ICTERICIA NEONATAL

ELSA MARIA MANTILLA PORTOCARRERO

emantillap@yahoo.es

PEDIATRIA III– NEONATOLOGIA

26/03/2019
Índice
1º Ictericia:
a) Definición
b) Epidemiologia
c) Tipos
2º Hiperbilirrubinemia:
a) Definición
b) Clasificación
c) Factores de riesgo
d) Criterios de laboratorio de hiperbilirrubinemia
3º Fisiología neonatal de la bilirrubina.
4º Metabolismo de la bilirrubina e ictericia fisiológica.
5° Posibles mecanismos involucrados en Ictericia fisiológica.
6° Ictericia fisiológica. Clínica.
7° Criterios diagnósticos de ictericia fisiológica.
8° Ictericia por lactancia materna .Patogénesis.
9° Ictericia. Tratamiento
10° Conclusión
11° Fuentes de información
 ICTERICIA NEONATAL

Definición:

• Es la coloración amarillenta de la piel y mucosas que traduce un

exceso de bilirrubina circulante y que refleja un desequilibrio
temporal entre la producción y la eliminación de bilirrubina

• Se observa ictericia cuando el nivel de Bilirrubina es superior a

5 mg./dl.
 EPIDEMIOLOGIA
• La ictericia es uno de los signos clínicos más frecuentemente
observados en neonatología.

• Ha sido desde épocas remotas motivo de preocupación por parte de

investigadores. En 1913, Yllppo, pediatra finlandés, la describe como
el color amarillo de la piel y del cordón umbilical.

• Ocurre en aproximadamente dos tercios de todos los recién nacidos

en la primera semana de vida.

• Ocurre en: 40 a 60 % de RNT y

en: >80% RNPT

• Sexo: Mayor en varones

 TIPOS DE ICTERICIA NEONATAL

• Ictericia Fisiológica : Aparece después de las 24 horas

de vida.

Niveles de bilirrubinas no mayores de 12 mg./dl en

RNT o no mayor de 0.5% del peso corporal y 10mg/dl en
el pre término.

Los que reciben LME puede alcanzar hasta 15 mg/dl y

prolongarse hasta > 4 semanas

• Ictericia No Fisiológica ó Patológica

•.
 HIPERBILIRRUBINEMIA

• Definición:
La hiperbilirrubinemia neonatal es un fenómeno biológico que ocurre
comúnmente en los recién nacidos y revela un aumento de niveles
séricos de bilirrubina sobre el nivel normal para edad y peso como
resultado de un desequilibrio entre la producción y la eliminación de
la bilirrubina.

• Clasificación:
• Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada.
• Hiperbilirrubinemia directa o conjugada.
 CLASIFICACION

HIPERBILIRRUBINEMIA HIPERBILIRRUNEMIA
INDIRECTA DIRECTA

• Fibrosis Quistica
• Fisiológica del RN. • Fructosemia
• Incompatibilidad Factor Rh • Galactosemia
• Incompatibilidad ABO • Deficiencia A1-Antitripsina
• Otras causas: • Tirosinemia
Sind. Cligler - Najjar • Sd. Dubin Johnson
Sind. De Gilbert • Sd. Rotor
Hipòtiroidismo • Colestasis
• Enf. Infecciosas
• Atresia de vías biliares
 FACTORES DE RIESGO

NEONATALES
MATERNOS

• Grupo Étnico • Trauma en el parto

• Complicaciones durante el
embarazo
• Lactancia materna
• Prematuridad
• Enfermedades genéticas
• Policitemia
• Pobre ingesta de leche
 Laboratorio
Criterios de Hiperbilirrubinemia

• Mas de 4 mg. al nacimiento

• Mas de 6 mg. las primeras 12 horas de vida

• Mas de 10 mg. las primeras 24 horas de vida

• Mas de 13 mg. las primeras 48 horas de vida

• Mas de 15 mg. en cualquier momento

FISIOLOGIA NEONATAL DE LA BILIRRUBINA
Consideraciones...

