MEDICINA

3º PERÍODO

Políticas e Gestão do SUS

Saúde Suplementar

Prof.ª Anna Paula Penteado

2020
 Tipos de Operadoras:

• Seguradoras especializadas em saúde

Seguradoras autorizadas a operar – exclusivamente – seguro
saúde. No seu estatuto deve constar a proibição de atuarem
em quaisquer outros ramos de seguro.
Ex. Bradesco Saúde
• Cooperativas médicas
São sociedades sem fins lucrativos, formadas de acordo com
a Lei nº 5.764/71 (Lei das Cooperativas), com o objetivo de
operar planos privados de assistência à saúde.
Ex. UNIMED
• Cooperativas odontológicas
Sociedades sem objetivo de lucro, regulamentadas pela
mesma lei que rege as cooperativas médicas, as quais
operam apenas planos odontológicos.
Ex. UNIODONTO

 
• Autogestão
Sistema sem finalidade lucrativa, no qual uma empresa ou
outro tipo de organização institui e administra o plano
privado de saúde de seus empregados ativos, aposentados,
pensionistas e ex-empregados e respectivos grupos familiares,
ou ainda, participantes e dependentes de associações de
pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades
de categorias profissionais e assemelhados.
Ex. CASSI, Fundação COPEL

• Filantropia
Entidades sem fins lucrativos que operam planos privados
de saúde. Necessariamente, as instituições filantrópicas têm
que ser certificadas pelo Conselho Nacional de Assistência
Social e declaradas de utilidade pública pelo Ministério da
Justiça ou pelos governos estaduais ou municipais.
Ex. Saúde Ideal ( Santa Casa de Curitiba), Fundação São
Francisco Xavier ( USISAUDE - MG)
• Medicina de grupo

Empresas ou entidades que operam planos privados de saúde,

à exceção das que fazem parte das demais modalidades.
Ex. CLINIPAN, AMIL

• Odontologia de grupo

Empresas ou entidades que possuem características

semelhantes às de medicina de grupo, mas operam
exclusivamente planos odontológicos, à exceção dos que
fazem parte das demais modalidades.
Ex. Dental Grupo
• Administradoras de benefícios

São empresas que administram planos coletivos de

assistência à saúde, intermediando a relação entre a pessoa
jurídica contratante e a operadora contratada para fornecer
um plano de saúde.
A administradora de benefícios assume parte do trabalho que
seria da pessoa jurídica contratante, ou seja, da empresa
empregadora, do conselho, sindicato ou associação
profissional que contratar o plano de saúde.
Ela tem a responsabilidade de emitir boletos e de representar
os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade
com a operadora do plano.
Ex. Qualicorp, DIVICOM
 CARÊNCIAS
Máximo

• Urgência e emergência – 24 horas;

• Parto a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias;
• Demais situações – 180 dias;
• Doenças ou lesões preexistentes – a operadora pode impor uma
cobertura parcial temporária por até 24 meses.

Cobertura parcial temporária

Restrição por até 24 meses, por lesões ou doenças preexistentes,
ficando sem cobertura para cirurgias (inclusive aquelas ambulatoriais);
procedimentos de alta complexidade, (os quais são previstos no rol da
ANS, como, por exemplo, ressonância magnética e quimioterapia); e leitos
de alta tecnologia (UTI, UTI Neonatal e UTI Coronariana) relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas no
momento da adesão.
 Agravo
Opção à cobertura parcial temporária.

É o pagamento de um determinado valor para obter a

isenção das restrições de cobertura que poderiam ser
impostas no caso de doenças ou lesões preexistentes.
Faculdade da operadora, mas não existe
obrigatoriedade de sua oferta.
O acréscimo será proporcional às coberturas para
realização de cirurgias, para leitos de alta tecnologia e
procedimentos de alta complexidade relacionados à
doença ou lesão preexistente.
A ANS determina que a opção pelo agravo garanta
cobertura médica irrestrita, depois de cumpridos os
prazos de carência.
 Declaração de saúde

Perguntas sobre doenças ou lesões que o consumidor

saiba ser portador ou sofredor no momento de adquirir
o Plano.
• Se a operadora avaliar que a declaração de saúde não foi
corretamente preenchida pelo consumidor, ela pode
pedir uma correção, para que nela conste doença ou
lesão que, a princípio, não foi mencionada.
• Caso o consumidor se recuse a corrigir a declaração de
saúde ou fique constatado, a qualquer momento, no
período de 24 meses a partir da adesão, que este
omitiu uma doença ou lesão de que sabia ser portador ou
sofredor, a operadora pode pedir à ANS autorização para
rescindir o contrato por fraude.
 Portabilidade:

