ANESTESIA PARA MAV

INTRODUCCION

Las malformaciones vasculares, son

alteraciones del desarrollo de algunos de los
vasos sanguíneos del sistema nervioso
central, incluyen una serie de lesiones
vasculares con diferentes características
patológicas, manifestaciones clínicas,
tratamientos y pronóstico, entre las que están
las malformaciones arteriovenosas, angiomas
venosos, telangiectasias capilares y fistulas
arteriovenosas.
 EPIDEMIOLOGIA

• MAV aparecen en el 0.1% de la población en forma

esporádica.
• 90% supratentoriales
• Infratentoriales (3-30%)
• Estructuras cerebrales profundas (5-18%)

• MAV representa 1-2 % ACV

 Características y etiología de las
malformaciones
arteriovenosas cerebrales (MAV).

Esta estructura, genera una derivación

sanguínea de baja resistencia y alto
fujo que produce disminución de la
presión de perfusión cerebral del
tejido sano a su alrededor (fenómeno
de robo), con una disminución de la
presión intraluminal en las arterias
nutricias y elevación de la presión en
el componente venoso que
predispone a un riesgo de ruptura de
la MAV.

Alteración en la morfogénesis vascular

En condiciones patológicas de hiper o
hipotensión crónica se desplazará la curva a la
derecha o a la izquierda para adaptarse a la
condición causal; sin embargo si la alteración
de perfusión es muy severa se excederán los
límites de la autoregulación con el riesgo de
isquemia o hiperperfusión del tejido cerebral
afectado.
Manifestaciones clínicas y
Diagnóstico

 > 15% asintomáticos o 20%: epilepsia, por isquemia regional o

irritación por efecto masa de la malformación.
 79% hemorragias (intraparenquimatosas) tasa mortalidad
10% con el primer episodio y resangrado 7%
 4-20%: déficits neurológicos focales (un transitorios y
repetidos) o Cefalea pulsátil
y acúfenos, ￪ regional de FSC en grandes MAVs.
 Tratamiento

 MAV rotas deben ser tratadas y hasta hace poco existían

muchas dudas acerca de si el planteamiento actual de
tratamiento para pacientes con MAV no rotas y
asintomáticas es correcto o si simplemente se debería tener
una actitud expectante, tratar factores de riesgo y solo
intervenir la MAV si el paciente se torna sintomático.

 Las opciones de tratamiento incluyen tomar una actitud

expectante, llevar a cirugía, terapia endovascular para
embolización, radiocirugía o la combinación de
procedimientos.
Tratamiento
Se confirma que el resultado clínico de
pacientes asintomáticos con una MAV es
mejor con tratamiento médico exclusivo que
con cualquier intervención quirúrgica.
Para lesiones que han sangrado o son
sintomáticas por otra causa está generalmente
indicado llevar a tratamiento según la
clasificación de Spetzler-Martin de la MAV
98-
98-
 MANEJO ANESTÉSICO.

.
Las metas generales del tratamiento incluyen el mantenimiento de la
estabilidad hemodinámica, mantener al paciente lo más cerca posible de la
homeostasia, ofrecer condiciones favorables para la cirugía y proveer
protección cerebral para minimizar las consecuencias de posibles fenómenos
isquémicos.
MANEJO ANESTÉSICO PERIOPERATORIO

• Manejo Preoperatorio:

• Cuidadosa evaluación del estado del paciente

historia de la MAV, características de la mal- formación,

compromiso de zonaselocuentes, tratamiento elegido, se
valorará si ya ha sido intervenida (procedimiento endovascular previo),
antecedentes médicos y medicamentos usados.
 MANEJO ANESTÉSICO PERIOPERATORIO

• Manejo Intraoperatorio:

• Vigilancia: monitoreo de rutina

• ekg,
• oximetría,
• Manometría
• temperatura
• CVC en MAV grandes
• catéter intraarterial
• SNC: SSEP, MEP, EEG

• Acceso Vascular: múltiple de gran diámetro son obligatorios y considerar

CVC si son MAV grandes.
MANEJO ANESTÉSICO PERIOPERATORIO

• Técnica anestésica

• Elección de agentes

• Propofol, tiopental o etomidato para inducción de la anestesia

• mantenimiento propofol /narcótico/ anestésico inhalatorio.
MANEJO ANESTÉSICO PERIOPERATORIO

• Técnica anestésica

• Protección cerebral no farmacológica

• Evitar dos tipos de daño anatómico y el fisiológico

El Objetivo debe incluir un cerebro relajado, hemodinámica sistémica y

cerebral controlada , evitar hipertonicidad, hiperglucemia, hipertermia y
una aparición oportuna de la anestesia sin hipertensión significativa,
taquicardia o tos.
MANEJO ANESTÉSICO PERIOPERATORIO
MANEJO ANESTÉSICO PERIOPERATORIO

• Protección cerebral no farmacológica

• Relajación cerebral durante la cirugía isquemia por el retractor.

• Buena posición de la cabeza para promover el drenaje venoso intracraneal.
• Extracción de liquido cefalorraquídeo por catéter intratecal o drenaje
ventricular.
• terapia diurética osmótica con manitol 0.5 – 1.0 gr/kg
• Evitar vasodilatación cerebral (anestésicos inhalatorios a dosis altas)
• Hipocapnia moderada
MANEJO ANESTÉSICO PERIOPERATORIO

• Protección cerebral no farmacológica

• Manejo de Fluidos y control de glucosa

• Mayor sobrevida con glicemia menor a 180mg

• Hemodinámica cerebral y sistémica controlada

• Control de la presión arterial : presión sanguínea clínicamente mas alta
aceptable : CPP optima

• Hipotensión inducida: Útil durante la resección de MAV en hemorragias

significativas.
MANEJO ANESTÉSICO PERIOPERATORIO

• Protección cerebral no farmacológica

• La hipotermia moderada (<33 ° C) tiene otros efectos potenciales bien

documentados, que incluyen una mayor susceptibilidad a la infección,
arritmias cardíacas e isquemia, hipercoagulabilidad, trombocitopenia,
agregación plaquetaria deteriorada y activación de la fibrinólisis, todo lo
cual revierte con el recalentamiento.

• Recomendación uso de hipotermia leve (35 – 36oC)

 EVITAR COMPLICACIONES

• Minuciosa selección del paciente , tamaño del MAV y venosa profunda