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NEOPLASIE GASTRICHE

BENIGNE
Sono rare, e rappresentano il meno
del 2% di tutte le neoplasie
gastriche.
Il loro riscontro è del tutto
occasionale in corso di esame
endoscopico o autoptico poiché sono
per lo più asintomatiche.
NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE
ANATOMIA PATOLOGICA
Si possono distinguere in due gruppi
principali:
• tumori di origine epiteliale,
• tumori di origine mesenchimale.
I più frequenti sono i polipi (forme
epiteliali 40%) seguiti dai leiomiomi
(forme mesenchimali 40%) e dalle forme
rare (20%).
Hanno sede per lo più al corpo-antro
gastrico.
NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE
ANATOMIA PATOLOGICA II

• TUMORI DI ORIGINE EPITELIALE


Polipi adenomatosi,
Polipi infiammatori (iperplastici, amartomatosi)
Tumori eterotopici

•TUMORI DI ORIGINE MESODERMICA


Leiomiomi,
Emangiopericitomi,Tumori glomici,Lipomi,
Linfangiomi,Neurinomi,Osteomi,Istiocitomi
NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE
PRESENTAZIONE CLINICA E DIAGNOSI
La presentazione clinica può essere estremamente
varia, dipendendo dalla localizzazione dalla natura
istologica delle neoplasie:possono dare segni
clinici di ostruzione (lesioni peduncolate o sessili a
sede iuxta-pilorica o cardiale), segni clinici di
anemizzazione e di ulcera (ulcerazione della
mucosa sovrastante la lesione),segni di massa
palpabile (leiomiomi di notevoli dimensioni) segni
aspecifici (dolori addominali, dispepsia, nausea,
calo ponderale).
La diagnosi è per lo più occasionale ed è
endoscopica o radiologica.
NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE
POLIPI
Lesioni protrudenti nel lume gastrico,
possono essere peduncolati o sessili, a
sede per lo più antro-pilorica, sono spesso
multipli.
Si distinguono in
• polipi neoplastici o adenomi
• polipi iperplastici o amartomatosi
NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE
POLIPI
polipi neoplastici o adenomi
A localizzazione antrale, singoli, di grosse
dimensioni, sessili o peduncolati.
Possono essere distinti (come i
corrispondenti polipi dell’intestino crasso)
in polipi adenomatosi e polipi villosi.I primi
sono stati associati a un aumentato
rischio di trasformazione neoplastica, se
di dimensioni >2cm.
NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE
POLIPI
polipi iperplastici o amartomatosi

Costituiscono il 75% dei polipi gastrici,


possono essere solitari o multipli, sessili o
peduncolati e in genere non raggiungono
dimensioni superiori ai 2 cm.
Sono associati a un basso rischio di
cancerizzazione.
NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE
POLIPI- TRATTAMENTO
-Forme sintomatiche:
Escissione globale per via endoscopica
(solo se la benignità non è comprovata e
se la neoplasia supera i 2 cm di diametro
è indicata l’asportazione chirurgica a cielo
aperto)
-Forme asintomatiche:
Polipi iperplastici: biopsie endoscopiche e
follow-up
Polipi adenomatosi: escissione
NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE
LEIOMIOMI
Sono le più frequenti neoplasie benigne
dello stomaco, possono originare dalle
cellule muscolari lisce della muscolaris
mucosae, della tonaca muscolare propria
del viscere, o dalla parete dei vasi.
Sono ad accrescimento endogastrico
(forme sottomucose 60%), o esofitico
(forme sottosierose).
Difficile è la differenziazione anatomo-
patologica tra queste forme e le forme
maligne (leiomiosarcomi).
NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE
LEIOMIOMI
Sono più frequentemente sintomatici,
poiché le forme sottomucose causano con
facilità ulcerazione della mucosa
sovrastante, con ematemesi, melena o
anemizzazione da sanguinamento occulto;
le forme sottosierose facilmente
diventano masse palpabili.
Data la difficile differenziazione con le
forme maligne devono essere asportati
chirurgicamente con ampio margine di
resezione.
PRECANCEROSI GASTRICHE
Condizioni morbose che comportano
un aumento del rischio di insorgenza
di tumore, si distinguono in lesioni
precancerose ( alterazioni istologiche
in cui è più facile la trasformazione
neoplastica), e condizioni
precancerose ( malattie benigne
dello stomaco associate a alto
rischio neoplastico).
PRECANCEROSI GASTRICHE
LESIONI PRECANCEROSE
-Displasia
CONDIZIONI PRECANCEROSE
-Gastrite cronica atrofica
- Metaplasia intestinale
- Ulcera peptica,
- Polipi adenomatosi,
- Moncone gastrico,
- Malattia di Ménetrier
PRECANCEROSI GASTRICHE
LESIONI PRECANCEROSE
-Displasia
Insieme di alterazioni citologiche
(dimensioni e morfologia cellulare,
rapporto nucleo citoplasma, attività
mitotica, grado di differenziazione)
e strutturali (disposizione
ghiandolare con aspetti atipici) della
mucosa gastrica.
Esistono diverse classificazioni.
PRECANCEROSI GASTRICHE
LESIONI PRECANCEROSE
-Displasia
Classificazione TIPO DI DISPLASIA
Nagayo (1971) Non atipia Lieve Borderline Carcinoma
atipia

