CASO CLÍNICO

YEXICA RODRÍGUEZ R.
CAMILA MURCIA NÚÑEZ
 CONTENIDO
VALORACION DEL HISTORIA NATURAL Y/O
USUARIO POR SOCIAL DE LA
PATRONES/SEMIOLOGIA ENFERMEDAD

PROCESO DE ATENCION
MEDICAMENTOS
DE ENFERMERIA
• Datos de identificación
• Antecedentes familiares y personales
• Motivo de consulta
• Recuento cronológico y Enfermedad
actual
• Signos vitales
• Escalas de valoración
• Valoraciones Física por patrones y
cefalocaudal
• Datos positivos y negativos

VALORACION DEL USUARIO POR

PATRONES/SEMIOLOGIA
 HISTORIA NATURAL Y/O SOCIAL DE LA ENFERMEDAD
• Patología
• Anatomía y Fisiología
• Fisiopatología
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas
• Medios diagnósticos
• Tratamiento Farmacológico y no farmacológico

MEDICAMENTOS
• Tratamiento medico del paciente:
• Presentación
• Fármaco dinámica
• Cuidados de enfermería específicos

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

• Teoría de Enfermería que aval el PAE
• 3 diagnósticos principales (NANDA) con
NOC y NIC-Actividades
• Todas las diagnósticos de Enfermería
(NANDA) que le apliquen
Datos de identificación

•NOMBRE: R.V
•DIRECCIÓN: CALLE 31 8-23 - GRANJAS - NEIVA
•TELÉFONO: 8741XXX – 3166263XXX
•ENTIDAD: EPS SANITAS
•TIPO DE ASEGURAMIENTO: CONTRIBUTIVO
•PROFESIÓN:
•TIPO DOCUMENTO: CC NUM:1602XXX
•EDAD: 86 AÑOS
•SEXO: MASCULINO
•ESTADO CIVIL: UNIÓN LIBRE
ANTECEDENTES PERSONALES
Y FAMILIARES
• QUIRÚRGICOS: REDUCCIÓN ABIERTA DE
FRACTURA DE TUBEROSIDAD PROXIMAL DE
HUMERO DERECHO CON FIJACIÓN.
• INMUNOLÓGICOS: NO REFIERE.
• ALÉRGICOS: NO REFIERE.
• PATOLÓGICOS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL,
INSUFICIENCIA RENAL ESTADIO LL.
• PSICOLÓGICOS: NO REFIERE.
• FARMACOLÓGICOS: ACETAMINOFÉN 500MG,
ENALAPRIL 20MG, FUROSEMIDA 40MG,
SULFATO FERROSO , METOPROLOL 50MG,
 MOTIVO DE CONSULTA

 FECHA DE INGRESO: 03/05/2018

 HORA: 08:55:22 A.M
 ATENCION INICIAL: URGENCIAS GENERAL.
 MOTIVO DE CONSULTA: “ SE CAYO” HACE 50 MINUTOS
FECHA EVOLUCION IMÁGENES Dx o ANALISIS PLAN
LABORATORIOS
03/05/201 -Ingresa paciente creatinina Creatinina: 1.58 mg / dl seguimiento en pre y
8 Hemoglobina: 12 gr / dl
8:55am por el servicio de cuadro hemático post operatorio
Tiempo de coagulación
urgencias de la normal
clínica Medilaser,
con fractura de la
epífisis superior
del humero, con
dolor y limitación
para arcos de
movimientos,
niega perdida de
-fractura del cuello del
9:33 am conciencia
hombro
-se realiza
radiografía de
humero y radiografía
11:41am de hombro
Paciente
octogenario con
antecedentes de
insuficiencia renal
crónica, se solicita
valoración por
ortopedia,
material para
férula, se explica
conducta familiar
y paciente
FECHA EVOLUCION IMÁGENES Dx o ANALISIS PLAN
LABORATORIOS
12:28 pm
Se valora por creatinina en suero 1.54 mg / dl con falla Dieta para renal,
ortopedia. Al u otros fluidos renal en estadio II tapón venoso,
examen físico se acetaminofén 1 Gr
encuentra en VO cada 8 horas
aceptable estado Glucosa en sueros u 91.38 mg / dl dentro
general, otro fluido diferente de los parámetros Ranitidina 50 mg IV
a la orina normales cada 8 horas
consciente y
alerta, hombro Valoración por
izquierdo con Nitrógeno ureico 31.35 mg/ dl con falla geriatría
edema, dolor y renal estadio II
crepitación con la Valoración pre
movilización, Hemograma Con tendencia a la anestésica
escoriaciones en leucocitosis con Consentimiento
codo y ante brazo neutrofilia informado
- Tiempo de Laboratorio pre
Electrocardiogram protrombina Limítrofes quirúrgicos
a de ritmo o de
superficie
-Interconsulta por
especialista en
anestesiología
-Reducción
abierta con
fijación interna de
epífisis separada
de humero
FECHA EVOLUCION IMÁGENES Dx o ANALISIS PLAN
LABORATORIOS
04/05/201 Ingresa paciente Continua manejo
8
masculino de 87 medico establecido
años de edad al
1:52 am
servicio de
hospitalización
VIP
con diagnostico
de:
Fractura de
humero proximal
izquierdo

