Universidad de Los Andes

Facultad de Medicina
Hospital Universitario “Pedro Emilio Carrillo”
Servicio de Medicina Interna

Síndrome Coronario Agudo

IPG ULA: GLENOEL VIVAS

MAESTRA: DRA MARITZA RODRIGUEZ

FEBRERO, 2020
 Síndrome Coronario Agudo

CONCEPTO
CONCEPTO

“conjunto de cuadros clínicos que se presentan súbitamente por compromiso de la

circulación coronaria. La causa más frecuente es el desbalance entre la oferta y la
demanda de oxígeno por el músculo cardíaco”.
 Síndrome Coronario Agudo

CLASIFICACIÓN

 Tipo 1: IM espontáneo
Infarto del Miocardio Con Elevación del Segmento
 Tipo 2: IM secundario a desequilibrio oferta-demanda de oxígeno
S-T


La molestia
Tipo inicial mas
3: muerte porfrecuente
IM quees el dolor,sin disponer de los valores de
ocurre
profundo y visceral (pesado, constrictivo y opresivo,
biomarcadores
punzante o quemante).

La
 Tipo 4:
combinación de dolor retroesternal que persiste
• mas
Tipode4ª:30 IM
minrelacionado a intervención
y diaforesis sugiere netamente la coronaria percutánea
• posibilidad
Tipo 4b: de IMIMCEST.
relacionado a la trombosis del stent
 Tipo 5: IM relacionado con cirugía de revascularización coronaria
 Síndrome Coronario Agudo

CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
• Angina de primera aparición.
• Angina de Reciente comienzo.
 Angina inestable • Angina de Prinzmetal.
• Cambio de patrón de angina.
• Angina post IM.

 Infarto del miocardio sin elevación del segmento ST

 Infarto del miocardio con elevación del segmento ST

 Muerte súbita cardíaca

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CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
Angina Inestable

Angina de pecho o moléstia isquémica que posee al menos una de las tres características
siguientes:

Surge durante el reposo (o con ejercicio mínimo) y suele durar mas de 15 min

Intensa y su inicio es reciente (es decir, durante las cuatro a seis semanas
anteriores)

Su perfil es de intensificación constante (in crescendo).(Es claramente más

intensa, duradera o frecuente que antes).
 Síndrome Coronario Agudo

CLASIFICACIÓN

Infarto del Miocardio Sin Elevación del Segmento S-T

Cuadro clínico de Angina Inestable que termina por mostrar signos

de necrosis del miocardio, reflejado por un aumento en el nivel de
los indicadores biológicos cardiacos.

 Creatina cinasa (CK, creatine kinase)

 MB

 Troponina (un indicador mucho mas especifico de necrosis del

miocardio)
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EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
 Es la primera causa de muerte en el mundo.

 La OMS reportó 16 millones de muertes por enfermedades cardiovascular y enfermedad vascular

cerebral en 2018.

 Mientras la incidencia del IMCEST ha disminuido, la incidencia de IMSEST va en aumento.

 El IMCEST parece afectar a personas de menor edad y más a hombres que a mujeres.

 Es 3 a 4 veces más frecuente en hombres menores de 60 años.

 Síndrome Coronario Agudo

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo Hipertensión

Hiperlipidemia

HDL Diabetes
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ETIOLOGÍA
 Síndrome Coronario Agudo

ETIOLOGÍA
Síndrome Coronario Agudo
 Síndrome Coronario Agudo

FISIOPATOLOGÍA
 Síndrome Coronario Agudo

FISIOPATOLOGÍA
 Síndrome Coronario Agudo

INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 1 y 2

 Síndrome Coronario Agudo

INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 3

INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 4a
INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 4b y c
INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 5
 INFARTO RECURRENTE
Si las características del IM ocurren en los 28 días siguientes
al IM incidente, se considera IM recurrente.

REINFARTO

El termino reinfarto se utiliza para el que ocurre a los 28 dias de un IM incidente o

recurrente. Se debe considerar reinfarto cuando
vuelve a ocurrir una elevación del ST ≥ 0,1 mV o aparecen nuevas
ondas Q patognomónicas en al menos 2 derivaciones contiguas
 Síndrome Coronario Agudo

CLÍNICA

Síntomas Signos
 Dolor retroesternal  Diaforesis
opresivo, constrictivo.  Piel pálida y fría
 Disnea  Taquicardia sinusal
 Epigastralgia  3º o 4º ruido cardiacos
 Nauseas  Estertores en las bases
 Pérdida de la consciencia pulmonares
 Hipotensión
 Bloqueo de rama de Novo
 Síndrome Coronario Agudo

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO

Clínica

Biomarcador
es cardiacos

EKG
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ELECTROCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA
 IAMCEST
• Nuevo supradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm (0,1 mV) en dos o más derivaciones contiguas:
> 2 mm (0,2 mV) en hombres y >1,5 mm (0,15 mV) en mujeres.

• BRI del Haz de His (BRIHH) de nueva aparición e historia sugestiva de IAM.

