Fisiopatología de la Diarrea

y Estreñimiento

Dr. Gustavo M. Medina Ch.

Diarrea
 Fisiopatología de la diarrea

• Definición objetiva:
– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

• Definición Clínica
– Deposiciones de consistencia disminuida
– Aumento de la frecuencia (> 3 deposicion/día)
– Puede asociarse a evidencias de lesión
estructural intestinal (sangre, pus, dolor
abdominal)
 TUBO DIGESTIVO: FUNCIÓN

• Suministro
continuo:
– Agua
– Electrolitos
– nutrientes
 Recuerdo Fisiológico
CICLO ENTEROSISTÉMICO
d ig e s tiv as : 7 litros
s
Secrecioneva: 1 L
– Sali o : 1.5 a 2 L
– Jugo g á s tric
Dieta: 1-2 litros – Bilis: 1 L reático: 1 a 2 L
– Jugo panc intestinal: 1 L
– Jugo gastro

LIQUIDO
EXTRACELULAR:
12-20 litros

PATOLOGÍA GENERAL
AparatoRiñón
– Digestivo Heces: 100-200 mL
Pulmón
–Grupo C
ABSORCIÓN
Prof. José Mª Cruz Fernández – En yeyuno: 3-5 L
Dr. Mariano Piel Canela
– Aguayo – En ileon: 2-4 L
Curso 2008-2009 – En colon: 1-2 L
 Fisiología hidrosalina intestinal
Segmento Agua Na+ K+ Cl-
(ml/24h) (mmol/24h)
Duodeno 8000-10000 800 100 700

Colon (ciego) 1500 200 10 100

Deposición 100 3 8 2

Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática = 290.

 Fisiopatología de la diarrea: Mecanismo de
compensación colónica

• Está alterada la
• Se sobrepasa el
compensación colónica:
mecanismo de
– Por enfermedad del colon
compensación
(alteración de la mucosa o
colónica: trastorno de la motilidad) que
– Por aumento del condicione una alteración en la
volumen de agua absorción de agua o incluso
que ingresa en el existe secreción neta de agua y
colon, sobrepasando electrolitos
su capacidad teórica
de absorción (5-
8L/d)
Fisiopatología de la diarrea (3): mecanismo de
producción

DIARREA DIARREA DIARREA

OSMÓTICA SECRETORA EXUDATIVA
 Fisiopatología de la diarrea: Clasificación

• Alteración de la absorción ()

Osmótica
• Alteración de la secreción ()
Secretora
• Alteración de la motilidad ( o  )

• Inflamación de la mucosa intestinal

Inflamatoria
 Tipos de diarrea según el mecanismo de
producción
• Por un incremento del volumen de agua que
ingresa en el colon, sobrepasando la DIARREA SECRETORA
“compensación colónica” (capacidad teórica de
absorción máxima, unos 8 L/dia)

• Por enfermedad del colon (alteración de la DIARREA EXHUDATIVA

mucosa o de la motilidad) que condicione una
alteración en la absorción de agua o secreción DIARREA MOTORA
neta de la misma

• Porque el líquido que llega al colon,

independientemente de su volumen, presenta
una elevada osmolaridad o contiene sustancias DIARREA OSMÓTICA
que estimulan la secreción neta de agua y
electrólitos por el colon
 Gap osmótico fecal
Definición: Diferencia de osmolalidad en la
deposición entre el teórico (290) y el real
(medido en la deposición)

290 - (2 (Na+ + K+) fecal)

Normal < 100

(Usualmente es < 50)
Tipos de diarrea según el hiato (GAP)
osmolal fecal
• DIARREAS CON HIATO
OSMOLAL NORMAL
– Diarrea secretora
– Diarrea motora