Enfermedad renal
en estadio II
DIAGNOSTICO:
hipertensión
FRACTURA
arterial DE LA EPIFISIS SUPERIOR DEL HUMERO

Medicamento
 ACETAMINOFEN 500 mg Tableta
 ENALAPRIL MALEATO 20 mg Tableta
 FUROSEMIDA 40 mg Tableta
 HIERRO FERROSO SULFATO ANHIDRO 100 - 300 MG Gragea
 METOPROLOL TARTRATO 50 mg Tableta o gragea
 OMEPRAZOL 20 mg Cápsula
 ENFERMEDAD ACTUAL:
FECHA DE INGRESO:
03-05-18 8:55 AM

- Usuario de sexo masculino de 87 años de edad quien sufrió caída

de su propia altura aprox 50 minutos se evidencia fractura con
edema del miembro superior izquierdo refiriendo dolor, refiere no
haber perdido la conciencia, el cual fue llevado a urgencias de la
clínica Medilaser donde se le realiza toma de signos vitales, quien es
valorado por médico general: ornada canalizar vena periférica,
trasladar a imagenologia para toma de rayo X, posterior a su
traslado ordena, hospitalización al servicio VIP el cual será
valorado por ortogeriatría, paciente tiene como antecedente
hipertensión arterial y Enfermedad renal en estadio II.
EXAMEN FÍSICO fractura de
Manilla verde
riesgo alto de
humero con caídas.
edema.

Escoriació
n Acceso
sangrante venoso
. Metacarpiana
Catéter #20
Braun
 SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES CONDICIONES
GENERALES
F.C: 85 por minuto 1. Paciente alerta.
F.R: 16 por minuto 2. Ubicado en sus tres
TEMPERATURA: Axilar 37 ° esferas, consiente en
izquierdo. tiempo espacio y
T.A: 144/69 mmHg persona .
TAM: 94.4 mmHg 3. Hidratado
Spo2:96% 4. Con escoriación en codo
Peso: 85 Kg izquierdo post a caída.
Talla: 170cm
IMC: 29.4 Kg/m
2
 1. ESCALA DOWTON
Variables Puntaje
De 5 a 59 años 0
EDAD Menor de 5 años 1
Mayor de 60 años 1
No 0
CAIDAS PREVIAS
Si 1
Ninguno 0
Tranquilizantes sedantes 1
Diuréticos 1
MEDICAMENTOS Hipotensores 1
Anti parkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos: 1
Ninguno 0
Alteraciones visuales 1
DEFICIT SENSORIAL
Alteraciones auditivas 1
Ictus en extremidades 1
ESTADO MENTAL
Orientado 0 PUNTAJE DE 6 (ALTO
Confuso 1
Normal 0 RIESGO
Segura con ayuda 1 DE PRESENTAR
DEAMBULACION Insegura con ayuda / sin
ayuda
1 CAIDAS)
Imposible 1
No asociada a caídas 0
PATOLOGIA
Asociada a caídas 1
Adecuado 0
ESTADO NUTRICIONAL
Inadecuado 1
2.ESCALA NORTON
3

PUNTAJE DE
3 17(RIESGO
MINIMO DE
PRESENTAR
ULCERA
3
POR
PRESION)
4

17
3. ESCALA DE GLASGOW

PUNTAJE DE 15
(TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
LEVE)
4. ESCALA DE EVA

Puntaje
de 6
x dolor
fuerte

x
 VALORACIÓN NEUROLÓGICA
Orientad
o en las
tres
esferas
VALORACIÓN CEFALO - CAUDAL
CUELLO tamaño adecuado con respecto al
Presenta simétrica, sin
presencia de adenopatías,
no presenta dolor a la
palpación, presencia de
movimiento del cuello.
presencia de movimiento
del cuello
CABEZA
Normo cefálica, simétrica,
resto del cuerpo,no presenta
masas, canoso, no ulceras.
OJOS
Cejas con buena implantación,,
pestañas con buena implantación,
no presenta ptosis, el aparato
palpebral presenta permeabilidad
Conjuntivas y escleras sin
alteración.

