PATOLOGIA DEL Px.

QUEMADO

DR. CA IRO SUAREZ MARENCO

CI RUJANO GENERAL Y
LAPAROSCOPI CO
ENDOSCOPISTA DIGESTIVO
PROFESOR PRINCIPAL
UNAN.
 OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES .
•G E N E R A L I D A D E S .
•D E F I N I C I Ó N .
•A N A T O M I A Y F I S I O L O G Í A D E L A P I E L .
•C L A S I F I C A C I O N
•I D E N T I F I C A R L O S T I P O S D E L A S
QUEMADURAS.
• CLASIFICACION POR EXTENSION DE
LAS QUEMADURAS.
•E V A L U A C I O N D E L E S T A D O D E
GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS.
•F I S I O P A T O L O G Í A
•E V O L U C I O N , T X Y C O M P L I C A C I O N E S .
 GENERALIDADES
 2.3 MILLONES/AÑO SUFREN QUEMADURAS EN USA,
LA MAYORIA LEVE Y RECIBEN Tx. AMBULATORIO.
 60.000 MODERADAS A GRAVES, DE ESTOS MAS DE
4500 FALLECEN, DE ESTOS MAS DEL 75 % ESTAN
RELACIONADOS CON INCENDIOS EN EL HOGAR.
 LAS MUERTES SIGUEN UNA DISTRIBUCION BIMODAL
( EN EL MOMENTO O SEMANAS DESPUES )
 LA MORBI MORTALIDAD ESTA DISMINUYENDO EN
MAS DEL 50 % DEBIDO A MEDIDAS PREVENTIVAS Y
AVANCES TERAPEUTICOS.
 DEFINICIÓN

SON LESIONES DERMICAS PRODUCIDAS POR

AGENTES: TERMICOS, FISICOS, QUÍMICOS Y
BIOLÓGICOS, QUE PROVOCAN DESDE UN
SIMPLE ENROJECIMIENTO A DESTRUCCIÓN
TOTAL DE LA PIEL.
 AGENTES ETIOLÓGICOS

TERMICOS: SÓLIDOS Y LIQUIDOS.

FISICOS: ELÉCTRICOS
RADIACIÓN
QUÍMICOS SON CAUSTICOS: ACIDOS Y ÁLCALIS.
BIOLÓGICOS: ORAGANISMOS VIVOS.
LAS QUEMADURAS EN LAS VIAS RESPIRATORIAS
PUEDEN CAUSAR LA MUERTE POR INFLAMACION
QUE OBSTRUYEN EL FLUJO DE AIRE HACIA LOS
PULMONES.
QUEMADURAS POR FRIO.
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA
PIEL

LA PIEL ES UNO DE LOS ORGANOS MAS

GRANDES DEL CUERPO, OSCILANDO DESDE .
25 M2 EN EL RECIEN NACIDO HASTA 1.8 M2
EN EL ADULTO.
ENDOTELIO.
GRASA.
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA
PIEL

CONSISTE EN DOS CAPAS: EPIDERMIS Y

DERMIS ( CORION ). LAS CELULAS MAS
EXTERNAS DE LA EPIDERMIS SON CELULAS
MUERTAS CORNIFICADAS, QUE ACTUAN
COMO UNA FUERTE BARRERA PROTECTORA
CONTRA LAS INFECCIONES.
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

 LA SEGUNDA CAPA MAS GRUESA CORION

20 A 30 VECES ESTA CONSTITUIDO
PRINCIPALMENTE POR TEJIDO CONJUNTIVO,
CONTIENE VASOS SANGUÍNEOS, NERVIOS Y
OTROS DE FUNCION ESPECIALIZADA. ES UNA
BARRERA QUE EVITA LA PERDIDA DE LOS
LIQUIDOS CORPORALES POR EVAPORACIÓN Y
AUMENTO EXCESIVO DE LA Tº. DEFENSA
CONTRA LAS INFECCIONES.
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

AQUÍ SE ENCUENTRAN MEZCLADAS LAS

TERMINACIONES DE LOS NERVIOS
SENSORIALES. TACTO, PRESION, DOLOR,
CALOR, FRIO. (M,M,P,K,R)..
SE ELABORA VITAMINA D QUE ES
SINTETIZADA POR LA ACCION DE LA LUZ
SOBRE CIERTOS COMPUESTOS DE
COLESTEROL INTRADÉRMICOS.
 CLASIFICACION DE LAS
QUEMADURA

I°. LESION LOCALIZADA EN LA EPIDERMIS.