Grundman Alt. Displasia Displasia Displasia


Schalke infiammatorie lieve moderata severa
(1979)
Ming (1979) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

ISGGC (1982) Iperplasia Iperplasia Displasia Carcinoma


semplice atipica
PRECANCEROSI GASTRICHE
LESIONI PRECANCEROSE
-Displasia:trattamento
>displasie lievi e moderate

controlli endo-bioptici ravvicinati


>displasia severa

lesione cancerosa
escissione chirurgica
PRECANCEROSI GASTRICHE
CONDIZIONI PRECANCEROSE
-Gastrite cronica atrofica
Caratterizzata da atrofia ghiandolare diffusa,
infiltrazione linfocitaria plasmacellulare, fibrosi
diffusa.
Si distinguono due forme:
-Tipo A: del fondo gastrico, si associa a ipo a-
cloridria, ipergastrinemia, Ab anti-cellule
parietali e anti-fattore intrinseco.
-Tipo B: antrale.
Si associa in entrambe le forme una
METAPLASIA INTESTINALE dell’epitelio
gastrico.
PRECANCEROSI GASTRICHE
CONDIZIONI PRECANCEROSE
-Metaplasia intestinale
Si tratta di un processo di “intestinalizzazione”
dell’epitelio ghiandolare gastrico che può essere
completo (presenza di cellule colonnari, globose e
di Paneth) o incompleto (assenza di cellule di
Paneth). La metaplasia intestinale si associa a
aumentata incidenza di carcinoma gastrico
intestinale e rappresenta il vero fattore di
rischio per i soggetti affetti da gastrite
atrofica. Impone uno stretto follow-up
endoscopico con biopsie seriate.
PRECANCEROSI GASTRICHE
CONDIZIONI PRECANCEROSE
- Malattia di Ménetrier
È caratterizzata da una ipertrofia
della mucosa gastrica soprattutto
antrale, con predominanza a secondo
dei casi della componente ghiandolare o
epiteliale, e conseguente secrezione
acida gastrica conservata, ridotta o
aumentata e proteino-dispersione.
PRECANCEROSI GASTRICHE
CONDIZIONI PRECANCEROSE
- Malattia di Ménetrier
Sintomatologia: nell’80% dei casi nausea vomito e
dolori epigastrici, nel 40% dei casi ipoprotidemia
con perdita di peso, edemi e malnutrizione.
Trattamento: controllo degli effetti debilitanti
della gastropatia protido-disperdente
>supporto nutrizionale, anticolinergici(riduzione
secrezione acida), anti H2.
al fallimento del trattamento farmacologico
> gastrectomia totale (per l’alto rischio di
deiscenza dell’anastomosi)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
In Italia è la seconda causa di morte per
patologia neoplastica dopo il tumore polmonare,
ed è responsabile, tra le neoplasie del tubo
gastroenterico del maggior numero di decessi.
Negli ultimi 50 anni c’è stata una drastica
caduta del tasso di mortalità legato a questa
patologia, per motivi diversi non completamente
chiariti:
-miglioramento dello screening di massa e
diagnosi più precoce (?)
- riduzione dei fattori di rischio(?)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
FATTORI DI RISCHIO
-fattori ambientali (differente incidenza a
secondo delle aree geografiche)
- dieta( cibi conservati ad elevato contenuto di
nitrati e nitriti>carcinogeni)
- infezione da H.Pilory e gastriti croniche
(infiammazione cronica e danno epiteliale)
- polipi adenomatosi
- condizioni precancerose
- precedenti interventi chirurgici (neoplasie del
moncone)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
sede
-terzo prossimale (23-30%)
-terzo medio (14-40%)
-terzo distale (26-41%) più frequenti
-forme diffuse (5-10%)
le neoplasie a sede prossimale o del terzo
superiore dello stomaco hanno prognosi peggiore
perché in genere diagnosticate tardivamente cioè
in stadio avanzato.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
caratteristiche macroscopiche I
in base all’entità dell’interessamento della parete
gastrica, si usa oggi distinguere il cancro
gastrico in:
- carcinoma precoce dello stomaco (early gastric
cancer)
- carcinoma gastrico avanzato (advanced gastric
cancer)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
caratteristiche macroscopiche II
- carcinoma precoce dello stomaco (early gastric
cancer)
Tipo I POLIPOIDE (7.1%)
Tipo II SUPERFICIALE
II a elevato (19.8%)
II b piano (1.4%)
II c depresso (69.3%)
Tipo III ESCAVATO (2.4%)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
caratteristiche macroscopiche III
- carcinoma precoce dello stomaco (early gastric
cancer)
le dimensioni del tumore (diametro) si correlano
bene a una differente diffusione neoplastica in
termini di diffusione linfonodale metastatica
- <2cm (<5%)
- 2.1 a 4.9cm (9-18%)
- >5cm (>20%)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
caratteristiche macroscopiche IV
- carcinoma avanzato dello stomaco (advanced
gastric cancer)
è classificato secondo quanto proposto da
Borrmann (1926) in quattro tipi:
- tipo I polipoide (4,3-6,8%)
- tipo II ulcerato (30,8-35%)
- tipo III ulcerato o infiltrato (39,7-47,2%)
- tipo IV diffuso (17,7-18,1%)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
caratteristiche macroscopiche V
- carcinoma avanzato dello stomaco (advanced
gastric cancer)
le dimensioni del tumore si correlano strettamente alla
prognosi: un aumento delle dimensioni comporta una
diminuzione della sopravvivenza a 5 anni.