1. La vida media del GR neonatal es de 60 – 90 días

2. La membrana del GR es más frágil

3. Mayor volumen de GR neonatales (aumento de

eritropoyetina)

4. Déficit de Glucoroniltransferasa y menor poder de captación

5. Inmadurez del sistema de conjugación

05/14/2020 Nombre y apellido del docente.
 Posibles mecanismos involucrados en
la Ictericia Fisiológica
• Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito
•  Volumen de glóbulos rojos
•  Supervivencia de glóbulos rojos
•  Circulación entero hepática de bilirrubina

• Defecto de la captación hepática de la bilirrubina plasmática

•  De la proteína Y y Z (aceptores proteicos)

• Defecto de la conjugación de la bilirrubina

•  De la actividad de la UDP glucoroniltransferasa

• Circulación hepática
•  Shock hemodinámico : Irrigación hepática por sangre venosa
• portal relativamente mal oxigenada
 ICTERICIA FISIOLÓGICA

• En casi todos los recién nacidos

• Elevación de la BNC durante la primera semana de vida
• Resolución espontánea
• Nunca antes de la 24 horas de vida (patológica)

Criterios de exclusión:
- BNC: mayor de 12,9mg% en RNAT
- BNC: mayor de 15mg% en RNPT
- VAB: mayor de 5mg/día
- Ascensos de 0,5mg/hora: HEMOLISIS
- BC: mayor de 2mg%
- Ictericia clínica persistente por más de 1sem (RNAT) o más de 2sem
(RNPT
ICTERICIA NO FISIOLOGICA
 Ictericia no-fisiológica
Aproximación Clínica
Antecedentes Prenatales
• Se debe preguntar por niños anteriores con enfermedad hemolítica.
• Niños anteriores que requirieron tratamiento
• Antecedentes étnicos de enfermedades hemolíticas.
• Antecedente de parto traumático.

Momento de aparición
Ictericia antes de 24 horas es patológica

La causa más frecuente es la hemólisis.

Si aparece antes de las 6 hrs, considerar Enf. Hemolitica
por Incompatibilidad Rh
 ICTERICIA NO-FISIOLÓGICA
APROXIMACIÓN CLÍNICA

• Debe existir protocolos de evaluación y realizar monitoreo

permanente del desarrollo de la ictericia.
• Evaluación de la ictericia cada vez que se miden los signos vitales ,
no menos de cada 8 a 12 horas.
• En los neonatos la ictericia puede ser detectada por el
blanqueamiento de la piel con la digitopresión, revelando el color
subyacente de la piel y el tejido celular subcutáneo.
• La evaluación de la ictericia debe ser realizada en una habitación
bien iluminada o de preferencia con la luz de día cerca de una
ventana.
• Usualmente se visualiza primero en la cara y progresa de manera
caudal hacia el tronco y extremidades, pero la estimación visual de
los niveles de bilirrubina según el grado de ictericia puede llevar a
errores.
 Ictericia por Leche Materna

Precoz: Aparece en los primeros 3 a 4 días de vida

Tardía: Se inicia a los 4 días de vida, elevándose el nivel de

Bilirrubina de 10 a 20 mg/dl hasta los 14 días en que
experimenta lentamente una disminución.
Si se interrumpe la lactancia por 48 h., la bilirrubina
disminuye rápidamente.
 Patogénesis de la Ictericia por lactancia
• Aumento de la circulación enterohepática

• Disminución de la ingesta calórica, menos cantidad de heces

acumuladas y las heces contienen menos bilirrubina (en
comparación con los alimentados con formula)

• Aumento de la absorción intestinal de las grasas

• Menos formación de urobilina en el tracto G-I.

• Incremento de la actividad de -glucoronidasa en la L.M.

• Mutaciones genéticas: Sind. Gilbert

Leche materna Sd de Arias, baja de peso e ictericia
• Dos situaciones clínicas frecuentes en el RNT

Leche materna:
• Numerosos trabajos muestran epidemiológicamente altas tasas de
hiperbilirrubinemia en RN alimentados al pecho
• La explicación no está del todo dilucidada. Hipótesis:

1. Se halló un metabolito de la progesterona (alfa20beta-pregnanodiol) que inhibe

la conjugación de la bilirrubina en el hígado
Esto no ha sido confirmado en estudios posteriores

2. La LM tiene alta actividad de la beta-glucoronidasa

3. El alto contenido de lipasa lipoproteína libera acidos grasos de los triglicéridos.

Ac. grasos de cadena larga no esterificados: posible interferencia de estos en la
captación y conjugación hepática de la bilirrubina (inhiben la glucoronil
transferasa)
 Aproximación clínica al RNT con ictericia

Examen Físico:

- Examen físico completo: nos confirmará si todo es normal

- Buscar orientadamente en forma especial:
a) Presencia de hematomas y equimosis
b) Hepato y esplenomegalia
- Evaluar la intensidad de la ictericia de acuerdo a su
progresión cefalo-caudal
 Ictericia Neonatal

Ante un recién nacido con ictericia en las primeras 24 horas, los

estudios básicos iniciales son:

• Grupo sanguíneo, Rh y Coombs directa.

