Estenose Lombar

Def: Estreitamento do canal medular e/ou canal radicular (forame vertebral) devido a uma hipoertrofia das partes moles e/ou óssea levando a uma compressão
neural (saco dural e/ou das raizes). O canal tem sua espessura definida aos 4 anos. Negros apresentam canal mais estreito.
Etiol: Classificação Etiologica de Arnoldi:
Estenose congênita- apresenta os pedículos curtos e espessos, levando a uma estenose central, podendo ser de 2 tipos
Acondroplasia- o canal fica estenosado tanto no sentido AP quanto no lateral / Idiopatica- o canal esta estenosado em um único sentido
Estenose adquirida: Iatrogenica- pos laminectoima ou pos fusão Pos traumática
Degenerativa- a mais comum sendo secundaria a alterações degenerativas das articulações facetarias, ligamento amarelo ou disco Espondilolistese degenerativa
Metabólica- doença de Paget, doença de Forester (doença anquilosante com hiperostose e rigidez espinhal em idoso), fluorose
Combinada (congênita e adquirida)congênitas(acondroplasia, espondililistese displásicas); adquirida( Degener.,Iatrogênica, Miscelânia ( Paget, EA)Trauma)
Epid: + comum em H, > 50 anos, L4-L5 > L5-S1 > L3-L4
Patog: ↑ idade e a presença de discop.  ↑ de pressão sobre as articul. facetárias, e 2ª à↓ do espaço do canal. Deg. discal  ↑ mobil.
facetária  Instabilidade  Hipertr. facetária  Esten. Deg: Hipertr. lig. Amarelo compres. da raíz( é o elemento + import. da estenose.)
Clínica: a principal queixa é a claudicação neurogênica intermitente (70%), dor irradiada p/ perna, s/ localização precisa, piora c/ a
marcha e posição em pé (andar em esteira), melhora c/ o flexão da coluna (bicicleta, empurrar objeto pesado, subir ladeira). Na central é mau localizada, e localizada
na foraminal . Lombalgia (95%). Manobra de elevação do MI indolor. Dor radicularCiática (91%), síndr. da cauda equina crônica(perda parcial ou total da funç.
urinária, intestinal e sexual) cauda equina aguda(hérnia discal): Anestesia em sela, retenção urinária, obstipação, ciatalgia contínua e anest. plantar e na distribuição
dos n. sacrais (nádega, períneo, escroto, lábios, pênis e clitóris). A distribuição dos sintomas foi L5 em 91%, S1 em 63%, L1-L4 em 28% e S2-S5 em 5%.
Na estenose foraminal o quadro é de radiculopatia da raiz acometida (não há claudicação neurogênica).
Ex. fís: Sde da cauda equina aguda: ausência do reflexo anal e bulbocavernoso, hiporeflexia e paresia dos Ms Is. Lásegue bilateral. Bexiga distendida; CX até 72 horas
Raramente recupera-se totalmente independente do intervalo entre o início e a cirurgia
Imagens: Raio X : alt.deg. listese, dç óssea local ou generalizada ( paget ). AP: dist entre os pediculos ↓ ; P: ↓espaços dos forames;
Dinamicos: Translação > 4,5mm ou rotação > 10-15º  instabilidade. NÃO CONFIRMA ESTENOSE,
TC: pode definir estenose, saco dural < 100mm, visualiza o formato do canal (L1-L3: ovoide / L4-S1: triangular
RNM : padrao-ouro. possibilita o diagn de estenose central ou lateral, medir o diametro do canal medular ( Classif de VERBIEST: (cortes
sagitais TC): >12mm = s/ estenose;10-12mm = relativa; <10mm = absoluta) Cortes: Sagital T2: estenose foraminal, ↓ diam no AP;
AXIAL T2:avalia o tipo de canal, hipertrofia facetaria e hipertrofia do lig amarelo
Classificação Topográfica:
As formas mais comuns do canal lombar são a triangular e a ovóide.15% da população apresenta forma em trevo
que é a mais vulnerável das alterações degenerativas
Central: geralmente por protusão discal, hipertrofia do lig. Amarelo, hipertrofia facetaria, resultam em claudicação neurogenica.
Lateral: Def da pars e/ou protusao discal foraminal (postero-lateral) e/ou hipertrofia facetaria  causam radiculopatia.
Zona de Lee 1= recesso lateral(artrite facetária causa + comum), dç do disco ou anulo fibroso. 2= foraminal
(por fratura da pars hérnia disco lateral) 3=forame intervert.(espondilolistese assoc. a subluxação ou artrite facetária, disco muito lateral).
Classificação Morfopatológica de Landim:  relacionados à etiologia e localização da compressão dos elementos neurais.
No tipo "A" a estenose está situada no nível da vértebra, sendo que no subtipo "A1" o estreitamento ocorre devido à projeção da parede posterior do corpo
vertebral para o interior do canal. No subtipo "A2" o arco vertebral é o responsável pelo comprometimento do canal. No tipo "B" a estenose está situada no nível do
espaço intervertebral e está divido nos subtipos "B1", quando a coluna é estável, e "B2" quando a coluna é instável. O tipo "C" compreende a associação dos dois
tipos anteriores, "A e B", sendo o subtipo "C1" a combinação (subtipo "A1" + tipo "B") e o subtipo "C2" a combinação (subtipo "A2" + tipo "B").
Tto: conser: resultados incertos: 25-75%. Consiste em 2 fases: 1ª: reduçao da dor  corticoide epidural/
bloqueio radicular; 2ª: reabilitação com fortalecimento m. paravertebral + abdominal e alongamento muscular.