• Infradesnivel del segmento ST de V1-V4 e historia sugestiva de IAM que puede corresponderse con
un IAM inferobasal (posterior)

 IAMSEST
• Nueva depresión persistente del segmento ST mayor de 0,5 mm en dos o más derivaciones contiguas
y/o inversión de la onda T>0,1 mV en dos derivaciones contiguas con onda R prominente o razón
R/S>1.

• Posterior a eso presentan ondas Q persistentes

Síndrome Coronario Agudo
 Síndrome Coronario Agudo

Marcadores
MarcadoresCardiacos
CardiacosSéricos
Séricos
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Marcadores
MarcadoresCardiacos
CardiacosSéricos
Séricos
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Técnicas de Imagen Cardíaca

Técnicas de Imagen Cardíaca
La eco cardiografía bidimensional es la mas usada en IAM

La eco cardiografía también diagnostica:

 Infarto ventrículo Derecho

 Aneurisma ventricular
 Derrame pericárdico
 Trombos ventrículo Izquierdo
Infarto
Infartodel
delMiocardio
Miocardiocon
conelevación
elevacióndel
del
segmento
segmentoSTST
 Infarto
Infartodel
delmiocardio
miocardiocon
conelevación
elevacióndel
del
segmento
segmentoSTST

Valoración de las opciones de reperfusion en los pacientes con IMEST

Determinar si se prefiere fibrinolisis o una estrategia invasiva.

En general se prefiere la fibrinolisis si:
1.-Presentación precoz (<3 h desde la aparición de los síntomas y retraso de la
estrategia invasiva
2.-La estrategia invasiva no se considera una alternativa:
• El laboratorio de cateterismo esta ocupado
• Falta de acceso a un laboratorio experto en ICP*1
3.- Retraso hasta la estrategia invasiva:
• Traslado prolongado
• Tiempo puerta-balon o puerta-aguja superior a 1 h*5
• Tiempo contacto medico-balon o puerta-balon
 Infarto
Infartodel
delmiocardio
miocardiocon
conelevación
elevación
del
delsegmento
segmentoST
ST
TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:
MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES

ANALGÉSICOS

El
control delNitratos
dolor

B-BLOQUEANTES
 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST

Morfina, pentazocina 4-8 mg I.V

Mecanismo de acción
agonista de los receptores opiáceos µ (mu), k (kappa), y d (delta
Inhiben reflejos baropresores ( depresión del reflejo vasoconstrictor
inducido por el aumento co2 ) vasodilación periférica y reducción
de la resistencia periférica
Un estudio aleatorizado y controlado ha demostrado que el uso sistemático
de nitratos en el IAMCEST no es beneficioso, por lo que no está recomendado

Nitratos
Musc.liso vasos

Oxido Se une
nítrico

Guanilil ciclasa Concentración

de GMP ciclico

Promueve desfoforilacion de las

cadenas ligeras de miosisna ,
reducción intracelular de ca
CEFALEA Vasodilatación sistémica
HIPOTENSION Vasodilatación coronaria Relajación de células de musc.liso

Aumente el aporte de oxigeno al miocardio

USOS: La fase aguda en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardiaca, siempre
que no haya hipotensión, infarto del VD o se hayan administrado inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5 en las 48 h previas.
presentación Nombre comercial Posología
•compr. 400 mcg
•amp. 5 mg / 5 ml
•gel 20 mg / 1 g •Cordiplast 3 dosis de 0,5 mg
Nitroglicerina •parches 5 mg, 10 •Diafusor sublingual a
mg, 15 mg •Dermatrans intervalos de 5
•aerosol 400 mcg / minutos
dosi

Mononitrato de •ISORDIL 5mg sos dolor

isosorbide •Tableta de 20mg •CORONUR mantenimiento
•Tabletas de 40 mg •ISONITRIL 20 mg V.O BID con
•UNIKET intervalo 12 H

Dinitrato de compr. retard 20 Isoket retard 5-10 mg sublingual

isosorbide mg cada 2-3 H.
 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST
Antiagregantes plaquetarios:
1. Inhibidores enzimaticos:
Cicloxigenasa Vasoconstricción
plaquetaria Adhesión plaquetaria

Ácido acetilsalicílico

Nombre comercial Posología:

300mg STAT masticable

posteriormente 100 mg/día
AAS
ASPIRINA •Comprimidos de 81 mg.
Asaprol •Comprimidos de 100 mg.
Presentación:
Coraspirina®
•COMPRIMIDOS 125mg
•Comprimidos efervescentes de 500 mg.
 Infarto
Infartodel
delmiocardio
miocardiocon
conelevación
elevacióndel
del
segmento
segmentoSTST
2. Inhibidores de los receptores: • Inhibidores de los receptores de ADP

Posología: Nombre comercial:

Plavix®
•CLOPIDOGREL: dosis inicial de 300 mg VO Iscover®
seguida 75mg cada 24 hs tabletas de 75 mg cirgrel
precedida tabletas de 300 mg  ateplax®
Agrelan®

