MEDICINA INTERNA II

Hepatitis aguda y
crónica
La hepatitis aguda es una entidad que se caracteriza por la inflamación aguda con
necrosis del parénquima hepático.
Su origen es múltiple: infeccioso, alcohólico, por fármacos y tóxicos, metabólico y
autoinmune
Casi todos los casos de hepatitis vírica aguda son causados por uno de estos cinco
microorganismos víricos:
ovirus de la hepatitis A (hepatitis A virus, HAV),
ovirus de la hepatitis B (hepatitis B virus, HBV),
ovirus de la hepatitis C (hepatitis C virus, HCV),
o microorganismo delta asociado al HBV 0 virus de la hepatitis D (hepatitis D virus,
HDV)
oy virus de la hepatitis E (hepatitis E virus, HEV)
Virus de la hepatitis A (VHA)
Pertenece al género Heparnavirus (de HepaRNA-virus) y contiene un RNA lineal y un
única antígeno.
A diferencia de otros enterovirus, no tiene replicación intestinal, sino sólo en el citoplasma
de los hepatocitos.
El virus se excreta por la bilis y, por tanto está presente en las heces de los pacientes
infectados desde el final del periodo de incubación hasta los primeros días después de la
aparición de los síntomas.
Se transmite por vía oral-fecal, pudiendo existir formas de transmisión esporádica
(contactos interpersonales) o epidémica (aguas o alimentos contaminados)
La diseminación del HAV de una persona a otra aumenta con la higiene personal
deficiente y el hacinamiento y se han detectado brotes epidémicos así como casos
individuales en relación con alimentos, agua, leche, frambuesas y fresas congeladas,
cebollas verdes importadas .
 Se pueden detectar anticuerpos contra el HAV (anti-HAV) durante la enfermedad
aguda, cuando está elevada la actividad de las aminotransferasas séricas y aún hay
virus en las heces.
 Esta respuesta precoz se debe sobre todo a los anticuerpos de tipo IgM y se mantiene
durante varios meses, raras veces más de 6 a 12. Durante la convalecencia, sin
embargo, los anticuerpos antiHAV que predominan son de tipo IgG .
 Por tanto, el diagnóstico de hepatitis A durante la fase aguda de la enfermedad se basa en
la demostración de anti-HAV de tipo IgM.
 Una vez superada la enfermedad aguda, los anti-HAV de tipo IgG se detectan en forma
indefinida y los pacientes con anti-HAV son inmunes a la reinfección.
 Los anticuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y confieren inmunidad permanente ante
nuevos contactos con el virus.
 Virus de la hepatitis B (VHB)
 Pertenece a una categoría de virus denominada Hepadnavirus (de Hepa-DNA-virus)
Se multiplican dentro del hígado pero están presentes fuera de él, contienen su propia
polimerasa de DNA endógena ,se asocian con hepatitis agudas y crónicas, así como con
carcinoma hepatocelular .
Las vías de transmisión conocidas del VHB son la parenteral o percutánea, la sexual y la
vertical
 Virus de la hepatitis C (VHC)
Se trata de un virus de la familia de los flavivirus, provisto de una envoltura lipídica y
con un genoma RNA
La principal vía de transmisión es la parenteral.
La transmisión vertical es poco frecuente, aumentando si la madre está coinfectada por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La transmisión sexual es excepcional
Los colectivos de mayor riesgo son los :
expuestos a transfusiones o a productos derivados de la sangre ;
los hemodializados;
los sujetos con adicción a drogas por vía parenteral (ADVP)
o que hayan practicado tatuajes y/o piercing;
el riesgo de transmisión por pinchazo accidental con material contaminado es bajo (3%-
10%).
La evolución de esta hepatitis hacia la cronicidad es la más elevada
 Virus de la hepatitis D (VHD)
Las características de este virus son similares a las de los virus RNA
satélites de las plantas que no pueden multiplicarse sin la ayuda de un virus
“cooperador”.
El virus delta se transmite por vía parenteral.
 Es un virus defectivo que requiere la presencia del VHB para infectar, ya sea de forma
aguda conjunta (coinfección) o infectando sobre un portador crónico del VHB
(sobreinfección).
Es frecuente el estado de infección crónica después de la aguda, sobre todo en el caso
de una sobreinfección sobre un portador del VHB.
Virus de la hepatitis E (VHE)
Es un virus de transmisión oral-fecal que aparece de forma epidémica en algunas zonas
de Asia, África y Centroamérica.
La transmisión persona a persona es escasa.
No produce infección crónica.
Pertenece a la familia de los calicivirus.
Su genoma está constituido por una cadena simple de RNA
FRECUENTE EN LAS EMBARAZDAS
Se detectan anticuerpos anti-HEV IgM e IgG, pero disminuyen rápidamente tras la
infección aguda hasta alcanzar valores muy bajos al cabo de 9 a 12 meses.
En la actualidad no hay métodos serológicos para detectar la infección por el HEV
disponibles en la práctica clínica habitual
 Cuadro clínico
El curso clínico de la enfermedad en su forma común consta de cuatro períodos:
incubación, pródromos, estado y convalecencia.
El periodo de incubación es el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los
primeros síntomas.
Varía según el agente etiológico y, probablemente, según la cantidad de viriones del
inóculo, acortándose cuanto mayor es ésta.
Es siempre asintomático.
El periodo prodrómico comprende el tiempo en el que el paciente presenta síntomas antes