• DIARREAS CON HIATO

OSMOLAL ELEVADO
– Diarreas osmóticas
– Diarrea inflamatoria
 Diarrea osmótica: definición
• Es debida a un exceso de osmolalidad
del material presente en la luz del
intestino delgado, lo que conlleva un
paso de agua a través de la mucosa
(“agua atraída”)
– El agua atraída hacia el lumen intestinal
arrastra tras de sí electrólitos, en especial
bicarbonato, y también Na+ y K+
Diarrea osmótica: características
• GAP osmótico fecal elevado (> 50 mOsm/Kg)
– La osmolalidad de las heces es elevada
– En las heces hay aniones orgánicos que se añaden a los
inorgánicos habituales (Cl- y HCO3-)
• pH fecal ácido
– Sobre todo si hay glúcidos no absorbidos, que
son catabolizados por las bacterias
intestinales
• Las heces no son muy voluminosas
• El ayuno hace desaparecer la diarrea
 Diarrea osmótica: mecanismos

• Ingestión de sustancias no absorbibles que

aumentan la osmolalidad en la luz intestinal
(Causa exógena)

• Presencia en la luz intestinal de sustancias

no absorbidas
(Causa endógena)
 Diarrea osmótica: mecanismos
• Exógenos
– Laxantes (Mg++, lactulosa)
– Antiácidos (Mg++ )
– Alimentos (sorbitol, manitol, etc)
– Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
• Endógenos
– Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)

–Ayuno : cede la diarrea
– Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)
 Fisiopatología de la diarrea osmótica
• Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas).

• Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular

• Disminuye la osmolaridad intraluminal.

Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+).

GAP osmótico fecal : 290 – (2 (Na+ + K+) fecal)

Aumentado > 100 (Na+ fecal < 60)

Diarrea secretora: características
• GAP osmótico fecal normal (< 50 mOsm/Kg)
No hay sustancias osmóticas luminales
No hay dilución de iones inorgánicos
El sodio fecal suele ser > 90 mEq/L
• pH fecal > 6
• Son diarreas voluminosas (> 1 l/día)
• Son diarreas acuosas
• El ayuno no cede la diarrea
– Salvo si el secretatogo se está ingiriendo
 Fisiopatología de la diarrea secretora:

• GAP osmótico fecal

(Ausencia de sustancias osmóticas luminales)
(Sin dilución de iones inorgánicos)

290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na+ fecal >90)

– Ayuno : No cede la diarrea *

– Diarreas acuosas
*: Excepción es que el secretagogo se esté ingiriendo
Diarrea secretora: mecanismos
• Por activación del sistema
adenilciclasa, que aumenta la
producción de AMPc

• Por activación del sistema

guanilatociclasa, que aumenta la
producción de GMPc

• Mecanismo dependiente del calcio

 Fisiopatología de la diarrea secretora:
Mecanismos de secreción I.

• Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)

– Luminal (enterotoxina)
– Local
– Sistémica
•  AMPc intracelular del enterocito
• Abertura de canales de cloro
• Secreción de H20 hacia el lumen
• Inhibición de la absorción.
 Fisiopatología de la diarrea secretora:
Mecanismos de secreción.

NaCl Cl-
Agonistas de la NaCl HCO3-
secreción
Vellosidad

 AMPc
CL-

HCO3-

Cripta
ENTEROCITO
VELLOSIDADES
 Fisiopatología de la diarrea secretora:
Mecanismos de secreción II.
• Estímulo a las celulas enterocromafines
– Quimiosensibles
– Mecanosensibles
• Secreción de sustancias neuroendocrinas.

Secreción
Hormonas Abertura de
canales de Cl
 GMPc
Sistema  Ca+2
Célula Nervioso
Enterocromafin Entérico Enterocito
 Fisiopatología de la diarrea secretora:
causas según mecanismo fisiopatológico

• Mediados por  AMP cíclico (la mayoría)

– Enterotoxinas bacterianas
– Ácidos orgánicos (OH)
– Prostaglandinas
– Medicamentos
– VIP
• Mediado por sustancias neuroendocrinas
– Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.
• Desconocidos
– Adenoma velloso, medicamentos, etc
Diarrea secretora: principales causas
• Enterotoxinas • Fármacos
– E. Coli
– Ácido ricinoleico
– V. Cholerae
– Metilxantinas
– Clostridium perfringens
– Staph. Aureus
– Shigella • Sales biliares

