego de la aplicación
(por lo general es por técnica defectuosa),
reacciones alérgicas a los agentes
esclerosantes, hemorragias, hematurias,
abscesos (submucosos, prostáticos y
retroperitoneales), sepsis, trombosis
hemorroidal externa y fluxión hemorroidal.
Como complicaciones mayores se han
descriptos trombosis mesentéricas, abscesos
hepáticos y celulitis perineal necrotizante. No
es un método inocuo.
 Ligadura con Bandas
• Indicadas en hemorroides II
y III con poco componente
externo
• Fácil, seguro, eficaz y costo
efectivo
• Se colocan dos ligas en la
mucosa redundante del
apex de hemorroide interna
• Produce isquemia y necrosis
• Liga se cae en 5-7 días
• Pequeña úlcera que produce
fibrosis y anclaje superior de
hemorroide
 Ligadura con Bandas
• Diferentes tipos de ligadores
• Pinzar antes de ligar
• Ligar un paquete y valorar
respuesta
• La ligadura debe caer por lo
menos 5 a 10 mm por arriba de
la línea pectínea ya que si se
aplica muy cerca de ésta el
paciente refiere intenso dolor
• Si hay dolor, retirar de
inmediato
• Nueva sesión en dos semanas y
ligar varios paquetes
 Ligadura con Bandas
• Evitar aspirina y AINES por
10 días, contraindicado en
anticoagulados
• Dolor, sangrado, trombosis
externa, retención urinaria,
reacción vagal, absceso
pélvico
• Tratamiento de elección
para hemorroides grado II
70 a 90% de éxito
• La complicación más grave es la sepsis perineal, se
caracteriza por la triada dolor, fiebre y retención de orina; si
a ello se agrega edema y/o crepitación perirrectal el
diagnóstico estará confirmado.
 Métodos de fijación con
energía
• Indicado en hemorroides I sangrantes, La fotocoagulación
infrarroja actúa fijando la mucosa y submucosa debido al
tejido cicatricial que se forma en la zona coagulada, lo que
impide el prolapso hemorroidal.
• La aplicación se realiza entre 10 y 15mm por encima de la
línea pectínea
• Habitualmente se emplean cinco a siete disparos en cada
paquete, tres o cuatro en la base y dos o tres sobre el tejido
hemorroidal
• Fotocoagulación infrarroja
• Calor fija apex de hemorroide
• 3 o 4 aplicaciones en el sitio
• Produce foco de coagulación de 4 mm2 y úlcera de 2,5 mm
• Dolor si cercano a línea dentada, sangrado si alta energía
• Mayor costo
• Diatermia bipolar
• Energía de radiofrecuencia bipolar hasta coagulación del
punto de fijación
• Profundidad de 2,2 mm
• Menos efectivo que Ligadura
Procedimientos Quirúrgicos
Hemorroides Internas
 Manejo Quirúrgico
• Sólo 5 a 10% de pacientes con síntomas
• Opciones:
• Hemorroidectomía excisional (Ferguson, Milligan–Morgan)
• Hemorroidopexia engrapada (HE)
• Devascularización transanal guiada por Doppler (THD)
• Indicaciones:
• Fallo del manejo conservador
• Aquellos con grado de enfermedad severo que no
responderán a manejo conservador
• Aquellos con componente externo
• Asociación con otras patologías quirúrgicas
Hemorroidectomía Cerrada
(Técnica de Ferguson)
• Más usada en EEUU
• Preparación sólo con enema
o supositorios
• No requerimiento de
antibióticos
• Posición prona jacknife,
litotomia o decúbito lateral
• Anestesia general, regional
o local con sedación IV
• Procedimiento ambulatorio
 Hemorroidectomía Cerrada
(Técnica de Ferguson)
• Resecar la menor cantidad de
anodermo
• Preservar fibras de esfínter anal
• Adecuada ligadura del pedículo
vascular
• Se secciona la hemorroide 4 a 5
mm por debajo de la ligadura
• Afrontar anodermo (ectropion)
• Dejar abierto 5 mm (drenaje)
• Máximo 3 cuadrantes (estenosis)
Hemorroidectomía Abierta
(Milligan-Morgan)
• Más frecuente en Reino
Unido

• Mismo manejo
preoperatorio y cuidados
post quirúrgicos

• Ligadura del pedículo

vascular y se deja abierto
para cicatrizar
Cerrada vs Abierta
• Excelentes resultados a • Complicaciones:
largo plazo • Sangrado
• Muy bajas tasas de • Retención urinaria
reoperación • Infección urinaria
• Abierta menor tiempo Qx • Incontinencia
• Estenosis
• Cerrada cicatriza más rápido

• LigaSure? •DOLOR
 Hemorroidopexia Engrapada
• Dr. Longo 1998
• Diseñada para resecar una banda circular de mucosa y
submucosa sobre la zona hemorroidal
• Eleva y fija las hemorroides a su posición normal
• Trata el prolapso y los síntomas evitando el dolor de las
incisiones perianales
• Indicado en hemorroides grado II y III
• Contraindicado en hemorroides internas
trombosadas/necróticas o en importante componente
externo
Hemorroidopexia Engrapada
Hemorroidopexia Engrapada
Hemorroidopexia Engrapada`
Hemorroidopexia Engrapada
Hemorroidopexia Engrapada
Hemorroidopexia Engrapada
Hemorroidopexia Engrapada
GRACIAS
Desarterialización Hemorroidal
Transanal (THD)
• Técnica no excisional
(Morinaga)
• Identifica el flujo arterial a
las hemorroides usando
tecnología Doppler
• Permite la ligadura
transanal del arterial
hemorroidal
• Se agrega una mucopexia
para tratar el prolapso
Desarterialización Hemorroidal
Transanal (THD)
• Menor dolor en la primera
semana

• Estudios no han mostrado

beneficios consistentes

• Mucho mayor tasa de

recidiva
 Cirugías por Enfermedad Hemorroidal
Hospital Dr. Calderón Guardia
Enero 2009 – Enero 2014
Procedimiento Número de cirugías
Ferguson 234

Milligan-Morgan 1

LigaSureR 31

ArmónicoR 3

Hemorroidopexia Engrapada 208

TOTAL 477

Fuente: Oficina de Estadísticas, HCG, CCSS