• Dosaje de Bilirrubinas totales y fraccionadas.
• Hemoglobina, hematocrito.
• Reticulocitos
• Hemograma completo
• Examen de orina
ICTERICIA NEONATAL
TRATAMIENTO
 Fototerapia
• Desde 1950 es utilizada en RN’s para hiperbilirrubinemia NC

• El mecanismo consiste en fotooxidación de la bilirrubina y cambio en la

configuración y estructura de los isómeros de la bilirrubina transformándola
en productos no tóxicos y más fácilmente eliminables

• Antiguamente se conocía sólo el proceso de fotooxidación; actualmente se

piensa que el principal efecto de la luz es que produce una isomerización
estructural de la bilirrubina que consiste en una reacomodación de los
átomos de la molécula de bilirrubina formando un compuesto denominado
lumirrubina, que es el más importante

• Estos compuestos son excretados principalmente por vía biliar y en menor

grado por vía urinaria

Tan KL. Phototherapy for neonatal jaundice. Clin Perinatol 1991;18:423-439

Hansen TW. Acute management of extreme neonatal jaundice -- the potential benefits of intensified phototherapy and
interruption of enterohepatic bilirubin circulation. Acta Paediatr 1997;86:843-846
 FOTOTERAPIA

Factores a considerar en la prescripción de la fototerapia son:

• Rango de emisión de la fuente de luz

• Intensidad de la luz (irradiancia).
• La superficie corporal expuesta
• La disminución de la concentración total de bilirrubina.

Considerar:
• Aumento de hasta 30% de perdidas insensibles.
• Hipertermia
• Daño retiniano
 Fototerapia
• La efectividad depende de la intensidad: longitud de onda 450nm
• Se ha usado luz azul, verde (penetra más, y actúa sobre la
bilirr.ligada a la albúmina) y blanca: la blanca no distorsiona el color
del niño (permite la valoración de la cianosis)
• 6 a 10 tubos fluorescentes de 20 watts cada uno
• A una distancia de 25 a 30cm, esto es posible con equipos que no
produzcan sobrecalentamiento del niño
• El RN debe rotarse cada 4 a 6horas (puede haber pausas de 1-2hrs)
• Cuando se acerca a valores de exanguinotransfusión: fototerapia
intensiva:
- Acercándola a 15 a 20cm
- Colocando equipos laterales
- Poniendo en la cuna elementos que reflejen la luz
- Utilizando luz halógena de una alta intensidad
- Usando una mantilla fibróptica y envolver al niño
 USO EFECTIVO DE LA FOTOTERAPIA

Fuente de Luz

El espectro de luz lo determina la fuente de luz y los filtros, contienen fuentes

de luz principalmente en el rango verde-azul con un longitud de onda de 460
a 490 nm.

Se usan lámparas halógenas de tungsteno, diodos de luz de galio; sistemas

de fibra óptica hacia una manta de fibra óptica.

La mayoría de estos aparatos proporcionan luz suficiente para una terapia

convencional.

Sin embargo cuando los niveles de bilirrubina alcanzan niveles peligrosos, se

necesita fototerapia intensiva: luz azul especial.
 DISTANCIA DE LA LUZ

La distancia de la fuente de luz tiene un efecto dramático en la

irradiancia y este efecto es más significativo cuando se usan tubos
de luz azul especial.

Para tomar ventaja de este efecto los tubos fluorescentes deben

colocarse tan cerca del recién nacido como sea posible.

Es posible aproximar los tubos hasta 30 cm.; los infantes desnudos

no se sobrecalientan bajo estas luces;sin embargo debe tenerse
cuidado con la luz halógena pues puede producir quemaduras.
Qué disminución se puede esperar en la bilirrubina sérica?

Depende de la causa y las condiciones clínicas del paciente.

Cuando lo niveles de bilirrubina están extremadamente altos (más de
30 mg./dl), y se usa fototerapia intensiva, una declinación de 10
mg/dl puede ocurrir en unas cuantas horas.

En las primeras 4 a 8 horas puede esperarse una disminución de 0.5

a 1 mg/dl por hora.

Con fototerapia intensiva en promedio en niños de más de 35

semanas, se puede producir una disminución de 30% a 40% del nivel
inicial de bilirrubina a las 24 horas de haber iniciado la fototerapia.
La disminución mayor ocurrirá en 4 a 6 horas
 HIDRATACION

No existe evidencia de que la excesiva administración de líquidos

afecte la concentración de bilirrubina.
Como estos niños están casi siempre alimentados al pecho, el mejor
líquido es la fórmula láctea, pues inhibe la circulación enterohepática
de bilirrubina y ayuda a disminuirla.
Como los fotoderivados de la bilirrubina son excretados con la bilis y
la orina, mantener una adecuada hidratación y un buen flujo urinario
podrían ayudar a mejorar la eficacia de la fototerapia.
Aunque hubiera evidencia de deshidratación, no es necesaria la
administración de líquidos intravenosos u orales.
 Cuándo suspender la fototerapia?

