El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Promulgación de políticas Condiciones

lugar de trabajo Planificación latentes
Comunicación
Asignación de recursos
Supervisión
Fallas activas Defensas
…

Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado

razonable de control directo
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del  Identificación Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo inadecuada de los latentes
peligros y de la
gestión de riesgos
 Normalización de las
Fallas activas Defensas
desviaciones

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente, que se

evidencian por factores desencadenantes.
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo latentes
Tecnología
Entrenamiento
Fallas activas Reglamentos Defensas

Recursos que las organizaciones, que realizan actividades productivas,

generan y deben controlar para protegerse de los riesgos.
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

 Estabilidad de la
Condiciones del fuerza laboral Condiciones
lugar de trabajo  Calificaciones y latentes
experiencia
 Moral
 Credibilidad
Fallas activas  Ergonomía Defensas
…

Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente, en los

lugares de trabajo de la aviación.
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes

Errores
Fallas activas Violaciones Defensas

Acciones o inacciones de la gente, que tienen un efecto adverso

inmediato. (Gente como pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo,
etc.)
 Tres estrategias para el control del error humano
• Las estrategias de
reducción del error
intervienen a nivel de las
fuentes del error,
reduciendo o eliminando
los factores contribuyentes:
– Diseño centrado en el ser
humano,
– Factores ergonómicos,
– Entrenamiento,
–…
 Gestión de la seguridad operacional – La respuesta al dilema