BOCA
Simétrica, labios hidratados,
piezas dentales completas,
mucosa dental rosada pálida,
lengua color rosa pálido, no
presenta movimientos
involuntarios.
Presenta buena deglución,
conserva movimientos de la
lengua, presencia del reflejo
nauseoso
NARIZ Y FOSAS PARANASALES
Simétrica, sin desviación de
tabique, no presenta
lesiones, ni cicatrices, no
presenta dolor a la
palpación
OIDOS
Presenta simetría bilateral,
pabellón auricular con buena
implantación Oído externo sin
presencia de objetos extraños,
Oído medio con presencia
normal de cerumen, sin dolor al
palpar.
 Tórax
posterior: Abdomen Genito-
Tórax : Simétrico, urinario:
Simetría
anterior: escapular, sin no presenta no presenta
Simétrico, sin presencia de dolor a la estreñimiento,
presencia de adenopatías. palpación , Simétrico, sin
adenopatías, Columna no se presencia de
sin signos de vertebral sin observan adenopatías,
dificultad alteración. masas sin sin presencia
respiratoria Tórax de lesiones o
expandible al
presencia de
cicatrices cicatrices
respirar.
 EXTREMIDADES:
SUPERIORES E
INFERIORES
SUPERIORES

• SUPERIORES:
• Derecho: en antebrazo presenta manilla color verde
que indica alto riesgo de caídas canalización con
catéter intravenoso numero 20 en región distal (arco
venoso dorsal) del antebrazo, con fijaciones limpias,
con conector libre de agujas, sin presencia de flebitis.
• Izquierdo: cicatriz de post-operatorio de osteosíntesis
de humero, fractura de humero con presencia de
edema, Escoriación sangrante en ante brazo cara
INFERIORES
posterior cubierta con gasas furacinadas.
• INFERIORES: Extremidades funcionales
 EXAMEN FISICO POR PATRONES FUNCIONALES
SEGÚN MARGORY GORDON

• Regulares condiciones
PATRON
PERCEPCION Y generales.
MANEJO DE LA • Paciente y Familiares no aceptan su
SALUD condición de
• Conocimientos salud . sobre el manejo de la
deficientes
hipertensión
• NORTON puntación de 17 (riesgo mínimo de presentar
PATRON ulceras por presión
NUTRICIONAL - • Dieta hipolgucida, hiposódica
METABÓLICO • Requiere ayuda para la alimentación.
Peso: 85 Kg Talla: 170cm IMC: 29.4 Kg/m (riesgo de sobre
peso)

PATRÓN DE • Diuresis positiva

ELIMINACIÓN- • Deposiciones normales
E • Enfermedad insuficiencia
INTERCAMBIO renal estadio11 creatinia
EXAMEN FISICO POR PATRONES FUNCIONALES
SEGÚN MARGORY GORDON
• Paciente con dificultad para la
PATRON movilización.
ACTIVIDAD • DOWTON puntaje 6 (alto riesgo de
caídas).
Y • se realiza radiografía de humero y
EJERCICIO radiografía de hombro, CH, TTP y
PATRÓN creatinina

COGNITIVO • Paciente orientado en sus tres

esferas
- • Tiempo, espacio y persona.
PRECEPTIV • Alerta y consiente.
O
PATRON • Duerme intervalos cortos
SUEÑO Y • Interrupciones de sueño por dolor
• Dificultad para conciliar el sueño
DECANSO
 EXAMEN FISICO POR PATRONES
FUNCIONALES SEGÚN MARGORY
GORDON
PATRON • Estado de animo deprimido por
AUTOPERCEPCI las complicaciones de estado de
ON - salud
AUTOCONCEPT • Expresa deseo de mejorar su
O estado de salud

• Depende de su familia.
• El cuidador su única hija mujer y
PATRON ROL - nieta
RELACIONES
 EXAMEN FISICO POR PATRONES
FUNCIONALES SEGÚN MARGORY
GORDON

PATRON DE
• Desorganización familiar
ADAPTACIÓN Y
• Cansancio del cuidador
TOLERANCIA AL
ESTRÉS

PATRON • Afecta su condición

VALORES Y religiosa por motivo de su
CREENCIAS
salud.
 DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS

POSITIVO
• APOYO DE UNA ACOMPAÑANTE
PERMANENTE ( HIJA Y NIETA)
• PATOLOGÍAS EN TRATAMIENTO
• PACIENTE ORIENTADO
NEGATIVO
• FALTA DE ATENCIÓN POR HIJOS.
• ESTILOS DE VIDA.
• NO TIENE CONOCIMIENTO DE SU
PATOLOGÍA

• RIESGO MÍNIMO DE PRESENTAR UPP • IMPORTANCIA DE SU TRATAMIENTO

•
HISTORIA NATURAL Y SOCIAL
DE EL ENFERMEDAD:

Hipertensión arterial.

Insuficiencia renal
estadio ll
 HIPERTENSION ARTERIAL:
• ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL HASTA UN NIVEL QUE AUMENTA EL RIESGO DE LESIÓN
EN DISTINTOS LECHOS VASCULARES, ESPECIALMENTE RETINA, CEREBRO, CORAZÓN Y RIÑONES.

• LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ES UN IMPORTANTE FACTOR DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES Y RENALES.

• LA MORTALIDAD POR ESTAS COMPLICACIONES HA MOSTRADO UN INCREMENTO SOSTENIDO

DURANTE LAS ÚLTIMAS DÉCADAS. ASÍ PUES, LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN, LA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Y LAS NEFROPATÍAS SE ENCUENTRAN ENTRE LAS PRIMERAS
CAUSAS DE MUERTE.

• LA MAYOR PARTE DE LOS HIPERTENSOS NO TIENEN SÍNTOMAS.

UNOS POCOS PUEDEN QUEJARSE DE DOLOR DE CABEZA OCCIPITAL EN LAS MAÑANAS.

OTROS SÍNTOMAS INESPECÍFICOS SON:
 MAREOS.
ANSIEDAD.
CONFUSIÓN.
DISTORSIÓN DE LA VISIÓN (VER
LUCECITAS O CANDELILLAS).
NÁUSEAS.
VÓMITOS.
DOLOR DE PECHO.
ANATOMIA DE LA HIPERTENSION:
•  CON CADA LATIDO, EL CORAZÓN BOMBEA SANGRE
A TRAVÉS DE LAS ARTERIAS HACIA TODO EL
CUERPO, LA PRESIÓN, ES LA FUERZA CON LA QUE LA
SANGRE CORRE POR ELLAS.
• CUANDO LA PRESIÓN ES ALTA, EL CORAZÓN ESTÁ
TRABAJANDO CON MAYOR ESFUERZO Y BOMBEANDO
MÁS FUERTE, LO QUE PUEDE PROVOCAR DAÑOS EN
EL MISMO Y PROBLEMAS SEVEROS COMO:
• 1. ARTERIOSCLEROSIS
• 2. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
• 3. ENFERMEDAD RENAL
• 4. ACCIDENTE VASCULAR-CEREBRAL
• 5. ATAQUE AL CORAZÓN
 CLASIFICACIÓN:

SE CLASIFICA SEGÚN SU CAUSA (PRIMARIA O SECUNDARIA), EDAD DE

APARICIÓN O ESTADIO DE GRAVEDAD; DE ACUERDO A ESTA ÚLTIMA SE DECIDE
SI DEBE O NO TRATARSE.

• I. PRIMARIA: ESENCIAL O IDIOPÁTICA. NO SE IDENTIFICA

CAUSA ESPECÍFICA (90-95 % DE LOS CASOS).

• II. SECUNDARIA: ENFERMEDADES RENALES Y

RENOVASCULARES, FEOCROMOCITOMA,
SÍNDROME DE CUSHING, HIPERALDOSTERONISMO
PRIMARIO, COARTACIÓN DE LA AORTA.
 ETAPAS DE LA HIPERTENSION:
• PRESIÓN ARTERIAL ÓPTIMA: <120/80 MM DE HG.
• PRESIÓN ARTERIAL NORMAL: 120-129/80 - 84 MM DE HG.
• PRESIÓN ARTERIAL NORMAL ALTA: 130-139/ 85-89 MM DE HG.
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• ETAPA I: 140-159/ 90-99 MM DE HG.
• ETAPA II: 160-179/ 100-109 MM DE HG.
• ETAPA III: >180/ >110 MM DE HG.
• ETAPA I: SIN ALTERACIONES ORGÁNICAS.