Na mudança de operadora:
• aproveitamento dos períodos de carência já
cumpridos.
Prazos máximos para
atendimentos pelos
Planos de Saúde
Ressarcimento ao SUS

• Estabelecido pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e

regulamentado pelas normas da ANS;
• Obrigação legal das operadoras de planos privados
de assistência à saúde de restituir as despesas do
Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de
seus beneficiários que estejam cobertos pelos
respectivos planos.
• Apreciado em 2018 pelo STF em ação movida pelas
operadoras que julgou constitucional
RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN N° 358, DE 27
DE NOVEMBRO DE 2014 

Art. 6° O ressarcimento ao SUS será cobrado de

acordo com os valores praticados pelo SUS
multiplicados pelo Índice de Valoração do
Ressarcimento – IVR.
 Como se dá o ressarcimentos ao SUS

Atendimento: Os beneficiários do Plano de Saúde são atendidos pelo

Sistema Único de Saúde (SUS).
Identificação: A ANS cruza os dados dos sistemas de informações do
SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da própria
Agência para identificar os atendimentos a beneficiários de planos de
saúde, excluindo aqueles sem cobertura contratual.
Notificação: ANS notifica a operadora a respeito dos atendimentos
identificados.
Impugnação e recurso: A operadora pode contestar as identificações.
Caso comprove que os serviços prestados no atendimento identificado
não têm cobertura contratual, a identificação é anulada. Se ficar
demonstrado que o contrato cobre apenas parte do atendimento, a
identificação é retificada.
Cobrança e recolhimento: após impugnar ou recorrer, ou
decidida em última instância administrativa, e mantida a
identificação integralmente ou parcialmente, a ANS
encaminha para a operadora notificação de cobrança dos
valores devidos, a qual tem o prazo de 15 dias para
pagamento ou parcelamento.
Inadimplência: Caso os valores devidos não sejam pagos
ou parcelados no prazo, a operadora fica sujeita à inscrição
no Cadastro Informativo (CADIN) dos créditos de órgãos e
entidades federais não quitados, à inscrição em dívida ativa
da ANS e à execução judicial.
Repasse: Os valores recolhidos a título de ressarcimento
ao SUS são repassados pela ANS para o Fundo Nacional
de Saúde.
 Padrão TISS 
(Troca de Informações na Saúde Suplementar)

Definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS) em 2012 ( RN 305/2012) e implantado em 2014.

• Permite a interoperabilidade entre os sistemas de

informação em saúde preconizados pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS e pelo
Ministério da Saúde,
 Terminologia TUSS 
(Terminologia Unificada da Saúde Suplementar)

Continuação do padrão TISS

• Padroniza nomenclaturas e códigos de procedimentos médicos
com base na CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos)
• Lista de códigos e procedimentos disponibilizada pela AMB.
• Objetivo é regulamentar e uniformizar a cobrança sobre
determinados procedimentos médicos

Composta por códigos e nomenclaturas

Divididas em quatro categorias:

• Procedimentos Médicos
• Diárias e taxas
• Materiais e medicamentos
• Órteses, próteses e materiais especiais.
Receitas e Despesas
Gastos públicos em saúde 2018: 352,6 bilhões
Gasto MS: 108,1 bilhões
Gastos Estaduais: 89 bilhões
Gastos Municípios 2018: 155,5 bilhões
Pop brasileira 2018: 209,5 milhões
Fonte: Portal da Transparência CGU, IBGE, SIOPS
 Brasil - IBGE

Gastos totais em saúde

2017: alcançaram R$ 608,3 bilhões, representou

9,2% do Produto Interno Bruto (PIB)

Destes:
• R$ 354,6 bilhões (5,4% do PIB) foram gastos de
consumo das famílias e instituições sem fins
lucrativos que prestam atendimento à população,
• R$ 253,7 bilhões (3,9%) do governo.

https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-noticias/2012-agencia-de-noticias/noticias/26444-despesas-com-saude-ficam-em-9-2-do-pib-e-somam-r-608-3-
bilhoes-em-2017
Agência Nacional de Saúde Suplementar

https://www.ans.gov.br/

MS SIOPS DATASUS
aude.gov.br/repasses-financeiros/siops/indicadores

OPAS
https://
www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id
=5874:paises-estao-gastando-mais-em-saude-mas-pessoas-ainda-p
agam-muitos-servicos-com-dinheiro-do-proprio-bolso&Itemid=843

Portal da Transparência

http://www.portaltransparencia.gov.br/funcoes/10-saude?ano=2018