Respuesta Metabólica al Trauma

Susana Morales Medina

R1 Cirugía General
OBJETIVOS

- Revisar los aspectos generales de la respuesta al traumatismo quirúrgico

- Examinar las variables que interviene en la respuesta al traumatismo

quirúrgico

- Analizar los componentes de la respuesta adaptativa al estrés

- Analizar el perfil metabólico del paciente quirúrgico sometido a estrés

TEMA A DESARROLLAR
- Respuesta sistémica al estrés quirúrgico
- Variables que intervienen en la respuesta sistémica al traumatismo quirúrgico
- Detección de la lesión celular
- Regulación de la inflamación por el SNC en respuesta a la lesión
- Mediadores de la inflamación
- Respuesta celular a la lesión
- Regulación de la transcripción y de la traducción de la respuesta a la lesión
- Respuesta inflamatoria celular
- Lesión mediada por endotelio
- Metabolismo quirúrgico
Introducción
Estado de amenaza a la
homeostasis por la
Estrés exposición a fuerzas
Es una serie de adversas
Respuesta ajustes internos
sistémica al desencadenados por
un estímulo mayor
traumatismo que permiten
Defensa inmunológica
quirúrgico sobrevivir al
organismo
Objetivos
Reparación Tisular
Introducción

Edad

Variables que Estado nutricional

intervienen en la
respuesta sistémica Anestesia
al traumatismo
Control del dolor
quirúrgico
Técnica Quirúrgica

Termorregulación
Componentes de la respuesta al estrés quirúrgico
Vías Vía Nerviosa

Aferentes

Respuesta neuroendocrina
Vía
Proteínas de Fase aguda
efectora
Mediadores de la inflamación
Respuesta de citocinas a lesiones
Respuesta celular a lesiones
Lesión Mediada por endotelio
Componentes de la respuesta al estrés quirúrgico
 Daño Tisular

El daño tisular es el detonante de la

estimulación de las neuronas
aferentes, somáticas y viscerales que
conducen la información al SNC.

Existen diversos factores que median

para desencadenar una respuesta
general y pueden ser determinantes. Inflamación
Vía Aferente. Regulación del Sistema Nervioso Central

Circuito neural que transmite mensajes de

una lesión localizada al cerebro
• Los mediadores
inflamatorios activan los
receptores en el SNC y
establecen respuestas:
Fiebre
Anorexia

• El nervio vago se ha
descrito como una
influencia en la
mediación de señales
sensitivas
 Vía eferente. Respuesta hormonal a lesiones.
Las hormonas del eje hipotálamo-
Nombre Origen Función en la respuesta
hipófisis-suprarrenal influyen en la
respuesta fisiológica a la lesión y al estrés CRF Hipotálamo Promueve la secreción de ACTH

ACTH Hipófisis anterior ↑ de la producción y liberación de corticoesteroides

Gluconeogénesis
Zona fasciculada de la Resistencia a la insulina
Cortisol
glándula suprarrenal Inhibición sistema inmunitario

Controla la reabsorción de moléculas en los túbulos

ADH Neurohipófisis de los riñones

Estimula el crecimiento, reproducción celular, y la

GH Adenohipófisis regeneración

Insulina Páncreas (células β) Controla los niveles de glucosa en la sangre

Conservación del Na+, secreción de K+ y ↑ presión
Aldosterona Corteza suprarrenal arterial

Cerebro, la médula ↑ demanda O2, vasoconstricción, ↑ Gasto Cardiaco

Catecolaminas suprarrenal y neuronas
simpáticas
Proteínas de la Fase Aguda

Proteínas producidas por el

hígado cuya concentración
plasmática se eleva o disminuye
como respuesta a estímulos
inflamatorios como lesión
traumática e infección
 Mediadores de
la inflamación
Citocinas
Las citocinas son una clase de
proteínas de señalización que
son esenciales para las
respuestas inmunitarias
innatas y adaptativas.
 Mediadores de la inflamación
Proteínas de choque térmico HPS

● Grupo de proteínas intracelulares que se expresan

durante periodos de estrés, como lesión por
quemadura, inflamación e infección.

○ Formación: Requiere la inducción génica

del factor de transcripción de choque térmico

○ Función: protegen a las células de los

efectos nocivos del estrés traumático
 Mediadores de la inflamación
Especies reactivas del oxígeno

● Son moléculas pequeñas con

reactividad intensa.