Ø 0-2,9cm 3-5,9cm 6-8,9cm 9-11,9cm 12-14,9cm >15cm

% 95.6% 72.9% 48.6% 34.2% 21.5% 12.7%


NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
caratteristiche microscopiche I

nella valutazione delle caratteristiche istologiche


del carcinoma gastrico è importante la
valutazione dello stadio di differenziazione a
livello sia cellulare che architetturale ovvero
dell’organizzazione morfologica delle strutture
ghiandolari. Esistono diverse classificazioni
istologiche del carcinoma gastrico.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
caratteristiche microscopiche II

CLASSIFICAZIONE DI LAUREN (1965)


- tipo intestinale (53%)
- tipo diffuso (33%)
- misto o non classificato (14%)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
caratteristiche microscopiche III
CLASSIFICAZIONE WHO (1977)
- tipo papillare (5-10%)
- tipo tubulare (50%)
- tipo mucinoso (5-10%)
- a cellule ad anello con castone (20%)
-cr.indifferenziato (<5%)
ciascuna di queste forme in base alla differenziazione
cellulare si distingue in ben differenziata (G1),
moderatamente differenziata (G2), scarsamente
differenziata (G3)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
caratteristiche microscopiche III
CLASSIFICAZIONE DI MING (1977)

si basa sulle modalità di accrescimento e sull’invasività


del tumore, distingue l’adenocarcinoma gastrico in due
forme:
- forma espansiva (67%)
- forma infiltrativa (33%)
Ci sono strette correlazioni tra questa classificazione e
quella di Lauren, per cui sono espansive le neoplasie
intestinali e quelle miste, infiltrative le forme diffuse.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
stadiazione-classificazione TNM unificata I
la diffusione e quindi la prognosi della neoplasia
è definita da tre parametri,
- l’infiltrazione degli strati della parete (T)
- l’interessamento linfonodi loco-regionali (N)
- la presenza di metastasi a distanza (M)
In base a questi tre parametri è possibile
classificare i pazienti in diversi stadi,
l’appartenenza a uno stadio correla con la
prognosi.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
stadiazione-classificazione TNM unificata II
Tis> carcinoma in situ: neoplasia intraepiteliale
senza invasione della lamina propria.
T1 > invasione di lamina propria e sottomucosa
T2 > invasione muscolare propria e sottosierosa
T3 > invasione sierosa
T4 > invasione delle strutture adiacenti (milza,
colon trasverso, fegato, diaframma, pancreas,
parete addominale, surrene, rene,
retroperitoeno, tenue)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
stadiazione-classificazione TNM unificata III
N0 > assenza di metastasi linfonodali
N1 > metastasi ai linfonodi perigastrici entro
3cm dal margine della neoplasia: lfn.I liv.
N2 > metastasi ai linfonodi perigastrici a più di
3cm dal margine della neoplasia o ai linfonodi
arterie gastrica sin, epatica, splenica, e tripode
celiaco: lfn. II liv.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
stadiazione-classificazione TNM unificata IV
M0 > assenza di metastasi sistemiche
M1 > metastasi sistemiche e ai linfonodi a
distanza( lfn. III liv).
(N3= linfonodi legamento epatoduodenale,
retropancreatici, vasi mesenterici; N4 linfonodi
paraortici)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
stadiazione-classificazione TNM unificata IV
Stadio Ia T1N0M0
Stadio Ib T1N1M0, T2N0M0
Stadio II T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0
Stadio IIIa T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0
Stadio IIIb T3N2M0, T4N1M0
Stadio IV T4N2M0, TxNxM1
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
ANATOMIA PATOLOGICA
diffusione metastatica