II°. SUPERFICIAL. LESION DE LA EPIDERMIS Y DERMIS SUPERFICIAL.

II° PROFUNDA: LESION EN LA EPIDERMIS Y DERMIS PROFUNDA.

III°:
LESION DE GROSOR TOTAL A TRAVES DE LA EPIDERMIS Y DERMIS
HASTA LA GRASA SUBCUTANEA.

 IV
° LESION QUE INCLUYE DESDE LA EPIDERMIS HASTA LOS MUSCULOS Y
HUESOS.

 CARBONIZACIÓN
ZONAS DE LESION TRAS LA QUEMADURA
 SUPERFICIALES Iº:

SE AFECTA EPIDERMIS, PARTE DE LA DERMIS

PAPILAR, CONSERVANDO LA CAPA
GERMINATIVA. EL EPITELIO SE RESTITUYE
EN 7 A 10 DIAS.
 ERITEMATOSA: VASODILATACION,
IRRITACIÓN DE TERMINACIONES NERVIOSAS,
ESCOZOR, PRURITO, DOLOR.
 II° SUPERFICIALES.

FLICTENULAR: HAY PRESENCIA DE FLICTENAS,

LA IRRITACIÓN Y COMPRESIÓN DE LAS
TERMINACIONES NERVIOSAS HACEN QUE
SEAN MAS DOLOROSAS QUE LAS ANTERIORES Y
BLANQUEAN AL TACTO.
EN TODAS LAS QUEMADURAS DE II° ESTA
DAÑADA LA DERMIS Y LA SUBSIDVISION SE
BASA EN LA PROFUNDIDAD DE LA LESION
DERMICA.
ESTAS QUEMADURAS REÉPITELIZAN EN 7-14d.
 IIº PROFUNDAS:

SE OBSERVA TROMBOSIS DEL PLEXO VASCULAR

SUPERFICIAL. EPIDERMIS Y GRAN PARTE DE LA
DERMIS, DESTRUCCIÓN DEL ESTRATO GERMINATIVO.
COLOR BLANQUECINO, NO FLICTENAS, HIPOALGESIA,
EPITELIZAN EN 3 A 4 SEMANAS.
SI SE COMPLICAN POR INFECCIÓN O ESCARAS SE
AFECTA LA DERMIS RETICULAR Y FANERAS (TEJIDO
CELULAR SUBCUTÁNEO ), TODO EL ESPESOR.
DOS ALTERNATIVAS, CURAR ESPONTÁNEAMENTE O
PROFUNDIZARSE.
 III° PROFUNDAS

SE AFECTA EPIDERMIS, DERMIS Y TEJIDO

CELULAR SUBCUTÁNEO. DURAS AL TACTO,
HAY TROMBOSIS DE PLEXOS VENOSOS
SUPERFICIALES Y PROFUNDOS, ANALGESIA.
LA ESCARA SE ELIMINA EN 3 A 4 SEMANAS.
EN EL FONDO DEJA TEJIDO DE
GRANULACIÓN Y SIEMPRE CICATRIZ
RETRACTIL,
HAY SECUELAS FUNCIONALES ESTETICAS.
DIAGNOSTICO DE LA PROFUNDIDAD

 I°: COLOR ROJO, NO AMPOLLAS,

HIPERALGESIAS GLANDULAS SEBACEAS
SANAS, SIGNO DEL PELO (-).
CURAN ESPONTÁNEAMENTE EN NO MAS DE 7
DIAS. SIN SECUELAS, RESTITUCIÓN TOTAL
DE LAS CAPAS.
 DIAGNOSTICO DE LA
PROFUNDIDAD

