Segurança do

Paciente/Saúde do
Profissional de Enfermagem

Rachel Cristine Diniz

Enfermeira
Mestre em Saúde Coletiva
Coordenadora da Câmara Técnica
Assistencial do Coren-ES
Membro da Câmara Técnica de Legislação
e Normas do Cofen
“O primeiríssimo requisito de um
hospital é o princípio de que ele
não deve causar danos”.

Florence Nightingale
O que é segurança do paciente?

“[...] o conjunto de ações voltadas à proteção do paciente contra riscos

de danos desnecessários durante a atenção prestada nos serviços de
saúde1”
1. Organización Mundial de la Salud. Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente Versión 1.1. Geneva:
WHO; 2009.

01/10/18
O Erro é humano!
• Segundo os estudos apresentados no livro o Erro Humano e a
Segurança do Paciente, temos os seguintes dados:
• 59% pacientes recebem o cuidado necessário e em tempo.
• 1 em cada 7 pacientes hospitalizados tiveram pelo menos um evento adverso.
• 4% dos pacientes internados sofrem lesões advindas do tratamento que devia curar.
• As mortes por eventos adversos médicos e hospitalares são comparáveis as taxas de
mortalidade por acidentes com veículos automotores, câncer de mama e AIDS,
combinados.
• Mais pessoas morrem por ano por eventos adversos medicamentosos do que acidentes de
trabalho.
• 8% dos pacientes hospitalizados apresentam desfechos desfavoráveis, que seriam
preveníveis.
• Mais de 32000 pacientes desenvolvem infecção P.O e outras complicações preveníveis.
No entanto...

A maioria de eventos adversos não são resultado de negligência ou de

falta do treinamento, mas ocorrem principalmente devido às causas
latentes dentro dos sistemas.

Fonte: WHO. World Alliance for Patient Safety : forward programme. Geneve, 2004.

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 Gerenciamento de Riscos
Identificar as ameaças
Analisar o risco
Mensurar o risco
Gerenciar o risco
Supervisionar e Controlar
Modificar processo ou operação
Indução ao erro!!!

“Diga ao profissional da
saúde para ligar a
máscara na tubulação
de oxigênio de bico
verde”
Indução ao Erro x Organização

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Falta de identificação!

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Segurança do Paciente

 Falibilidade é uma condição humana.

 Nós não podemos mudar esta condição humana.
 Nós podemos mudar as condições nas quais os seres humanos
trabalham.
Reason J. Human error. Cambridge University Press. 1990.
Segurança do Paciente
 Seres humanos sempre irão cometer erros.
 Erros são comuns na área da saúde, matando milhares de pessoas.
 Nós apenas estamos começando a saber alguma coisa sobre este
assunto, nós precisamos pesquisar muito mais.
 Culpar, difamar, nomear e envergonhar profissionais de saúde que
cometeram erros não soluciona o problema.

Reason J. Human error. Cambridge University Press. 1990.

 Abordagem do erro
Indústria Hospital
•Erro é passível de acontecer. •O profissional da saúde não erra ou
não pode errar.
•Profissional é treinado para lidar •Formação profissional não discute a
com erros. questão do erro.
•Cria mecanismos capazes de •Ausência de mecanismos de
prevenir ou detectar prevenção.
precocemente o erro. •A visão do erro é punitiva.
•A visão do erro é construtiva Resultado:
Resultado: Prejuízo consumidor final
Produto isento de falhas Paciente
Erros mais comuns?

• Nos últimos 5 anos, o número

de profissionais brasileiros de
saúde que foram alvos de
processos por negligência
aumentou 140%. Mas quais
são os pontos mais críticos?
Segundo um artigo divulgado
no Applied Nursing Research,
os erros de medicação são as
principais causas de eventos
adversos evitáveis nos Estados
Unidos.

01/10/18
Medidas de segurança!

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Medidas de segurança!