- per via ematica: fegato>polmone>milza>ossa>


SNC
- per via celomatica: carcinosi peritoneale
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
DIAGNOSI CLINICA E STRUMENTALE
diagnosi clinica

- sintomi aspecifici: dolore, dispepsia,


dimagramento, anemizzazione,
- sintomi specifici: anoressia soprattuto ai cibi
carnei, disfagia (sintomi di ostruzione gastrica
prossimale>cardias), ripienezza e vomito post-
prandiali (sintomi di ostruzione gastrica distale
>antro/piloro)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
DIAGNOSI CLINICA E STRUMENTALE
diagnosi strumentale- stadiazione preoperatoria
- stadiazione di T(studio della parete):
rx stomaco a doppio contrasto, EGDS,
TAC, EUS(endoultrasonografia)
- stadiazione di N: TAC, EuS
- stadiazione di M: tecniche radiologiche,
laparoscopia.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
TERAPIA
Le possibilità terapeutiche del carcinoma
gastrico sono chirurgiche, essendo chemio
e radio-terapia scarsamente efficaci.
L’intervento chirurgico può avere intenti di
radicalità o di palliazione.
La scelta dell’intervento per ottenere la
prognosi ottimale è basata sulla “conditio
sine qua non” della conoscenza dello stadio
del tumore da trattare.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
TERAPIA
La stadiazione preoperatoria deve
consentire di conoscere:
- esclusione/individuazione metastasi
viscerali(M1)
- istologia e aspetto macroscopico del
tumore
- sede neoplasia
- distinzione tra early e advanced gastric
cancer
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
TERAPIA
Trattamento endoscopico
- Endoscopic mucosal resection (EMR)
trova al momento indicazione effettive
limitate, è utilizzata in centri specializzati
per il trattamento di casi selezionati di
Early gastric cancer, la presenza di lesioni
ulcerate è una controindicazione assoluta.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
TERAPIA
Trattamento chirurgico I
Interventi con intento chirurgico radicale:
sono tali quegli interventi che si
propongono, appurata l’assenza di
metastasi a distanza, la rimozione della
neoplasia per intero, con i linfonodi loco-
regionali e gli eventuali linfonodi/organi
contigui infiltrati.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
TERAPIA
Trattamento chirurgico II
Interventi con intento chirurgico radicale:
Differiscono a secondo della sede della
neoplasia e dell’estensione della
linfoadenectomia (R)
- R1: linfonodi perigastrici entro 3cm
- R2:R1+linfonodi perigastri oltre i 3cm
- R3: R2+linfonodi del tripode celicaco
- R4: R3+paraaortici
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
TERAPIA
Trattamento chirurgico III
Interventi con intento chirurgico radicale:
-sede antro-pilorica, antro -corpo:
gastrectomia subtotale (polare inferiore)
- sede fondo-corpo: gastrectomia totale
In caso di T4 comunque gastrectomia
totale.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
TERAPIA
Trattamento chirurgico IV
Interventi con intento chirurgico
palliativo:
Sono tali tutti gli interventi che lasciano
tumore residuo (R+), hanno lo scopo di
migliorare la qualità di vita residua e
ridurre l’entità dei sintomi.
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
TERAPIA
Trattamento chirurgico V
Interventi con intento chirurgico
palliativo:
-Gastrectomia subtotale/totale con R+
- Metodiche endoscopiche: endoprotesi
(stenosi), laser terapia o elettro foto-
coagulazione (stenosi,lesioni sanguinanti)
NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
CARCINOMA GASTRICO
TERAPIA
Trattamento chirurgico VI
Tecniche di ricostruzione della continuità
intestinale:
- esofagodigiunostomia su ansa a omega,o
a y (di Roux) (dopo gastrectomia totale).
- gastroenteroanastomosi (dopo
gastrectomia subtotale)