• Los riesgos en materia de seguridad operacional son

consecuencia de las actividades relacionadas con la
provisión de los productos y/o servicios.
• Un análisis de los recursos y los objetivos de la
organización permite una asignación equilibrada y realista
de los recursos disponibles entre los objetivos de
protección y los objetivos de producción, que apuntala las
necesidades de la organización
• El producto/servicio entregado por cualquier organización
de aviación debe ser entregado con seguridad operacional
(es decir, protegiendo los usuarios y partes interesadas).
Gestión de la seguridad operacional reactiva
• Investigación de accidentes e incidentes serios.
– Se basa en la noción de esperar hasta que el sistema “se
rompa” para arreglarlo.
– Es apropiada para:
• situaciones que involucran fallas de tecnología,
• eventos inusuales.
– El valor de la aproximación reactiva a la gestión de la
seguridad operacional depende de la profundidad con que
se lleva a cabo la investigación, llegando más allá de las
causas inmediatas e incluyendo todos los factores
contribuyentes y las constataciones sobre los riesgos.
 Resumiendo
• Gestión de la seguridad operacional
– Incluye toda la operación.
– Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre los
procesos y sus consecuencias).
– Basado en los datos (Monitoreo constante).
– Estrictamente documentado.
– Mejora gradual, en vez de cambios drásticos.
– Planificación estratégica, en vez de actividades
desconectadas.
 Dos definiciones
• Peligro – Condición u objeto que potencialmente puede
causar lesiones al personal, daños al equipamiento o
estructuras, pérdida de material o reducción de la
habilidad de desempeñar una función determinada.
• Consecuencia – Resultado potencial de un peligro.
– Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro.
– La posibilidad de que el piloto no pueda controlar la
aeronave, durante el despegue o el aterrizaje, es una de las
consecuencias del peligro.
Segundo fundamento – Identificación de los peligros
• A fin de poder identificar los peligros, deben
considerarse:
– Factores de diseño, incluyendo el diseño de equipamiento y
de las tareas;
– Procedimientos y prácticas operacionales, incluyendo su
documentación y listas de verificación y su validación en
condiciones reales de funcionamiento;
– Comunicaciones, incluyendo medios, terminología y
lenguaje;
– …
Segundo fundamento – Identificación de los peligros
• … deben considerarse
– Factores de personal, como las políticas de la compañía
para contratación, instrucción, remuneración y asignación
de recursos;
– Factores organizacionales, como la compatibilidad de los
objetivos de producción de seguridad operacional, la
asignación de recursos, las presiones operacionales y la
cultura de seguridad operacional de la compañía;
– Factores del entorno laboral, como ruido y vibraciones,
temperatura e iluminación ambientes y la disponibilidad de
equipo y ropas de protección;
– …
Segundo fundamento – Identificación de los peligros
• … deben considerarse
– Factores de vigilancia normativa, incluyendo la
aplicación e imposición de reglamentos, la certificación
de equipo, personal y procedimientos y la adecuación de
la vigilancia y supervisión;
– Defensas, incluyendo factores como el suministro de
sistemas adecuados de detección y aviso, la tolerancia
al error de los sistemas (redundancias) y la capacidad
de recuperación del equipo frente a errores y fallas; y
– Performance (actuación) humana, condiciones de salud
y limitaciones físicas.
 Definición de riesgo
• Riesgo – La evaluación de las consecuencias de un
peligro, expresado en términos de probabilidad y
severidad, tomando como referencia la peor condición
previsible.
– Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro
– La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave
durante el despegue o el aterrizaje, es una de las
consecuencias del peligro
– La evaluación de las consecuencias de la posibilidad que el
piloto no pueda controlar la aeronave expresado en términos
de probabilidad y severidad es el riesgo
 Estudio de costo beneficio
• Costos directos
– Estos son los costos obvios, que se determinan
fácilmente. Los elevados costos de un accidente se
pueden reducir con una cobertura de seguro
• La cobertura de seguro solamente transfiere el riesgo monetario
pero no trata en sí al peligro en la seguridad operacional.
• Costos indirectos
– Costos no asegurados. La apreciación de estos costos,
que no cubre el seguro (o sea costos indirectos), es
fundamental para entender la economía de la seguridad
operacional…
Quinto fundamento – Control/mitigación del riesgo
• Estrategias
– Evitar la exposición – Cuando los riesgos exceden los
beneficios de continuar la operación o actividad, cancelar
la operación o actividad.
• Las operaciones en un aeródromo circundado por una
geografía compleja y sin las ayudas necesarias se cancelan.
 ¿Qué es un SSP?
• Un conjunto integrado de reglamentos y actividades
encaminados a mejorar la seguridad operacional.
• Los Estados son responsables del establecimiento
del SSP, que abarca las responsabilidades
siguientes:
 Reglamentación.
R  Investigación de accidentes e
incidentes.
I  Garantía de la seguridad:
 Sistemas mandatorios /
G voluntarios de reportes.
P  Análisis de datos de seguridad
operacional e intercambio.
 Promoción de la seguridad
operacional.
 Más información en el Módulo 10.
 ALoS – Ejemplo
1. [Reducir/máximo] CFIT y accidentes en aproximación y aterrizaje (ALA) por
Valores de
[cantidad] de despegues
metas de
2. [Cantidad/máximo] de inspecciones a los explotadores, completadas
seguridad
trimestralmente
operacional
3. …
1) Impartición a la industria de un programa de entrenamiento CFIT, apoyado
por cursos de entrenamiento.
Planes de
2) Revisión y mejoramiento, si es necesario, de la política de selección.
acción
Actualización del manual de inspección.
3) …

Valores de 1) [Cantidad] CFIT y de accidentes en aproximación y aterrizaje (ALA) por

indicadores de [cantidad] de despegues
seguridad 2) [Cantidad] de inspecciones a explotadores, completadas trimestralmente,
operacional 3) …

Estado Cumplirá con todas las normas internacionales aplicables.