○ Función: causar lesión celular a

las células hospedadoras y a los
patógenos invasores mediante la
oxidación de ácidos grasos
saturados dentro de las
membranas celulares.
Mediadores de la inflamación
Eicosanoides

● Provienen sobre todo de

la oxidación del
fosfolípido ácido
araquidónico de la
membrana.
Mediadores de la inflamación
Sistema de contacto plasmático Unión directa de C1q con
Vía Clásica ligandos (Ig) M/IgG.

Principal mecanismo Se unen a la manosa o

Complemento efector del sistema Vía de la Lectina ficolinas
inmunitario innato

La properdina reconoce
Median el incremento varios PAMP y DAMP en
de la permeabilidad Vía Alternativa células extrañas y
capilar, edema hístico, apoptóticas
Sistema de activación de la vía del
calicreína-cinina. dolor, inhibición de la
gluconeogénesis e
incremento de la
broncoconstricción.
Sistema de contacto plasmático
Sistema de contacto plasmático
Complemento Sistema de
calicreína-cinina
 Mediadores de la inflamación
Serotonina

● Monoamina neurotransmisora [5-HT]

derivada del triptófano.

○ Origen: neuronas en el SNC y las

células enterocromafines
intestinales.

○ Función: 5-HT no neuronal participa

en el reclutamiento de neutrófilos a
los sitios de inflamación y lesión
 Mediadores de la inflamación
Histamina
● Amina endógena de corta acción se libera con rapidez o se
almacena en neuronas, piel, mucosa gástrica, células cebadas,
basófilos y plaqueta

○ Receptores:
H1R Vasodilatación, broncoconstricción, motilidad intestinal y contractilidad miocárdica

Estimulación de la secreción ácida por las células parietales gástricas. Desgranulación

H2R de las células cebadas, síntesis de anticuerpos, producción de Th1 y proliferación de
linfocitos T

Regulación de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y ↑ en la expresión de

H3R la proteína inflamatoria de macrófagos 2, proteína 10 inducible por IFN y CXCR3 por
los linfocitos.

H4R Modulador importante de la quimioatracción y la producción de citocinas

 Respuesta celular a lesión
Familia de receptores de citocinas y sus vías de señalización
Las citocinas actúan sobre las células en las que ejercen sus efectos al unirse a receptores específicos de membrana.
 Respuesta celular a lesión
Señalización JAK-STAT

Un subgrupo importante de citocinas, se une a

los receptores conocidos como receptores de
citocinas de tipos I/II.

● IFN de tipo I, IFN-γ, varias interleucinas (p.

ej., IL-6, IL-10, IL-12, IL-13) y factores de
crecimiento hematopoyético.
Respuesta celular a lesión
Señalización JAK-STAT y Supresión

● Las JAK se unen a los receptores de

citocinas, al unirse a los ligandos y ocurre
la dimerización del receptor.
● Los supresores de las moléculas de
señalización de citocinas (SOCS)
funcionan como retroalimentación
negativa para los receptores de citocinas
de tipo I y II mediante la terminación de la
señalización JAK-STAT.
Respuesta celular a lesión

Receptores transmembrana
acoplados a proteína G (GPCR)

● Son una de las familias de proteínas

de membrana más diversas y más
grandes.
● Funcionan al detectar una amplia
gama de señales extracelulares, lo
que incluye fotones, iones, moléculas
orgánicas pequeñas y proteínas
completas.
Respuesta celular a lesión
Superfamilia del factor de necrosis tumoral
Vía de señalización de proteínas adaptadoras a un complejo de
receptor intracelular e induce la apoptosis a través de acciones
de enzimas proteolíticas, conocidas como caspasas.

TNFR1
• Dominio de muerte (DD)
• Dominio de muerte relacionado con Fas (FADD) antes de la
activación de la caspasa 8.
• Induce apoptosis por activación de la caspasa 2
TNFR2
• Recluta proteínas adaptadoras conocidas como factores 1 y 2
• Relación con las proteínas de interacción con el receptor (RIP)
para la activación de NF-κB y c-Jun.
Respuesta celular a lesión

Receptores del factor

transformador de crecimiento
β
● Son proteínas
transmembrana tipo I que
contienen actividad intrínseca
de cinasa de serina/treonina.
● Supresión de la producción
de IL-2 por los linfocitos T.
● Inhibe la proliferación de
linfocitos T
Regulación de la transcripción y de la traducción de la
respuesta a la lesión
● La expresión génica y síntesis de proteínas que pueden ocurrir en un periodo de 24 h.
El proceso puede ser regulado en varias etapas:

Procesamiento
de RNA
Transcripción
mensajero
(mRNA)