• ETAPA II: EL PACIENTE MUESTRA UNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS, AÚN

CUANDO SE ENCUENTRE ASINTOMÁTICO.
A) HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (PALPACIÓN, RADIOGRAFÍA DEL
TÓRAX, ECG, ECOCARDIOGRAMA).
B) ANGIOTONÍA EN ARTERIAS RETINIANAS.
C) PROTEINURIA Y/O ELEVACIÓN LEVE DE LA CREATININA (HASTA 2 MG/D).
D) PLACAS DE ATEROMA ARTERIAL (RADIOGRAFÍA, ULTRASONOGRAFÍA) EN
CARÓTIDAS, AORTA, ILÍACAS Y FEMORALES.
• ETAPA III: MANIFESTACIONES SINTOMÁTICAS DE DAÑO ORGÁNICO:
A) ANGINA DE PECHO, INFARTO DEL MIOCARDIO O INSUFICIENCIA
CARDÍACA.
B) ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA, TROMBOSIS CEREBRAL O
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA.
C) EXUDADOS Y HEMORRAGIAS RETINIANAS; PAPILEDEMA.
D) INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
E) ANEURISMA DE LA AORTA O ATEROSCLEROSIS OBLITERANTE DE
MIEMBROS INFERIORES.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOS:
• EL TRATAMIENTO TIENE COMO PROPÓSITO EVITAR EL AVANCE DE LA ENFERMEDAD,
PREVENIR LAS COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS, MANTENER UNA
ADECUADA CALIDAD DE VIDA, Y REDUCIR LA MORTALIDAD POR ESTA CAUSA.
• REDUCUIR LA PRESIÓN DIASTÓLICA A < 90 MMHG Y LA SISTÓLICA <150 MMHG.
PERDER PESO.

• DEJAR DE FUMAR: ES UNA DE LAS MEDIDAS MÁS IMPORTANTES PARA MEJORAR

SU SALUD.
• COMER ADECUADAMENTE: ALIMENTACIÓN BAJA EN SAL.
• HACER EJERCICIO FÍSICO.
• LIMITAR EL ALCOHOL.
• REDUCIR STRESS
• AUMENTAR EL CONSUMIR FRUTAS Y VERDURAS
• REDUCIR LAS GRASAS SATURAS.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
• EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEBE SER INDIVIDUALIZADO, DE
ACUERDO CON EL CUADRO CLÍNICO, TOMANDO EN CUENTA EL MODO DE
ACCIÓN, LAS INDICACIONES Y LAS CONTRAINDICACIONES, LOS EFECTOS
ADVERSOS, LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS, LAS ENFERMEDADES
CONCOMITANTES Y EL COSTO ECONÓMICO.
• A) DIURÉTICOS: utilizar
preferentemente tiazidas
(hidroclorotiazida y clorotiazida) y,
eventualmente,
diuréticos de asa (furosemida,
bumetanida, torasemida y ácido
etacrínico) o ahorradores de
potasio (amilorida y triamtereno) y
antagonistas de aldosterona
(espironolactona).

• B) Β BLOQUEANTES: aprobados
para el tratamiento de la has:
propranolol, nadolol, metoprolol,
atenolol, timolol, betaxolol, carteolol,
pindolol, acebutolol y labetalol.
• C) ANTAGONISTAS
ADRENÉRGICOS CENTRALES:
metil-dopa, clonidina, guanabenz y
guanfacina.
• D) ANTAGONISTAS SIMPÁTICOS
PERIFÉRICOS: reserpina y
guanetidina.
• E) BLOQUEADORES Α – adrenérgicos:
prazosina, terazosina y fenoxibenzamina.

• F) CALCIOANTAGONISTAS:
dihidropiridinas (nifedipino, nicardipino,
isradipino, felodipino y
• nimodipino, amlodipino, nitrendipino,
lecardipino), diltiazem y verapamilo.

• G) VASODILATADORES DIRECTOS:
periféricas. hidralazina y minoxidil.

• H) IECA: captopril, enalapril, fosinopril,

benazepril, quinapril, ramipril y lisinopril.