Cirurgia: A descompressão lombar não altera a dor que o paciente sente, apenas tende a aliviar pressão nas estruturas neurológicas comprimidas.
Laminectomia é o tratamento de escolha.
Dor radicular intolerável nas atividades diárias, ↓ do percurso de marcha, Alt. Esfinct.e Lombalgia não responsiva ao conserv. A estenose
lombar não resulta em paralisia somente ↓ capacidade de deambulação ; cervical e toracica( + assoc. a paralisia indolor na forma de
mielopatia).
Fatores de bom prognostico: Herniacao discal, Estenose em único nivel, Fraqueza< 6 sem; Idade < 65anos; Monorradiculopatia.
Principios da cirurgia:
No tipo A1: acesso anterior com ressecção do corpo vertebral e fusão anterior pode ser necessária,
No tipo A2: estreitamento do canal é provocado pelas estruturas posteriores, desta forma uma laminectomia(padrao-ouro).
No tipo B1: o canal está estreitado no espaço intervertebral, mas a coluna é estável, portanto, uma
Descompressão posterior, realizando uma laminotomia parcial da porção superior da vértebra inferior e
laminotomia da porção inferior da vértebra superior.
No tipo B2: há uma instabilidade ao nível da estenose e, portanto, uma estabilização do segmento deverá ser
realizada por meio da artrodese, preferencialmente associada à artrodese.
No tipo C1: devemos realizar a descompressão anterior por meio da corpectomia e discectomia combinada com
a recalibragem por via posterior e, evidentemente, à artrodese por ambas as abordagens.
No tipo C2: via posterior é suficiente, pois permite a descompressão em toda a sua extensão por meio de
laminectomia e artrodese (sempre ser feita se >50% faceta for retirada)
Diag ≠ Claudicação Vascular, esclerose lateral aminiotrófica(ELA)
Prog: Lombalgia é o sintoma que + permanece após a cirurgia.
Fatores de mau prognostico: Mulher, Alt. esfincterianas pré op, longa duração dos sintomas, doença psicossomática, litígio, e má seleção do
paciente,espondilistese, cirurgia previa sem sucesso.
Mais comum de maus resultados é a insuficiente descompressão medular..
SITUAÇÃO 6: ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL LOMBAR
RESPOSTAS:
1) DEFINIÇÃO
- Qualquer estreitamento do canal espinhal, canal radicular ou forame intervertebral com tradução clínica.
2) DIAGNÓSTICO
- Clínico
- O exame confirmatório é a RNM.
3) EPIDEMIOLOGIA
- A estenose pode ser congênita, adquirida ou mista
- Ocorre principalmente em pessoas >50 anos, sem predileção por sexo. Mais comum na região lombar, e raro na coluna torácica. Envolve mais o segmento L4-L5
(seguido de L5-S1 e L3-L4)
4) ANATOMIA
- Fisiopatologia:
* Alterações degenerativas dos discos, sobrecrescimento facetário e hipertrofia ligamentar (principalmente oligamento amarelo)
- Zonas de LEE:
(1) Zona de entrada: entre a borda lateral da dura e borda medial do pedículo
(2) Zona média: região foraminal ventral a pars
(3) Zona de saída: área do forame vertebral
5) QUADRO CLÍNICO [
- O principal sintoma na estenose é a claudicação neurogênica (caracterizada por fraqueza nos MMII aos esforços), e esta pode/deve ser diferenciada da claudicação vascular (ver
diferenças). Também pode haver dor radicular! Pacientes com canais em forma de trevo são mais susceptíveis a sintomas radiculares.- O EF pode ser normal, pois na maioria das vezes os
sintomas e sinais são dinâmicos. O Lasègue costuma ser negativo.
6) RADIOGRAFIA
- Exames complementares:
RX
* AP: redução do espaço entre os pedículos; OA facetaria, redução do espaço discal
* Perfil: pedículos curtos; redução do forame; redução do espaço discal
- RNM
* Exame de escolha para a confirmação diagnóstica * Visualiza-se: compressão causada pelo disco intervertebral protruso e pela artrose com hipertrofia facetaria associada ao
espessamento do ligamento amarelo, levando a uma estenose central e foraminal
7) CLASSIFICAÇÃO
- Descrever imagens com provável estenose das placas terminais, osteófitos, artropatia facetaria, pedículos curtos e ossificação ligamentar, caracterizando a artrose e diagnosticando de
acordo também com o QC, citando estenose, espondilolistese degenerativa, até mesmo hérnia discal.
- A estenose pode ser congênita, adquirida ou mista, e o exame confirmatório é a RNM. Na TC, pode-se medir o canal e diagnosticas estenose se <10mm ou <100mm2 (normal > 12mm) 10
-12 pode ter.
8) TRATAMENTO
- O tratamento inicial normalmente é conservador: FST para alongamento e fortalecimento da musculatura paravertebral, AINH, corticoide epidural para lesão nãO responsiva ou para sintomas
radiculares. O tratamento conservador tem resultado satisfatório em até 50% dos casos.
- O tratamento cirúrgico principal é a laminectomia. Pode ser feito a laminectomia bilateral e facetectomia parcial para pacientes mais jovens com disco intacto.
* A artrodese é feita nos casos com grande remoção óssea (ex: faceta inteira), se tem espondilolistese/escoliose/cifose associadas. Se há instabilidade associada. O tratamento cirúrgico tem
resultado satisfatório em até 80% dos casos. Traz principalmente o alivio da dor, podendo haver permanência do déficit neurológico.,* Translação > 4,5mm ou rotação >15 graus no RX com
flexão e extensão -> instabilidade -> necessidade de fusão