Embalado de
proteínas.
 Respuesta Inflamatoria Celular

Linfocitos T
TH1 TH2
• Activación • Activación
• Monocitos • Eosinófilos
• Linfocitos B • Célula
• Linfocitos T cebadas
citotóxicos • IgE
• Inhibición • Inhibición
• Il-4 • IFN-γ
• IL-10
Respuesta Inflamatoria Celular
 Lesión mediada por
Endotelio
●
Secuencia simplificada de la interacción entre
neutrófilos y el endotelio mediada por selectina
después de un estímulo inflamatorio.
 Lesión mediada por Endotelio
●
 Fases de la respuesta sistémica al trauma quirúrgico

Ebb Flow
• Inestabilidad • Aguda
Hemodinámica • Hipermetabolismo
• Hipercatabolismo
• Adaptación
• Anabólica

Flujo Reflujo
 Metabolismo después de lesiones

La lesión aguda se asociación alteraciones

Influencia de la gravedad de la lesión en el metabolismo
significativas en la utilización de sustratos en reposo (consumo energético en reposo o REE).
 Alteración del metabolismo de los carbohidratos
Hiperglucemia principal
alteración metabólica
.
El glucógeno hepático
es una reserva limitada
(5/100 g de tejido) y se
consume en menos de
48 h.

Los efectos tisulares

de la hiperglicemia:
• Retrasan la cicatrización
•↑ el riesgo de infección
Alteración del metabolismo de proteico

Respuesta inicial es una  del anabolismo proteínico.

La magnitud y cantidad de la degradación se manifiestan por la

perdida nitrogenada en la orina.

Consecuencias:
• Agotamiento rápido del glucógeno en el hígado
•  albumina, función inmunitaria, masa y fuerza muscular
• Involución de la función de barrera intestinal
• Translocación bacteriana y sepsis
• Insuficiencia multiorgánica y muerte
Alteración del metabolismo de los lípidos

Lipolisis y formación de
cuerpos cetónicos.

La mayor reserva
energética son las
grasas, la movilización
durante el estrés grave
no es mayor de 180 g/día
PREGUNTA 1
1. ¿Qué es la respuesta sistémica al traumatismo quirúrgico?

a) Proceso celular cuyo objetivo es la restitución de la integridad tisular

b) Ajustes internos desencadenados por un estimulo mayor que permiten sobrevivir

al organismo, dañado de forma grave y aguda

c) Estado de amenaza a la homeostasis por la exposición a fuerzas adversas

d) Liberación de los mediadores químicos de la inflamación estimula la respuesta

del sistema inmunitario celular y humoral
PREGUNTA 2

2. ¿Cuáles son las variables que modifican la respuesta del organismo ante
el estrés?

a) El estado de conciencia, la capacidad vital, el volumen ventilatorio

b) La edad, el estado nutricional, la termorregulación

c) La aplicación de medidas de apoyo de manera incial

PREGUNTA 3

3. ¿Cuáles son las fases que caracterizan al Síndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistémica?

a) Fase anterior y fase posterior

b) Fase inicial y fase tardía

c) Fase de reflujo (ebb) y de flujo (flow)

PREGUNTA 4

4. Cuando se produce un corte de vasos sanguíneos, se liberan sustancias

vasoactivas a nivel local, tales como:

a) Aniones y cationes de membrana

b) Serotonina, bradicinina

c) Factor liberador de oxígeno tisular

PREGUNTA 5

5. La respuesta neuroendocrina (humoral) es un componente de la

respuesta del organismo ante el estrés quirúrgico o traumático. ¿Cuáles
son los mediadores que se generan como parte de la respuesta?

a) Adrenalina y noradrenalina, bradicinina

b) Factores del complemento, de actividad plaquetaria, interleucinas

c) Aumento de la actividad del SNC

“Perder tejido es un frecuente y a menudo
inevitable acompañante de la enfermedad
quirúrgica”

FRANCIS D. MOORE
BIBLIOGRAFÍA
● Asociación Mexicana de Cirugía General (2017). Tratado de Cirugía General. Manual Moderno.
Tercera Edición.
● F. Charles Brunicardi. et al (2015). Schwartz Principios de Cirugía. Mc-GRAW-HILL. Décima
Edición.
● A. Archundia ( 2014). Cirugía 1 Educación quirúrgica. Mc-GRAW-HILL. Quinta Edición.
● J. Owen et al. (2014). Inmunología Kuby. Mc-GRAW-HILL. Séptima Edición.
● A. Abbas et al (2018). Inmunología Celular y Molecular. Elsevier. Novena Edición
● D. Rodríguez et al. (2012). Respuesta metabólica en el trauma. Revista Cubana de Medicina
Militar, 41(1), 96-104. Recuperado: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65572012000100012&lng=es&tlng=es.