• I) ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA II: valsartán, losartán,
irbesartán, candesartán,telmisartán.
 IMPORTANTE:
OTRAS MEDIDAS COMPLEMENTARIAS PARA LOGRAR UN CONTROL DE LA
PRESIÓN Y MEJORAR LA SALUD CARDIOVASCULAR SON:
• MANTENER UN IMC <25.
• COLESTEROL <200 MG/DL.
• SI ES DIABÉTICO MANTENER CONTROLADO EL NIVEL DE GLUCOSA.
 FACTORES DETERMINANTES DE
SUPREVALENCIA:
• EDAD Y SEXO:

• LA PREVALENCIA DE HTA AUMENTA CON LA EDAD EN TODAS LAS POBLACIONES

ESTUDIADAS, SE SITÚA ALREDEDOR DEL 35% EN ADULTOS. EN EL GRUPO DE
ANCIANOS M AYORES DE 70 AÑOS ES CARACTERÍSTICA LA PRESENCIA DE
“HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA” (H SA ), CON UNA PRESIÓN DE PULSO
AUMENTADA Y CON UN INCREMENTO DEMOSTRADO DE RIESGO POR ECV.

• ORIGEN ETNICO:

• EN LA MAYORÍA DE ESTUDIOS, REALIZADOS CASI TODOS EN EEUU, SE HAN

ENCONTRADO PREVALENCIAS DE HTA MÁS ELEVADAS ENTRE LA POBLACIÓN
NEGRA AFROAMERICANA, ASÍ COMO EN LA POBLACIÓN ASIÁTICA, COMPARADA
CON LA BLANCA.
 DIETA Y ESTILOS DE VIDA:
• REVISIONES SISTEMÁTICAS RECIENTES HAN ESTUDIADO LA INFLUENCIA DEL CONSUMO DE SAL EN LA DIETA.

• LA MAYORÍA DE GUÍAS DE HIPERTENSIÓN ACONSEJAN LA DIETA DASH, RICA EN VEGETALES Y FRUTAS Y MUY BAJOS
NIVELES DE SODIO
• EL CONSUMO DE CAFEÍNA INCREMENTA LA PA A CORTO PLAZO. SIN EMBARGO, EL CONSUMO DE DOSIS
MODERADAS DE CAFÉ A LARGO PLAZO NO SE HA RELACIONADO CON UN AUMENTO DE LAS CIFRAS TENSIONALES
• A PESAR DE LA IDENTIFICACIÓN DE TODOS ESTOS FACTORES CAUSALES DE HTA, INCLUYENDO EL EXCESO DE
PESO CORPORAL.
• EL EXCESO DE SODIO EN LA DIETA, LA ACTIVIDAD FÍSICA REDUCIDA, EL INADECUADO CONSUMO VEGETALES,
FRUTAS Y POTASIO, Y UN EXCESIVO CONSUMO DE ALCOHOL , TAN SOLO UN 20% DE LA POBLACIÓN SE
COMPROMETE A REALIZAR EJERCICIO FÍSICO ADECUADO A DIARIO.

• TABAQUISMO:
• EL TABAQUISMO SE ASOCIA CON RESISTENCIA A LA INSULINA, ATENUACIÓN DE LA RELAJACIÓN
DEPENDIENTE DEL ENDOTELIO Y AUMENTO DE LOS NIVELES DE ENDOTELINA . TODOS ESTOS EFECTOS SE
AGREGAN A LAS PRINCIPALES LESIONES CARDIOVASCULARES DIRECTAS PRODUCIDAS POR EL TABACO
• LA NICOTINA AUMENTA DE FORMA AGUDA LA PA A PARTIR DE LA MEDIA HORA POSTERIOR AL
CIGARRILLO.
 INSUFICCIENCIA REANL CRONICA:
• LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
(IRC), ES UNA PERDIDA PROGRESIVA
(POR TRES O MAS MESES) E
IRREVERSIBLE DE LAS FUNCIONES
RENALES Y DAÑO ESTRUCTURAL CUYO
GRADO SE DETERMINA POR UN
FILTRADO GLOMERULAR (FG) <60
ML/MIN, ADEMÁS LA ALBUMINURIA
MAYOR IGUAL A 30MG/24 HORAS,
SEDIMENTO URINARIO ANORMAL.

• COMO CONSECUENCIA LOS RIÑONES,

PIERDEN SU CAPACIDAD PARA ELIMINAR
LOS DESECHOS, CONTRAER LA ORINA Y
CONSERVAR LOS ELECTROLITOS EN LA
SANGRE.
 FUNCIONES
DEL RIÑON:

• ELIMINACIÓN DE PRODUCTOS DE
DESECHOS.
• REGULACIÓN EQUILIBRIO
HIDROELECTROLÍTICO.
• REGULACIÓN EQUILIBRIO ACIDO-
BASE.
• FUNCIÓN HORMONAL.
ANATOMÍA RENAL:
 TRATAMIENTO:
• EL TRATAMIENTO DE ERC, SEGÚN LA ETAPA EN
QUE SE ENCUENTRE EL PACIENTE, INCLUYE:
• TERAPIA ESPECIFICA, BASADA EN EL
DIAGNOSTICO.
• EVALUACIÓN Y MANEJO DE CONDICIONES
COMORBIDAS.
• AMINORAR LA PERDIDA DE LA FUNCIÓN
RENAL.
• PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
• PREPARACIÓN PARA LA TERAPIAS DE
SUSTITUCIÓN RENAL
• REEMPLAZO DE LA FUNCIÓN RENAL POR
DIÁLISIS O TRASPLANTE.
EDUCACION:
A CONTINUACIÓN SE MUESTRAN LOS
MEDICAMENTOS QUE DEBEN
GARANTIZARSE EN ESTE PACIENTE
 NOMBRE DEL PRESENTACIÓN EFECTO / PARA QUE
MEDICAMENTO SIRVE
OMEPRAZOL 20 mg Cápsula para tratar la enfermedad por
reflujo gastroesofágico
FUROSEMIDA 40 mg Tableta se usa en el tratamiento de la
retención de líquidos o con
fallo cardíaco congestivo,
enfermedad del hígado, o
trastornos del riñón como el
síndrome nefrótico.
ACETAMINOFÉN 500mg tableta es un calmante  para tratar
muchas condiciones como
dolor de cabeza, dolores
musculares, artritis, dolor de
espalda, dolores de muelas,
resfriados, y fiebre.
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
No administrar a mujeres en
periodos de gestación. •
Controlar al paciente si tiene
diarrea y si es necesario su
suspensión.
Control de P.A antes y después
de la adm. del medicamento.
Monitorización de signos
vitales
No tome más de su dosis
recomendada. 
Dosis altas de furosemida
pueden causar una pérdida de
audición irreversible.
 No tome una cantidad
adicional del medicamento sólo
lo recomendado.
No use ningún otro utensilio
para medir, como por ejemplo
una cuchara de cocina. Otros
utensilios de cocina no sirven
para medir la cantidad correcta
del medicamento.
No le administre a su niño
estos medicamentos junto con
el acetaminofén La cantidad
combinada de acetaminofén
puede ser demasiado. El
acetaminofén puede tener
 NOMBRE DEL PRESENTACIÓN EFECTO / PARA QUE
MEDICAMENTO SIRVE
ENALAPRIL MALEATO 20 mg tableta tratamiento de la presión
arterial elevada
(hipertensión) en adultos y
niños que tienen al menos 1
mes de edad.
se usa también para tratar un
trastorno de los ventrículos
(cámaras inferiores del
corazón que permiten que la
sangre salga del corazón).
pertenece al grupo de los  de las comidas
IECA (inhibidores del enzima
convertidor de la
angiotensina).
HIERRO FERROSO SULFATO 100- 300 mg tableta sirve para tratar o prevenir la
ANHIDRO mayoría de las anemias. El
tratamiento con sulfato
ferroso tomado por la boca
generalmente dura por lo
menos 3 meses.
METOPROLOL TARTRATO 50 mg tableta o gragea Se usa para el tratamiento de
la angina de pecho (dolor de
pecho) y la hipertensión
(presión arterial elevada).
También se usa par el
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
- administrar a la misma
hora, observar presión
arterial de paciente previo
a la administración de
fármaco, por último
registrar
-  Debe tomarlo a un horario
similar cada día y no es
importante si lo toma
antes, durante o después
generalmente se toma tres
veces al día entre comidas.
Administrar media hora antes
del almuerzo
No se debe administras con
infusiones de hiervas, Te,
café, y leche
Efectos no deseados eses de
color oscuro, estreñimiento y
mancha en los diente.
Los síntomas de una posible
sobredosis de METOPRO­LOL
incluyen bradicardia,
hipotensión, broncoespasmo
e insuficiencia cardiaca.; en
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
 TEORISTA SOBRE EL CUIDADO EN
ENFERMERIA:
MARJORY GORDON

 fue una teórica y profesora estadounidense, que creó

una teoría de valoración de enfermería conocida
como patrones funcionales de salud de Gordon,
primera presidenta de la nanda.

 este sistema de valoración cumple todos los

requisitos necesarios para la realización de
una valoración de enfermería eficaz, por lo cual
este caso clínico se sustenta basado en esta
teorista “marjory Gordon”.