 SARPS básicos de gestión de la seguridad operacional – Parte II

• Los Estados exigirán, como parte de su programa de

seguridad operacional (SSP), que un [proveedor de
servicios] implemente un sistema de gestión de la
seguridad operacional (SMS), aceptable para el
Estado, que como mínimo:
a) identifique los peligros de seguridad operacional;
b) asegure que se aplican las medidas correctivas
necesarias para mantener la performance de seguridad
operacional;
c) prevea la supervisión permanente y evaluación
periódica de la performance de seguridad operacional;
d) tenga como meta mejorar continuamente la
performance global del SMS.
 Proveedores de servicios
• Organizaciones de entrenamiento aprobado, que están
expuestas a riesgos de seguridad operacional durante
las provisión de sus servicios,
• Operadores de aeronaves,
• Organizaciones aprobadas de mantenimiento,
• Organizaciones responsables por el diseño y/o la
fabricación de aeronaves,
• Proveedores de servicios de transito aéreo,
• Aeródromos certificados.
La estructura del SMS de la OACI (Modulo 8)
Performance de seguridad operacional de un SMS
1. Mantener no más de 20 eventos de vehículos no autorizados en las calles de
Metas de
rodaje por 10.000 operaciones.
performance
2. Para enero 2014 reducir a 8 eventos FOD en la plataforma por 10.000
de seguridad
operaciones.
operacional
3. ...

1. Curso de entrenamiento para los conductores/ instalación de señalización

Planes de especifica.
acción 2. Programa de inspecciones de rampa tres veces por día.
3. ...

Indicadores de 1. 20 eventos vehículos no autorizados en las calles de rodaje por 10.000

performance operaciones.
de seguridad 2. 15 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.
operacional 3. ...

Proveedor de Cumplirá con todas los reglamentos nacionales y las normas internacionales
servicios aplicables.
 En resumen
1. Mantener no mas de 20 eventos de vehículos no autorizados en las calles de
Metas de
rodaje por 10.000 operaciones.
desempeño de
2. Para enero 2014 reducir a 8 eventos FOD en la plataforma por 10.000
seguridad
operaciones.
operacional
3. ...

1. Curso de entrenamiento para los conductores/ instalación de señalización

Planes de
acción
Performance
especifica.
2. Programa de inspecciones de rampa tres veces por día.
3. ...

Indicadores de 1. 20 eventos vehículos no autorizados en las calles de rodaje por 10.000

desempeño de operaciones.
seguridad 2. 15 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.
operacional 3. ...

Proveedor de
servicios aplicables.
Prescripc
Cumplirá con todas los reglamentos nacionales y las normas internacionales

ió n
 Requisitos de la OACI
• El cumplimiento de los
reglamentos pertinentes y de
las normas de la OACI,
además de aquellos
específicamente relacionados
con el SMS, es un
componente principal del
SMS.
• Muchos de estos reglamentos
y normas de OACI, incluyen
especificaciones de
operación, que formarán
parte del SMS.
 Los componentes del SMS
P Política y objetivos de seguridad operacional
Gestión del riesgo de seguridad operacional
G
Garantía de la seguridad operacional
G  Promoción de la seguridad operacional