TIPO AB O INTERMEDIAS O DE II°: COLOR

BLANCO ROSADO, QUE DESPUÉS SE
NECROSA, HAY FLICTENAS, HIPOALGESIA,
DESTRUCCIÓN TOTAL DE LA EPIDERMIS Y
PARCIAL DE LA DERMIS.
 TIPO B o PROFUNDAS

ASPECTO DE CUERO O CARTÓN, TROMBOSIS,

ANALGESIA, PELO CAE CON FACILIDAD,
GLANDULAS SEBACEAS DAÑADAS, CURAN EN
7 SEMANAS, SE DEBEN REALIZAR INJERTOS
CASI SIEMPRE.
EVALUACIÓN DE LA EXTENSIÓN

REGLA DE LOS 9.
REGLA DE LA PALMA DE LA MANO.
OTRAS.
 Clasificación
por
Extensión

Palma de la mano (sin dedos) =

1 % SQ LUND Y BROWDER

Regla de los 9
¨Tennison y Pulasky¨
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDAD

SE BASA EN LA VALORACIÓN DE:

PROFUNDIDAD, EXTENSIÓN, LOCALIZACIÓN,
EDAD, ESTADO PREVIO, TRATAMIENTOS
PREVIOS, LOCAL, AGENTE CAUSAL Y
LESIONES CONCOMITANTES.
 CAMBIOS SISTEMICOS
 INFLAMACION Y EDEMA: LIBERACION MASIVA DE
MEDIADORES INFLAMATORIOS: HISTAMINA,
BRADICININA, CATECOLAMINAS, AMINAS VASOACTIVAS
PROSTAGLANDINAS, LEUCOTRIENOS, COMPLEMENTO
ACTIVADO, SEROTONINA LIBERADA DE PLAQUETAS.

 VASOCONSTRICCION, VASODILATACION, AUMENTO DE

LA PERMEABILIDAD, EDEMA.
 LA VIT C. REDUCE EL VOL. DE LIQUIDO NECESARIO POR
SUS EFECTOS ANTI INFLAMATORIOS.
 T. A2 : VASOCONTRICC, AGREGAN PLAQUETARIO,
VASOCONSTRICTOR MESENTERICO.

E
FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS

La acción del calor sobre la superficie cutánea va produciendo

lesiones tanto más intensas cuanto más aumentan la temperatura y el
tiempo de exposición.
Fisiopatologicamente se producen una serie de efectos en el
organismo, que se deben conocer para aplicar el tratamiento correcto.
Debemos tener en cuenta:
- Los efectos de la quemadura sobre la piel.
- Los efectos de la quemadura sobre el sistema vascular y sangre.
- Los efectos de la quemadura sobre el metabolismo.
- Los efectos de la quemadura sobre el sistema inmunológico.
- Esos efectos dependerán de la extensión y de la profundidad de la
quemadura.
FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS

A) SOBRE LA PIEL:

 Fisiológicamente, la piel tiene dos misiones fundamentales:
- Proteger el interior del organismo de la acción de factores
externos (frío, calor, etc.) y de los gérmenes contaminantes.
- Evitar la perdida de líquidos corporales y calor.
 Actúa por lo tanto como una barrera, cuando esa barrera se
destruye por la acción del calor (quemadura), esas dos funciones
se pierden: no protege del calor, ni del frío, ni de las infecciones,
ni evita la perdida de líquidos, etc.
 Además por este motivo hay que considerar cualquier
quemadura como si estuviese infectada, nunca se suturarán.
FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS

B) SOBRE EL SISTEMA VASCULAR Y LA SANGRE. ALTERACIONES

HEMODINÁMICAS:
Es el efecto más importante. La acción del calor sobre el organismo produce:
- “Vasodilatación”.
- “Aumento de la permeabilidad capilar”.
- Edema.
- “Evaporación” de H2O (70 veces mayor si se afecta la capa cornea).
- “HIPOVOLEMIA”.
- “HEMOCONCENTRACION”.
- HIPOXIA TISULAR”.
- “SHOCK HIPOVOLEMICO”, produciéndose ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS.
- “ANEMIA”.
FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS

 C) SOBRE EL METABOLISMO :
 Inicialmente los quemados presentan un HIPOMETABOLISMO, propio de la fase de respuesta a la
agresión, pero a partir de la 24 horas, se va cambiando a un HIPERMETABOLISMO, con intensidad
relacionada directamente con la extensión de la superficie quemada.
 Perdida de reserva energética y de proteínas y creciente descenso del peso corporal, debida a:
 El consumo calórico requerido por el incremento de la evaporación a través de las superficies
quemadas.
- La mayor energía consumida por organismos en situación deficitaria de O2 y con funciones aumentadas
(hiperventilación, mayor gasto cardiaco, incremento de función renal, etc.).
- El fallo metabólico general parece centrado en la alteración del metabolismo celular, regulado a su vez
por la membrana celular, cuya función requiere unas condiciones que se ven alteradas por la quemadura.
 La hiperactividad metabólica es puesta en marcha por un considerable aumento de la síntesis y
utilización de las catecolaminas (principales mediadoras de la respuesta adrenérgica presente).
 Las repercusiones clínicas mas evidentes serian:
- Marcada depresión de la capacidad defensiva, debidas a las alteraciones del sistema inmunológico,
riesgo de infecciones graves.
- Progresiva perdida de panículo adiposo, masas musculares y capacidad de epitelización espontánea,
alcanzando un aspecto caquético.
FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS

D) SOBRE EL SISTEMA INMUNOLÓGICO:

 Esta demostrada la influencia negativa que la desnutrición, el
trastorno metabólico, la perdida proteica y las toxinas bacterianas
ejercen sobre las defensas del quemado.
 Las alteraciones mas importantes del sistema inmunitario, en estos
casos, son:
+ Descenso de las inmunoglobulinas.
+ Supresión de la actividad opsónica.
+ Depresión de la capacidad de respuesta a los antígenos cutáneos.
+ Descenso de la actividad de los Linfocitos T.
+ Incremento del numero de Linfocitos T supresores.
+ Descenso de la actividad fagocitaria y de la capacidad bactericida de
los granulocitos.
 FISIOPATOLOGÍA
PRIMER PERIODO: REACCION INMEDIATA
( R.I. )
TODOS LOS CAMBIOS HOMEOSTATICOS QUE
SIGUEN A LA LESION Y SUS SÍNTOMAS MAS
EVIDENTES: DOLOR, ANSIEDAD, DESCARGA
ADRENERGICA (DURACIÓN BREVE).
SEGUNDO PERIODO: ALTERACIONES
TEXTURALES Y HUMORALES DURA MAS O
MENOS UNA SEMANA.
ALTERACIONES HUMORALES

COMPRENDE DESEQUILIBRIO HIDROSALINO

PROTEICO.
A 1: ETAPA DE RETENCION DEL PERIODO, DURA
3 A 4 PRIMEROS DIAS. HAY RETENCION DE
SODIO, OLIGURIA, EDEMA, HIPONATREMIA,
HIPOVOLEMIA, K Y BUN UN POCO
AUMENTADOS, SOLO SI OLIGURIA
IMPORTANTE, HEMATOCRITO AUMENTADO
POR HEMOCONCENTRACION.
ALTERACIONES HUMORALES:
A 2: ETAPA DE ELIMINACION: LOS ULTIMOS 3 A
4 DIAS DE LA SEMANA. RESORCION DEL
EDEMA, POLIURIA COMPENSADORA, EVITAR
SOBREHIDRATACION, EVITAR EL CUADRO TOXI
INFECIOSO CON SUEROS, ANTIBACTERIANOS
ESPECIFICOS, VACUNAS.
ALTERACIONES TEXTURALES