• Hormonas • Hidroxiácidos
– VIP - Calcitonina grasos
– GIP - Glucagón
 Fisiopatología de la diarrea secretora:
causas según el tipo de agente clínico

• Exogenas
– Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc)
– Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)
– Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos)
– Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)
– Alergia intestinal sin inflamación

• Endógenas
– Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )
– Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados)
– Tumores productores de hormonas
 Diarrea exudativa: definición
• También llamada “INFLAMATORIA”, se
origina por lesión orgánica de la pared
del intestino, lo que conlleva:
– Alteración de los procesos absortivos
– Exudación
• Es un líquido con alto contenido en proteínas
• En ocasiones el exudado es purulento (con
moco, leucocitos y/o sangre): DIARREAS
DISENTERIFORMES
 Diarrea exudativa: mecanismos
• Por efecto osmótico
– La presencia en la luz intestinal de proteínas,
pus o sangre aumenta la osmolalidad y
disminuye la absorción de agua
• Por efecto secretor
– Varios mediadores inflamatorios
(prostaglandinas, histamina, cininas) tienen
capacidades secretagogas
• Por estimulación motora
– La inflamación de cualquier segmento intestinal
incrementa su motilidad
 Fisiopatología de la diarrea inflamatoria

•  secreción intestinal
•  motilidad.
• Daño al epitelio (enterocitos)
–  disacaridasas, proteasas, transportadores
– Alteración de la permeabilidad: exudación desde vasos.
– Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas
• Efectos locales y sistémicos

• Diarrea acuosa secretora-D disentérica

 Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria

• Daño del enterocito e inflamación asociada de

grado variable.
• Infecciosa es un buen ejemplo
– Colonización y adherencia.
– Invasión o entrega de citotoxinas.
• Respuesta inflamatoria
– Célular
– Humoral
– Fagocítica
 Diarrea exudativa: causas
•• Inflamatorias
Infecciosas (gérmenes invasores de la mucosa o
– Enfermedad Crohn
productores de citotoxinas)
– Colitis ulcerosa
– Bacterianas
• Salmonella
• Infiltrativas
• Shigella
– Amiloidosis
• C. difficile
– Protozoarias
• Isquémicas
– Víricas
• Neoplásicas
 Fisiopatología de la diarrea inflamatoria:
causas

• Infecciosas
– Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
– Producción de citotoxinas (bacterias)
• inflamatorias (autoinmunes)
• Tóxicas
• Vasculares
• Idiopáticas
 Diarrea motora: definición
• Es el tipo peor definido y habitualmente no es causa única
de diarrea, sino que el trastorno motor intestinal
acompaña a otra causa de diarrea.
• Puede deberse tanto a hiperperistaltismo como a hipoperistaltismo
intestinal:
– Por hiperperistaltismo, a causa de que la
disminución de tiempo de tránsito y contacto entre
el contenido luminal y la mucosa disminuye la
absorción de agua y electrolitos (esto puede llevar
también a hiperdefecación y pseudodiarrea)
– Por hipoperistaltismo, a causa de un estasis del
contenido luminal y un sobrecrecimiento
bacteriano
 Diarrea motora: características
• No tiene características específicas
• Su diagnóstico suele hacerse una vez
excluído los otros tres tipos de diarrea
Fisiopatología de la diarrea: Dismotilidad

• En toda diarrea por el  H2O

intraluminal hay  motilidad.
• Evento único y primario es menos
frecuente.
• Aumento de la motilidad  tiempo
insuficiente para absorción.
• Mecanismos no están dilucidados
– Sistema Nervioso Entérico y extrínseco.
– Sustancias neurohumorales
– Musculatura lisa intestinal.
Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad
Sustancias neuroendocrinas
Catecolaminas
Oral Caudal Acetil colina
Serotonina
Histamina
Opioides
Colecistoquinin
Sustancia P > < VIP a
 NO Motilina
A Colina
+   - PACAP
Somatostatina
Receptor  VIP
Serotonina
5-HT4 Sustancia P
Óxido nítrico
Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad
causas

• Hipertiroidismo
• Trastorno digestivo funcional (colon
irritable) tipo diarreico.
• Diabetes mellitus

