SEMIOLOGIA

CARDIOVASCULAR II

Dr. Roberto Avilés Gonzaga

 PULSO
DEFINICION
EXPANSION Y CONTRACCION PERIODICA Y SUCESIVA DE ARTERIA PERCIBIDA
CON LA YEMA DE LOS DEDOS
Pulso carotideo.
Borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. (No conviene presionar mucho ni masajear en personas mayores por el riesgo de
desprender placas de ateroma)

Pulso braquial.
Humeral, sobre la cara anterior del pliegue el codo.

Pulso radial
En la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y apófisis estiloide del radio

Pulso femoral
Bajo el pliegue inguinal

Pulso poplíteo
En la cara posterior de las rodillas, Puede convenir efectuar una palpación bimanual.

Pulso pedio
En el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del dedo mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres
dedos, puede facilitar ubicar el pulso

Pulso tibial posterior

Detrás de los maléolos internos de cada tobillo
TOMA DE PULSO
 Ç´Ñ

PULSO NORMAL 60
A 100
La amplitud de la onda del pulso
Desde su comienzo hasta el máximo.
Puede estar º aumentada el pulso céler de la
insuficiencia aórtica
º disminuida en la estenosis aórtica,
pulso parvus

La velocidad de ascenso del pulso

º rápida pulso céler
º lenta en la estenosis aórtica pulso
tardus, por su
ascenso lento

La ritmicidad
 Es un pulso amplio, de ascenso rápido maniobra que sirve para
reconocerlo es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del
corazón, palpando con todos los dedos, con lo que el pulso se hace
aún más notorio ("martillo de agua").
PULSOS FUERTES Y DEBILES, ES SIGNO DE
DISFUNCION MECANICA GRAVE.
 KUSSMAU
L

Corresponde a una disminución acentuada de la presión sistólica

durante la inspiración (más de 10 mm Hg o sobre 10% de la presión
sistólica inicial). Se puede registrar por palpación o usando un
esfigmomanómetro
Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el
primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente
 Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en
pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso
circulatorio (shock).
EXAMEN PRECORDIAL

 INSPECCION:
 TIPO DE TORAX
 TIPO DE RESPIRACION
 CHOQUE DE PUNTA
 LATIDOS
NSPECCION
saciones cardiacas
 INSPECCIÓN

observe todos los fenómenos visibles:

 coloración de la piel,
 arquitectura de la región,
 configuración externa,

mediante la inspección estática y dinámica (latidos

positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de
depresión) en la regiones precordial, epigástrica y cervical.
 Inspección dinámica

 Permite apreciar el choque de la punta (levantamiento que

experimenta la región apexiana, por el empuje hacia
delante de la punta del ventrículo izquierdo durante el
comienzo de la sístole cardiaca)
 La inspección del choque de la punta permite fijar:
 situación o localización,
 forma,
 intensidad,
 extensión,
 frecuencia y ritmo.
 Situación

 adulto: V espacio intercostal izquierdo

 niño: IV espacio intercostal izquierdo
 anciano: VI espacio intercostal izquierdo

Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco

mitral) o un poco más adentro, limitándose a
cubrir una extensión reducida, que abarca
aproximadamente la yema de un dedo, y que no
debe ser mayor de 2-3 cm. de diámetro.
 Variaciones en estado fisiológico

 En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido

de la punta asciende y puede observarse por encima del 5to.
espacio intercostal y algo hacia fuera.
 En los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y
adentro
 En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se
desvía de 2 a 5 cm hacia la región axilar;
 Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se
observan mejor en el individuo sentado
Forma, intensidad y extensión.

La intensidad del choque de la punta

depende:
 del grosor de la pared,
 del tamaño del corazón
 y de la fuerza de su contracción.
Frecuencia y ritmo.

observar la frecuencia del choque de la

punta y si éste es rítmico o no, ya es un
adelanto para precisar estos aspectos con
mayor o menor profundidad, durante la
auscultación.
 Otros latidos ajenos al choque de la punta:

 Latido epigástrico: Se observa en condiciones normales

en individuos delgados.
 Después de la sístole ventricular se produce la proyección
hacia delante de la región epigástrica
 Otras veces, el latido epigástrico consiste en una
retracción sistólica de esa región, latido negativo,
motivada por la transmisión del latido cardiaco, lo que
puede suceder en el terreno fisiológico
 sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrículo
derecho hipertrofiado)
 PALPACIÓN
 Palpe toda el área precordial con la palma de la mano:
 la punta;
 la región xifoidea y sus cercanías,
 la base, a ambos lados del esternón
 La palpación debe realizarse en distintas posiciones:
 decúbito supino;
 sentado;
 decúbito lateral izquierdo
 sentado con ligera inclinación hacia la izquierda,
 decúbito ventral.
 La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los
dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta.
Elementos obtenidos con la palpación

Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y

otros)
Vibraciones valvulares palpables. (choques
valvulares)
Estremecimiento catario. (frémito o thrill)
Ritmo de galope diastólico.
Roces pericárdicos palpables. (frémito
pericárdico)
 CHOQUE DE LA PUNTA

 En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido

cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adultos de más de
30 años, lo común es no encontrar ningún latido palpable en
decúbito dorsal
 Palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene más de 30 años,
debe hacer sospechar alguna alteración cardiaca
 Su comprobación es constante en decúbito lateral izquierdo
ESTREMECIMIENTO CATARIO
(FRÉMITO o THRILL)

 Es una sensación percibida por la mano que palpa,

comparable a la sensación que se obtiene al palpar a
contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
 En sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes,
simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica
delgada, puede percibirse una sensación vibratoria
parecida al thrill, durante la sístole, a la que se
denomina tremor cordis. El tremor carece de
significación patológica.
 Los estremecimientos catarios pueden
ocurrir durante:

 la sístole: thrill sistólico

 en plena diástole: diastólico
 o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastólico.
 Su localización es variable; pueden radicar:
 en la punta,
 en la base,
 en los vasos del cuello,
 en el mesocardio
 excepcionalmente, en la región xifoidea.
El thrill apexiano suele percibirse mejor en
decúbito lateral izquierdo
Los basales se exteriorizan más fácilmente
ordenando al sujeto que se siente si está
acostado; si está sentado, pedirle que
incline el tronco hacia delante y a la
izquierda.
 Percusión
Existen dos zonas
 Zona en contacto directo con la pared torácica: zona de
matidez absoluta

 Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez

relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y el
quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción
inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está
formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono
de la arteria pulmonar hacia arriba
 Matidez relativa. TÉCNICA DE LA
EXPLORACIÓN

 Determinar el borde superior de la matidez hepática, comenzando a

percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax.
 Determinar el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido
transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, al
nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.
 Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y
oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y
también en sentido vertical ascendente o descendente.
 Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar
con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha área.
Matidez absoluta

Tiene la forma de un triángulo cuyo vértice

está a la altura del cuarto cartílago costal y
cuya base se confunde sin delimitación con la
matidez hepática.
 E1 borde derecho vertical corresponde al
borde izquierdo del esternón y el borde
izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera
extendiéndose desde el vértice hasta un poco
por dentro del choque de la punta.
 SEMIOTECNIA

 El borde derecho, se coloca el dedo plesímetro en la

dirección del eje longitudinal del tórax en el límite derecho,
que determinamos en la matidez relativa avanzando en
sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar
matidez absoluta. Esta operación se realiza a nivel del
cuarto y quinto espacios.
 Para determinar el borde izquierdo hacemos una operación
similar pero en sentido contrario, siempre partiendo en
forma paralela del límite izquierdo de la matidez relativa.
PALPACION
 PALPACION

 CHOQUE DE PUNTA

 VIBRACIONES VALVULARES

 FREMITOS

 IMPULSO VENTRICULAR DERECHO

Y
 AUSCULTACION

 1º-2º-3º Y 4º RUIDO

 SOPLOS

 FROTES PERICARDICO
 AREAS DE
AUSCULTACION

1. APEX: foco mitral

2.AREA SUBXIFOIDEA: 4o eici foco tricuspídeo
3.BORDE ESTERNAL IZQ: 2o eici foco pulmonar
4.BORDE ESTERNAL DER: 2o eicd foco aórtico, y accesorio aórtico 3o eici
FOCO AORTICO FOCO PULMONAR:
1 2
2º EICD - PED 2º EICI - PEI
REFLUJO- DIASTOLE REFLUJO- DIASTOLE
ESTENOSIS- SISTOLE ESTENOSIS- SISTOLE