 falleció el 29 de abril de 2015 en la ciudad de Boston,

massachusetts (usa).
 Plan de atención de enfermería PAE

VALORACION: DATOS OBJETIVOS: Miembro superior izquierdo se evidencia hematoma en región deltoides,
deformación anatómica y limitación para el arco de movimientos, escala EVA
DATOS SUBJETIVOS: Refiere “sentirse bien, con un poco de dolor en el hombro izquierdo”
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
00132 Dolor Agudo R/C Agentes lesivos físicos E/P postura Clase 01
Domino 06
de evitación del dolor, expresión facial de dolor Cognitivo- perceptivo
Confort físico

PLANEACION NOC: 2102 Nivel de dolor. Dolor referido llevar de 2 a 5, duración de los episodios de dolor llevar de 3 a
5, inquietud llevar de 2 a 5.
Total: 7, meta aumentar a 12 durante el turno
Al finalizar el turno el paciente presentará disminución del dolor de moderada a leve de acuerdo a la escala EVA

INTERVENCIONES
1400- manejo del dolor
ACTIVIDADES
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
- Observar signos y molestias en el paciente
- Verificar por turno el nivel de dolor con escala EVA
- Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor

2210- Administración de analgésicos
6680- Monitorización de los signos vitales
- Determinar la ubicación, características y gravedad del dolor antes de medicar al
paciente
- Comprobar historial de alergias a medicamentos
- Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir
un efecto optimo

- Monitorizar la presión arterial antes y después de que el paciente reciba

medicaciones
 Plan de atención de enfermería PAE

VALORACION: DATOS OBJETIVOS: Leucocitosis 14.360, Neutrofilia 85%

DATOS SUBJETIVOS: “Me duele el hombro”

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
00004- Riesgo de infección R/c, alteración de la integridad Clase 01
Domino 11
de la piel E/P Seguridad/protección
Infección

PLANEACION NOC: 1913 severidad de la lesión física. Laceraciones llevar de 3 a 5, Hematomas llevar de 3 a 5,
Deterioro de la movilidad llevar de 1 a 3
Total: 7, meta aumentar a 13 en 8 días.

INTERVENCIONES
6610- Identificación de riesgos
ACTIVIDADES
- Aplicar actividades de reducción de riesgos
- Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería
- Identificar riesgos biológicos, ambientales y conductuales.

6550- Protección de las infecciones - Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada
- Vigilar el recuento absoluto de leucocitos.
- Mantener la asepsia para el paciente en riesgo
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas
 Plan de atención de enfermería PAE

VALORACION: DATOS OBJETIVOS: IMC 29.4kg/m2

DATOS SUBJETIVOS: “No salgo a caminar”

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
00233 Sobrepeso R/c conducta sedentaria mayor a dos Clase 01
Domino 02
horas diarias E/p Índice de masa corporal mayor a Nutrición
Ingestión
25kg/m2
PLANEACION NOC: 1411 Autocontrol del trastorno de la alimentación. Controla el peso llevar de 2 a 4, Sigue un plan
de alimentación saludable llevar de 1 a 3, Selecciona un peso diana saludable llevar de 1 a 3
Total: 4, aumentar a 10 en un mes

INTERVENCIONES
5246 - Asesoramiento nutricional
0200 – Fomento del ejercicio
ACTIVIDADES
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente
- Ayudar a considerar al paciente los factores de edad, lesiones, enfermedades,
cultura y economía
- Comentar el significado de la comida para el paciente
- Animar al paciente a iniciar el ejercicio
- Realizar ejercicios con la persona
- Enseñar al paciente ejercicios que no tengan mayor esfuerzo
 DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
VALORACION:
DATOS OBJETIVOS: Cardiopatía.
DATOS SUBJETIVOS: “He tenido dolor”

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Clase 04

00239- Riesgo del deterioro de la función cardiovascular R/c Dominio 04 Respuestas
Hipertensión, edad > 65 años Actividad/reposo cardiovasculares

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
VALORACION:
DATOS OBJETIVOS: Fractura de humero proximal izquierdo .
DATOS SUBJETIVOS:” Me duele el hombro”.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Domino 11 Clase 02
00155- Riesgo de caídas R/c Antecedentes de caídas, edad > 65
Seguridad/protección Lesión física
años
 DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
VALORACION:
DATOS OBJETIVOS: Cardiopatía.
DATOS SUBJETIVOS: “He tenido dolor”
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
00062 – Riesgo de cansancio del rol del cuidador R/c Actividades Clase 01
Dominio 07
de cuidado excesivas, Tiempo de descanso del cuidador Roles del cuidador
Rol y relaciones
insuficiente