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E a saúde do profissional, como fica?
• Refletir sobre a saúde do
profissional de enfermagem é
fundamental para compreender as
relações entre o trabalho na área
da saúde e suas implicações para a
qualidade de vida do trabalhador.
• A equipe de Enfermagem é
responsável por 60% das ações da
área da saúde, por meio da
assistência permanente, da
implementação do cuidado à
população, com vistas à promoção,
a prevenção, a manutenção e a
recuperação da saúde.
• Sabemos que os profissionais
de enfermagem permanecem
ao lado dos pacientes e do
ambiente de saúde, mesmo em
condições de dor e sofrimento
que advém desse contexto. • Diversos estudos realizados
Com isso, a Enfermagem, foi identificaram que 100% dos
classificada pela Health profissionais de enfermagem
Education Authority, como a possuem algum nível de
quarta profissão mais estresse advindo do ambiente
estressante. de trabalho.

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Dentre os fatores desencadeadores do estresse estão:
• Dificuldades nas relações
interpessoais;
• Atividades rotineiras e
repetitivas;
• Excessivo número de pacientes;
• Clima de sofrimento dor e morte;
• Baixas condições salariais;
• Poucas atividades de lazer;
• O enfrentamento, por vezes, de
dificuldades estruturais da saúde;
e
• Longas jornadas de trabalho.
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• Tais fatores impactam diretamente
na saúde dos profissionais de
enfermagem, e ocasionam
sofrimento psíquico, que juntamente
com a sobrecarga física, contribuem
para a ocorrência de doenças
laborais, como a Doença
Ocupacional Relacionada ao
Trabalho (DORT), e o profissional
passa a conviver com fortes dores e
sofrimento físico.
Violência!

• A violência contra os profissionais de enfermagem teve um

crescimento acentuado e já atinge todo o sistema de saúde
brasileiro. Dados da Pesquisa Perfil da Enfermagem no Brasil
(Cofen/Fiocruz – 2015) mostram que, dos 1,8 milhão de
profissionais do país, 19,7% já sofreram violência no ambiente de
trabalho, sendo: 66,5% violência psicológica, 26,3% racial e 15,6%
violência física. Os mais acometidos por essa violência são os
auxiliares e técnicos de enfermagem.

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Como mudar essas condições?

• O incentivo constante das organizações de saúde/órgãos de classe,

em ações que valorizem o diálogo e o reconhecimento, bem como o
estímulo ao desenvolvimento pessoal e profissional dos
trabalhadores.
• Assim, as relações interpessoais serão fortalecidas e culminarão em
motivação e valorização da enfermagem e o melhor ambiente de
trabalho. 

01/10/18
Ações e Campanhas do Cofen em favor da melhoria das
condições de trabalho/saúde do trabalhador de
Enfermagem!

01/10/18
Ações e Campanhas do Cofen em favor da melhoria das
condições de trabalho/saúde do trabalhador de
Enfermagem!

01/10/18
Projetos de Lei em tramitação no Congresso
• O Projeto de Lei 2.891/2015:
que proíbe a formação de
enfermeiros e técnicos de
Enfermagem na modalidade
não-presencial.
• O Projeto de Lei 2.295/2000:
dispõe sobre a jornada de
trabalho dos Enfermeiros,
Técnicos e Auxiliares de
Enfermagem (30h).
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• O Projeto de Lei 459/2015:
Dispõe sobre o Piso Salarial do
Enfermeiro, do Técnico de
Enfermagem, do Auxiliar de
Enfermagem e da Parteira.
• O Projeto de Lei 4.998/2016:
Acrescenta art. 15-A à Lei nº
7.498, de 25 de junho de 1986,
para dispor sobre as condições
de repouso dos profissionais
de enfermagem durante o
horário de trabalho.
 Algo está mudando?
• A Organização Mundial da Saúde
(OMS) e Kate Middleton lançaram
nesta terça-feira (27) a
iniciativa Enfermagem Agora, um
projeto de três anos em prol da
valorização da profissão. Embora
essenciais no atendimento à
população, esses profissionais nem
sempre têm suas contribuições
reconhecidas em políticas nacionais
de saúde. A duquesa de Cambridge
foi nomeada patrona do programa,
que será implementado com o
Conselho Internacional de
Enfermeiros.