FOCO
TRICUSPIDEO:
4º EICI-PEI 3
REFLUJO--SISTOLE
ESTENOSIS--DIASTOLE
4
FOCO MITRAL:
5º EICI -DLMC
REFLUJO--SISTOLE
ESTENOSIS--DIASTOLE
 AUSCULTACION
1er RUIDO:
 2 componentes
 1o Cierre v.mitral: apex, más intenso
 2o Cierre v.tricusp: borde esternal izq bajo
 ↑ 1er R: ↑FC con PR corto
 Estenosis mitral (INICIAL)
 Fibrilacion auricular
 BCRD: 1er R desdoblado
 BCRI: 1er R único (retraso v.mitral)
 AUSCULTACION

2o RUIDO:
componentes
 Cierre aórtico (A2)
 Cierre pulmonar (P2)
 Desdoblamiento fisiológico:
En inspiración P2 se retrasa por ↑ VoL del VD
 Desdoblamiento fijo: CIA OSTIUM SECUNDO
 Desdoblamiento paradójico: BCRI, MCP derecho
 AUSCULTACION
S2 aumentado:
 ↑A2: HTA, dilatación Ao, atresia pulmonar, TCGA
 ↑P2: HTP, tronco pulmonar dilatado, ↑flujo pulmonar (CIA)
S2 Unico:

Estenosis aortica calcificada, estenosis pulmonar severa, atresia

pulmonar, TCGA
 AUSCULTACION

3er RUIDO:
Corresponde al llenado rápido ventricular durante diástole temprana.
 Normal en niños y jóvenes
 En mayores 40 años es ocasionado por aumento del volumen o de la
presión ventricular en diástole e.g. regurgitación mitral o insuficiencia
cardiaca
 AUSCULTACION
4o RUIDO:
Coincide con la contracción auricular que aporta 25% volumen al
llenado.
 Se produce por la contraccion más fuerte del VI
 Es común >40 años, HTA, c.isquémica, estenosis Ao, HTP, por
disfunción en la relajación VI durante la contracción auricular
 SOPLOS
 Sistólicos, diastólicos o continuos
 Intensidad:
 I: Leve, se oye con dificultad
 II: Bien audible
 III: Moderadamente fuerte
 IV: Fuerte y con frémito
 V: Fuerte, se escucha con el estetoscopio colocado suavemente
sobre el torax
 VI: Tan fuerte que se escucha con el estetoscopio separado del
torax
 INTENSIDAD DEL SOPLO CARDIACO
SISTOLICO
Grado 1. Muy débil, apenas audible

Grado 2. Débil, suave

Grado 3. Moderadamente intenso

Grado 4. Muy intenso –Produce frote

Grado 5. Extremadamente intenso

Grado 6. Audible sin estetoscopio

 TIPOS DE SOPLOS

CLASIFICACION POR CARACTERISTICAS

VALVULARES
SOPLOS ORGANICOS:
• ALTERACION VALVULAR

SOPLOS ACCIDENTALES :
• SIN LESION VALVULAR
• (ANEMIA, GESTACION, FIEBRE, ETC)

SOPLOS FUNCIONALES :
• VALVULAS NORMALES
• EN LAS DILATACIONES VENTRIC.
 CLASIFICACION DE LEATHAM

•SOPLO SISTOLICO:
• COMIENZA CON EL 1 RUIDO O POCO DESPUES
• TERMINA CON EL 2 RUIDO O POCO ANTES.

•SOPLO DIASTOLICO
• COMIENZA CON EL 2 RUIDO O DESPUES
• TERMINA ANTES DEL 1 RUIDO.

•SOPLO CONTINUO
• COMIENZA EN LA SISTOLE Y CONTINUA SIN INTERRUPCION DURANTE
TODO O PARTE DE LA DIASTOLE
Valvulopatías
 SOPLOS DE
BASE

SOPLOS DE
APEX
 EXAMEN ABDOMINAL Y DE
MIEMBROS INFERIORES

 HEPATOMEGALIA
 ASCITIS
 EDEMA DE M. I.
 VARICES M. I.
 PROCEDIMIENTO TÉCNICO
INSTRUCCIONES PARA LA RESPIRACIÓN

Bien inspirada Mal inspirada

PROCEDIMIENTO TÉCNICO
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
Estenosis pulmonar
 Cardiopatías congenitas
ESTENOSIS PULMONAR
 Coartación de aorta
Signos de Roesler en arcos costales (Rx de Tórax).
Tetralogía de Fallot
Tetralogía de Fallot
 Cardiopatías congenitas
Trasposición de Grandes Arterias
¡¡ Espero que no queden así de confundidos !!