LO MAS IMPORTANTE ES EL MENOR APORTE

DE O2 POR DISMINUCION DEL GASTO
CARDIACO POR DISMINUCION DE LA VOLEMIA
UTIL.
HAY QUE MANTENER UNA ADECUADA
FUNCION PULMONAR, EVITAR EL EDEMA,
ATELECTASIA, CONSOLIDACION.
** EL PERIODO DE ATH JUNTO CON EL DE RI
CONSTITUYEN LA FASE AGUDA.
 ES NECESARIO FLUJOGRAMA DE TODO,
I y E, EXAMENES, TERAPIA SUSTITUTIVA.
 TERCER PERIODO O
INTERMEDIO ( P.I.)
DESPUES QUE SE NORMALIZA EL RI Y EL ATH
ENTRA EL PERIODO INTERMEDIO HASTA SU
RECUPERACION NORMAL.
 PUEDEN PRESENTARSE ALTERACIONES RENALES,
SANGUINEAS, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA, ALTERACIONES HEPATICAS,
SUPRARRENALES POR HIPERFUNCION,
HIPERGLICEMIA POR AUMENTO ADRENAL. SE
DEBEN EVITAR.
 LA DURACION DE ESTE PERIODO DEPENDE DE LA
PROFUNDIDAD Y EXTENSION.
 EL PERIODO INTERMEDIO COMPRENDE TODO EL
Tx. ( CIRUGIA, RESECCION DE ESCARAS, PREPARAR
LECHO PARA INJERTOS. NO MAYOR DE 45 A 50
DIAS.
EL PERIODO INTERMEDIO SE DIVIDE:

ETAPA DE TRANSICION. (E.T)

ETAPA UTIL (E.U)
ETAPA COMPLEMENTARIA (E.C)
 ETAPA DE TRANSICION

COMPRENDE LOS DIAS NECESARIOS PARA DETERMINAR

CON EXACTITUD EL TIPO DE LESION, DECIDIR QUE AREAS
SERAN INJERTADAS Y CUALES CURARAN
ESPONTANEAMENTE. OCUPAN LA SEGUNDA Y TERCERA
SEMANA.
 EN ESTA ETAPA, SE DA LA ELIMINACION DE ESCARAS, SE
ORIENTA DISMINUIR EL CATABOLISMO CON MEDIDAS
DIETETICAS Y MEDICAMENTOS, PREVENIR
DESNUTRICION, ANEMIA, BALNEOTERAPIA, POMADAS
TOPICAS CONTRA INFECCIONES, SUERO
ANTIBACTERIANO, INMUNOTERAPIA Y ANTITOXICOS.
ALIMENTACION HIPERPROTEICA, APOYO SICOLOGICO.
 PERIODO INTERMEDIO

 ETAPA UTIL: CORRESPONDE A LA PRACTICA Qx.

( INJERTOS ) etc. DE LA CUARTA SEMANA AL SEGUNDO
MES.
 ETAPA COMPLEMENTARIA: AL FINAL DEL PERIODO
INTERMEDIO EN ESTA SE EFECTUARAN INJERTOS
COMPLEMENTARIOS, AQUELLOS QUE FRACASARON Y LOS
QUE NO SE CREIA QUE AMERITABAN INJERTOS SE LES
REALIZARAN.
 PERIDO DE RECUPERACION:
 SE COMPLETA LA NORMALIZACION, AUMENTO DE PESO,
REHABILITACION, APOYO PSICOLOGICO.
Traslado
 TRATAMIENTO

 ORIENTADO A EVITAR LAS COMPLICACIONES.

 ULCERA DE CURLING.
 PROBLEMAS HEMODINAMICOS.
 PROBLEMAS METABOLICOS.
 PROBLEMAS HUMORALES.
 PROBLEMAS TOXICOINFECCIOSOS.
 INACTIVIDAD FISICA.
 PROBLEMAS PSICOLOGICOS.
 SECUELAS ESTETICAS.
 PROBLEMAS TROMBOEMBOLICOS.
 HEPATICOS Y RENALES.
 TRATAMIENTO

FORMULA DE PARKLAND: PARA HIDRATAR AL

Px. QUEMADO.
ADULTOS: 4 CC/Kg/ % DE SUPERFICIE
QUEMADA. CRISTALOIDES PRIMERAS 24 hrs:
NIÑOS: 3 CC/Kg/ % Quemada. CRISTALOIDES
PRIMERAS 12 hrs. LUEGO COLOIDES.
50 % PRIMERAS 8 hrs, 25 % 8 hrs, 25 % LAS
OTRAS 8.