de la aparición de ictericia; por lo común, su duración es de 3-5 días, pero puede durar
varias semanas o incluso no estar presente.
En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente, con pérdida de su capacidad
olfatoria, que en los fumadores condiciona una inapetencia por el tabaco.
A veces hay náuseas y vómitos.
Muchos pacientes refieren dolor en el hipocondrio derecho, junto
con una sensación de distensión abdominal, y otros presentan diarrea.
En ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a un exantema
urticariforme.
En la hepatitis A con frecuencia aparece fiebre, que puede alcanzar
los 39 ºC, no acompañada de escalofríos, de 1 ó 2 días de duración.
El diagnóstico de hepatitis rara vez se sospecha hasta que el paciente observa un cambio
de coloración de la orina, que adquiere un tono oscuro parecido al de la Coca-Cola , así
como cierta decoloración de las heces.
Por esta razón no se efectúa el diagnóstico en la mayoría de las hepatitis anictéricas.
Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradójicamente, mejor, ya que
desaparecen la mayoría de los síntomas presentes durante el periodo prodrómico; sin
embargo, persisten la astenia y la laxitud.
La intensidad de la ictericia es variable y puede oscilar desde una leve coloración
amarillenta de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y mucosas.
El número de pacientes con hepatitis que presentan ictericia es distinto según la edad y el
tipo de virus responsable.
La mayoría de hepatitis A en la infancia son anictéricas, pero sólo el 20% de las que
ocurren en adultos.
Las hepatitis C son generalmente anictéricas y con mucha frecuencia asintomáticas.
La duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas.
Durante este tiempo el paciente suele perder peso, incluso sin que exista anorexia y
con un contenido calórico de la alimentación suficiente.
Con la disminución de la ictericia se comprueba una recuperación de la sensación de
bienestar y del apetito, así como una normalización del color de la orina y de las heces.
La exploración física revela, además de la ictericia en los casos ictéricos, una
hepatomegalia moderada, blanda y ligeramente sensible en la mayoría de los pacientes y
esplenomegalia en el 10-25% de los casos.
El periodo de convalecencia se inicia con la desaparición de la ictericia.
Con frecuencia el paciente se halla todavía asténico y se fatiga después de escasa
actividad física, y no es raro que refiera molestias en el hipocondrio derecho.
LABORATORIO
 Hepatitis A : Positividad de IgM anti-VHA.
 Hepatitis B : Positividad de IgM anti-HBc.
Hepatitis C: Positividad de anti-VHC
Hepatitis D:Positividad de anti-HD e IgM anti-HBc (coinfección) o positividad de
anti-HD y HBsAg con negatividad de IgM anti-HBc (sobreinfección).
Hepatitis E: Positividad de IgM anti-VHE.
Ante la sospecha de hepatitis C aguda, la negatividad de los anti-VHC no resulta
excluyente en las primeras semanas.
En tal caso puede ser útil la determinación del RNA del VHC.
PERFIL HEPATICO (TGO.TGP ,Bilirrubinas alterados )
Hemograma completo : linfocitosis
Coagulograma
Complicaciones
Hepatitis colestásica
En algunos pacientes, la ictericia adquiere un carácter colestásico con coluria intensa,
acolia y prurito.
En general, la duración de los síntomas es más prolongada que en las formas de curso
común (de 1 a 4 meses), aunque su pronóstico suele ser bueno.
Es frecuente en la hepatitis A, especialmente en los adultos.
Hepatitis grave
Se puede aplicar a los casos de hepatitis ictérica que presentan manifestaciones de
enfermedad grave, como ascitis o gran afección del estado general, sin llegar a reunir los
criterios de hepatitis fulminante.
El examen histológico del hígado muestra necrosis multilobulillares o necrosis extensas
que se distribuyen formando puentes entre los espacios porta y las venas centrolobulillares.
Algunos pacientes progresan a una insuficiencia hepática grave y fallecen durante la fase
aguda (hepatitis subfulminante). Otros presentan una mejoría aparente, pero evolucionan a
una cirrosis hepática
Hepatitis fulminante
Constituye la complicación más temida y más grave de la hepatitis vírica aguda
y se debe a una necrosis masiva o submasiva del parénquima hepático.
Es muy infrecuente en la hepatitis A de los niños, pero ocurre algo más a
menudo (1%) en las hepatitis A de los adultos, y más en la hepatitis B, en
particular si existe una coinfección por el virus delta.
No se han descrito casos de hepatitis fulminantes causadas por VHC.
Aparecen entonces vómitos, fetor y signos de encefalopatía hepática.
Los exámenes bioquímicos muestran las alteraciones propias de las hepatitis, pero destaca
que los valores de protrombina no sobrepasen el 20%.
La mortalidad de esta complicación es superior al 70% de los casos.
La muerte suele deberse a hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o
edema cerebral
 Evolución y pronóstico
El pronóstico de la hepatitis vírica suele ser bueno en la mayoría de los casos.
El criterio de curación es la normalización de las transaminasas, por lo que se debe considerar
que los valores altos indican actividad de la enfermedad.
El riesgo de evolución a la cronicidad de una hepatitis aguda es distinto para cada tipo
etiológico
TRATAMIENTO