• Carcinoide?
• Otras disautonomías?
 Diarrea motora: causas

POR
HIPERPERISTALTISMO
– Síndrome del intestino
irritable POR
– Hipertiroidismo
HIPOPERISTALTISMO
– Neuropatía diabética
Tipos de diarrea según la duración
• Agudas (< 2 semanas)
• Prolongada (> 2 semanas;< 4
semanas)
• Crónicas (> 4 semanas)
 Causas de diarrea

• DIARREA CRÓNICA
• DIARREA AGUDA
D. Secretora
• Medicamentos
• Hormonas
• Enfermedades de la mucosa
- Agentes infecciosos intestinal
(90%) D. Osmótica
- Medicamentos • Laxantes osmóticos
• Malabsorción de carbohidratos
- Tóxicos • Maladigestión intraluminal
- Isquemia • Malabsorción por lesiones de la
mucosa
• E. Inflamatoria Intestinal
D. por trastornos de la motilidad
D. ficticia
Estreñimiento
 Estreñimiento: definición
• Expulsión infrecuente e incompleta de heces, en general con
aumento de consistencia de las mismas, y con mayor esfuerzo
defecatorio de lo habitual
– Difícil establecer “lo normal”, por la variabilidad
personal e interpersonal
– Se puede hablar de estreñimiento si el intervalo
entre las defecaciones es superior a tres días o si el
volumen medio de heces es inferior a 35 gr/día
– En la práctica, la definición se basa en la sensación
subjetiva de dificultad para obrar o en el esfuerzo
que debe emplearse en la defecación
 Estreñimiento: clasificación fisopatológica
• ESTREÑIMIENTO
COLÓNICO
– Por disminución
de la motilidad
• Dieta
• Lesiones neurológicas
• Enf. Hirschsprung
• Esclerodermia
• Endocrinopatías
– Hipotiroidismo
– Hiperparatiroidismo
– Hipercalcemia
– Hipopotasemia
– Deshidratación
– Porfiria
– Espástico
• Por opiáceos
• Colon espástico
–
• ESTREÑIMIENTO
RECTAL (disquecia)
– Orgánico
• Hemorroides
• Fisuras
• Neoplasias
– Neurológico
• Plexo lumbosacro
• Lesiones medulares bajas
– Por disminución de la
fuerza de la prensa
abdominal
• Multíparas
• Grandes hernias
• Senilidad
• Sedentarismo
• Encamamiento
– Por represión del reflejo
de la defecación
– Idioptático
 Ileo

Tema 36: Patología general de la

motilidad intestinal
 Ileo: definición
• Es la detención aguda del tránsito
intestinal, tanto de las heces como de
los gases.
• Según su mecanismo de producción se
diferencian dos tipos de ileo:

– Obstructivo o mecánico
– Funcional, paralítico o adinámico
 Ileo mecánico: clasificación
• SIMPLE: el stop se produce • CON
en un punto del intestino ESTRANGULACIÓN:
– Intraluminal el intestino se obstruye en
• ileo biliar
dos puntos, quedando
– Parietal
• tumoral
entre ellos un asa cerrada
• inflamatorio – Por una hernia
• cicatrizal – Por un vólvulo
– Extraparietal – Por invaginación (o
• por adherencias intususcepción)
• por infiltración peritoneal
Principales causas de obstrucción intestinal con
estrangulamiento
 Ileo funcional o adinámico: causas principales

• Por MECANISMO • Por ESPASMO MASIVO

REFLEJO Y MANTENIDO (ileo
espástico)
– Irritación peritoneal
– Intoxicación por
– Perforación de
plomo
vísceras huecas – Porfiria aguda
– Pancreatitis
intermitente
– Procesos – Uremia
extraperitoneales – Ulceraciones
• Hematomas
intestinales
retroperitoneales
• Cólico ureteral múltiples
• Pielonefritis grave
 Ileo: consecuencias clínicas
1. Ausencia de emisión de heces y gases
2. Dolor cólico
3. Vómitos
4. Distensión abdominal
5. Pérdida de líquidos