P
 Política y objetivos de seguridad operacional
1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección
• El proveedor de servicios definirá la política de
seguridad operacional de la organización, que debe:
1) Estar de acuerdo con los requisitos nacionales e
internacionales
2) Ser firmada por el Ejecutivo Responsable de la
organización
3) Reflejar el compromiso de la organización con respecto a
la seguridad operacional
4) Incluir una declaración clara sobre la disposición de los
recursos necesarios para la puesta en práctica de la
política de seguridad operacional …
Política y objetivos de seguridad operacional
1.3 – Designación del personal clave de seguridad operacional
• El gerente de seguridad operacional– Criterio de selección
– Experiencia de gestión operacional y antecedentes técnicos para
comprender los sistemas que son necesarios a la operación
– Habilidades interpersonales
– Habilidades analíticas y de resolución de problemas
– Habilidades de gestión de proyectos
– Habilidades de comunicación oral y escrita.
  Política y objetivos de seguridad operacional
1.5.2 – Manual de sistema de gestión de la seguridad
operacional (SMSM)
• Instrumento clave para comunicar
la aproximación de la compañía, en
materia de seguridad operacional,
a toda la organización.
• Documenta todos los aspectos del Manual de sistema
SMS, incluyendo la política de de gestión de la
seguridad operacional
seguridad operacional, objetivos, SMSM
procedimientos y
responsabilidades individuales en
materia de seguridad operacional.
Gestión del riesgo de seguridad operacional
2.1 – Identificación de peligros (Módulo 4)
• La organización desarrollará y mantendrá un proceso
formal que asegure que los peligros en las
operaciones son identificados,
• La identificación del peligro estará basada en una
combinación de métodos reactivos, proactivos y
predictivos de obtención de datos de seguridad
operacional.
Método reactivo Método proactivo Método predictivo
Método reactivo El método predictivo
El método reactivo El método proactivo documenta el
responde a los busca activamente performance
acontecimientos que identificar riesgos espontáneo del
potenciales a través personal y lo
ya ocurrieron tales
del análisis de las que realmente
como incidentes actividades ocurre en las
y los accidentes de la organización operaciones diarias
  Garantía de la seguridad operacional
3.1 – Monitoreo y
medición de la
1.
1. Curso
Curso de
de entrenamiento
entrenamiento para
para los
los conductores/
conductores/ instalación
instalación de
de
Requisitos
Requisitos de
de señalización especifica.
señalización especifica.
seguridad
seguridad 2.
2. Programa
Programa de
de inspecciones
inspecciones de
de rampa
rampa tres
tres veces
veces por
por día.
día.

performance de la
operacional
operacional
3.
3. ...
...

seguridad operacional 1.
1. Mantener
Mantener nono mas
mas de
de 20
20 eventos
eventos vehículos
vehículos no
no autorizados
autorizados en
en
Metas
Metas de
de las calles de rodaje por 10.000 operaciones.
las calles de rodaje por 10.000 operaciones.
• La organización desarrollará y performance
performance de
seguridad
seguridad
de 2.
2. Para
Para enero
enero 2010
2010 reducir
reducir aa 88 eventos
eventos FOD
FOD en
en la
la plataforma
plataforma
por
por 10.000
10.000 operaciones.
operaciones.
mantendrá los medios para operacional
operacional
3.
3. ...
...

verificar la performance
(desempeño) de la seguridad Indicadores
Indicadores de
de
1.
1. 20
20 eventos
por
eventos vehículos
10.000
vehículos no
no autorizados
operaciones.
autorizados en
en las
las calles
calles de
de rodaje
rodaje
performance por 10.000 operaciones.
performance de
operacional de la seguridad
seguridad
de
2.
2. 15
15 eventos
eventos FOD
FOD en
en la
la plataforma
plataforma por
por 10.000
10.000 operaciones.
operaciones.
operacional
operacional
organización, y para validar la 3.
3. ...
...

eficacia de los controles de

riesgos de la seguridad Proveedor
Proveedor de
servicios
de Cumplirá
Cumplirá con
con todas
todas los
internacionales
los reglamentos
reglamentos nacionales
aplicables.
internacionales aplicables.
nacionales yy las
las normas
normas
servicios

operacional.
 ¿Por qué una implementación en fases?
• Para proporcionar una serie de pasos manejables
durante la implementación del SMS
• Para administrar, con eficacia, la carga de trabajo
asociada a la implementación del SMS
• Para evitar el ejercicio de “Tildar casilleros”
• Se propone la implementación en cuatro fases
• Cada fase involucra la introducción de componentes
específicos del SMS.
Programa de seguridad operacional del Estado
 Definición

 Un conjunto integrado de reglamentos y actividades

encaminados a mejorar la seguridad operacional.
 Requisito

 Los Estados establecerán un programa de seguridad

operacional (SSP), para lograr un nivel aceptable de
seguridad operacional en la aviación civil.