HEPTITIS A
 Reposo
Abundantes liquidos
Sintomático
HEPATITIS B
Vacunas contra la hepatitis B
La prevención del VHB se basa fundamentalmente en las vacunas que, actualmente, poseen
una alta inmunogenicidad, seguridad y eficacia. Numerosos países las han incluido en el
calendario de vacunas obligatorias en recién nacidos, niños, adolescentes y grupos de riesgo.
El contagio de la hepatitis B se puede prevenir con el uso de preservativo en las
relaciones sexuales
Los bebés nacidos de madres con VHB deben recibir tratamiento adecuado en las 12
horas posteriores al nacimiento.
El contagio del VHB a través de transfusiones sanguíneas se ha reducido al mínimo con
las nuevas normativas.
HEPATITIS C
Producto Presentación Posología
Fármacos pangenotípicos o combinaciones de fármacos.
 Sofosbuvir Tabletas que contienen 400 mg de sofosbuvir Una tableta una vez al día.

 Sofosbuvir / velpatasvir Tabletas que contienen 400 mg de sofosbuvir y 100 mg Una tableta una vez al día.
de velpatasvir

 Sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir Tabletas que contienen 400 mg de sofosbuvir, 100 mg Una tableta una vez al día.
de velpatasvir y 100 mg de voxilaprevir

 Glecaprevir / pibrentasvir Tabletas que contienen 100 mg de glecaprevir y 40 mg Tres tabletas una vez al día.
de pibrentasvir

Medicamentos específicos del genotipo o combinaciones de medicamentos

 Sofosbuvir / ledipasvir Tabletas que contienen 400 mg de sofosbuvir y 90 mg Una tableta una vez al día.
de ledipasvir

 Paritaprevir / ombitasvir / ritonavir Tabletas que contienen 75 mg de paritaprevir, 12.5 mg Dos comprimidos una vez al día.
de ombitasvir y 50 mg de ritonavir

 Dasabuvir Tabletas que contienen 250 mg de dasabuvir Una tableta dos veces al día (mañana y
tarde)
 Grazoprevir / elbasvir Comprimidos que contienen 100 mg de grazoprevir y Una tableta una vez al día.
50 mg de elbasvir