No existe un estándar para descontinuar la fototerapia.

El nivel de bilirrubina total en el se debe descontinuar la fototerapia

depende de la edad y la causa de la hiperbilirrubinemia.

Para infantes que son readmitidos, usualmente con niveles de BTS

de 18 mg/dl o más, puede ser descontinuada en niveles de 13 a 14
mg/dl.

El alta del hospital no necesita ser retrasada para observar si hay

rebote.

Si la fototerapia es usada en enfermedad hemolítica, se recomienda

una medición de bilirrubina de seguimiento 24 horas después del
alta.

En infantes que son readmitidos con hiperbilirrubinemia, es raro un

rebote y se puede hacer un control a las 24 horas del alta.
 Complicaciones

• Daño potencial a la retina

• Incremento de las perdidas insensibles
• Diarrea e intolerancia a la lactosa
• Elevación de la temperatura
• Exantema transitorio
• Afección de la relación madre- hijo
• El Síndrome del Niño bronceado, en niños con ictericia
colestásica, expuestos a la fototerapia. (acumulación de
porfirinas en los tejidos).
 EXANGUINEOTRANSFUSION

SANGRE PARA EXANGUINEOTRANSFUSION

• Sangre fresca menor de 7 días con Hcto. de 50%.

• O Rh negativo en enfermedad hemolítica Rh, con prueba cruzada
con el neonato
• O Rh negativo ó Rh compatible con la madre y el neonato en la
incompatibilidad ABO.
• Generalmente se utiliza glóbulos rojos lavados O Rh positivo con
plasma A ó B, ó plasma AB.
• De no tener disponibilidad se usa glóbulos rojos lavados O Rh
positivo con bajo título de aglutininas.
• Se usa el doble del volumen de la sangre del RN es decir 160 cc/Kg
de peso.
 EXANGUINEOTRANSFUSION

TECNICA

• Calentar la sangre hasta 37°C

• Canalizar la vena umbilical ingresando el cateter más o menos 5cm.
• Monitorear las funciones vitales y la oximetría
• Las alícuotas de recambio son de aproximadamente 0.7% del peso
del RN.
• Cada 100cc de recambio se administra 1 cc. de gluconato de Ca al
10% para evitar la hipocalcemia, aunque puede interrumpirse si el
RN presenta bradicardia.
• Solicitar Hemocultivo, electrolitos y Bt y F pre y post-
exanguineotransfusión.
 RIESGOS DE LA EXANGUINEOTRANSFUSION

• Por causa de que en la actualidad las exanguíneotransfusiones son

raramente realizadas, los riesgos de morbilidad y mortalidad son
difíciles de cuantificar.
• La muerte asociada a este procedimiento es de 3/1000, aunque en
los recién nacidos mayores de 35 semanas aparentemente sanos, el
riesgo probablemente es mucho menor.
• La morbilidad significativa (apnea, bradicardia, cianosis,
vasoespasmo, trombosis, enterocolitis necrotizante) ocurre en
aproximadamente 5% de procedimientos y también se debe
considerar el riesgo de SIDA por uso de los hemoderivados.
• Encefalopatía hipóxico- isquémica y SIDA han ocurrido en RN
considerados sanos que han recibido exanguineotransfusión.
 CONCLUSIONES
Considerando que la ictericia es uno de los signos clínicos más
frecuentemente observado en neonatología.
Que ocurre en aproximadamente dos tercios de todos los recién nacidos en
la primera semana de vida

Se debe considerar un Plan de Estudios

Frente a un recién nacido que presenta ictericia, se debe plantear las siguientes
interrogantes:
1. Esta ictérico o no ?
2. Cuan ictérico esta?
3. Es fisiológica o patológica?
4. Es necesario efectuar algún estudio?
5. Requiere tratamiento?
 Bibliografia
1. Ictericia del Recién nacido- Dr Hugo Muñoz Cáceres.
Edición Servicio Neonatología Hospital Clínico-
Universidad de Chile. 2001.
2. Protocolos diagnósticos terapéuticos de la AEP:
Neonatología – 2008
3. Neonatología Practica. Ceriani Cernadas . Editorial
Medica Panamericana – 4° Ed. 2009.
4. Neonatología. José Luis Tapia, Alvaro. Editorial
Mediterráneo – 3° Ed. 2010.
5. Guías de practica clínica basada en la evidencia-
Ictericia neonatal. 2011