•Triclopidina: 250 mg c/12 hs. comprimidos Ticlodone®

250 mg Tiklid®

60 mg y posteriormente se
Comprimidos recubiertos
•Prasugrel: continúa con 10 mg una vez
de 5 y 10 mg
Efient®
al día.
 Infarto
Infartodel
delmiocardio
miocardiocon
conelevación
elevacióndel
del
segmento
segmentoSTST
HEPARINO NO
anticoagulantes: FRACCIONADA ENOXAPARINA
NADROPARINA
HEPARINA DE DALTEPARINA
BAJO PESO BEMIPARINA
MOLECULAR

PARENTERAL INHIBIDORES
INDIRECTOS DEL Fondaparinux
FACTOR Xa
Anasmol
ANTAGONISTAS •Warfarina coumadin
DE VITAMINA K •acenocumarol

INHIBIDORES DIRECTOS DEL rivaroxaban

FXa
ORALES
INHIBIDORES DIRECTOS dabigatran
DE LA TROMBINA
 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST

Heparina no fraccionada (UFH): administración I.V directa e inicial de 60

U/kg de peso , seguida de venoclisis inicial de 12 U/kg/h

Enoxaparina HBPM: dosis de 1 mg/kg/c/12 hs, ajustar dosis en caso de

20-40-60-80 mg insuficiencia renal a 0,5mg/ kg/c/24 hs, > 75 años 0.5 a 0.75
-Clexane, mg/kg/c 12 hs,
enoparin
-neoparina

Warfarina se debe iniciar en ciertas condiciones clínicas

Warfarina sodica: como: FE < 40% asociado a insuficiencia cardíaca
2mg y 5 mg y 10 postinfarto, infarto anterior extenso con trombo en
mg ventrículo, INR < 2
10mg posterior 5 mg
 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST
• B-BLOQUEANTES: Propanolol
• B1-B2 no selectivos: Pindolol
Nadolol
timolol

• B1 cardioselectivos: Metoprolol
Atenolol
Bisoprolol
acebutolol

• Mixtos: Carvedilol
labetalol
 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST
protocolo para administrar (3-bloqueantes es el siguiente:

estertores > 10cm por encima del diafragma),

1. Se descartan los pacientes con IC hipotensión (presión arterial < 9 0mmHg),
3.) 15 minutos después se
inicia un régimen de bradicardia (fc< 60lpm
formulación oral a razón de bloqueo AV de primer grado
50mg cada 6 horas durante
2 dias, y luego 100mg cada
12h.

2.- SE ADMINISTRAN :
5 mg de metoprolol
cada 2 a 5 min en un
Atenolol -Blokium (50-100mg)
total de tres dosis
Bisoprolol- concor, corantel, biotalol ( 1,25, 2,5,5,10 mg)
 Infarto
Infartodel
delmiocardio
miocardiocon
conelevación
elevacióndel
del
segmento
segmentoSTST
• Propanolol: Inderal
10-40 mg
Comenzar con 10-20mg cada 6-8hs.

Carbetil comenzar con 6,25mg ½-1

• Carvedilol: Carventrol comprimido cada 12hs.
dilatrend

Contraindicaciones: FC menor de 60 latidos/m TAS menor de 100 mmHg

Insuficiencia Cardíaca Moderada a Severa Signos de hipoperfusión periférica
Intervalo PQ superior a 0,24'
 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST
• Inhibidores de la ECA:

Capoten, tabulom (12,5, 25, 50 mg)

Captopril
Enalapril Trilace, cosil ( 5,10,20 mg)
Ramipril
Lisinopril
trandolapril
 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST

• CALCIO ANTAGONISTAS:
 La administrados precozmente no se asocio con beneficios
clínicos y mostraron una tendencia a mayor mortalidad entre
los pacientes tratados con nifedipino.
 En la fase aguda no está indicado
 Usar sólo con alternativa en paciente con contraindicaciones
para betabloqueante, que tenga hipertensión o angina residual
 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST
• Fibrinólisis:
INDICACIONES:
2- EN LAS PRIMERAS 6 HORAS-HASTA 12 HORAS PARA
PROMOVER LA REERFUSION
3- ELEVACION DEL SEGMENTO ST DE 1MM EN 2 O MAS
DERIVACIONES
4- BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERA DEL HAZ DE HIS
5. Edad mayor 18 años y menor de 75 años
 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST
CRITERIOS DE REPERFUSION:
• REDUCCION DEL DOLOR
• REDUCCION DEL SUPRADESNIVEL
• ARRITMIAS DE REPERFUSION (BRADICARDIA SINUSAL <60)
 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST
• Tratamiento de reperfusión
•Estreptoquinasa (SK) Se administra i.v. 1.500.000 UI en 100cc . de solución salina
fisiológica 0,9 % o dextrosa 5 %, a pasar en 30-60 minutos
•Ernodasa caps 2500 UI VARIDASA

Activador Tisular del Plasminógeno (r-tPA) 15 mg en bolo, seguidos de infusión i.v. en

dosis de 0,75 mg/kg en los primeros 30 min., no excediendo de 50 mg, y 35 mg en los
60 minutos restantes
•ALTEPLASA (100mg en 90min)
•RETEPLASA 10 U X2 (con 30min DE DIFERENCIA EN 2min.

Recaniliza oclusion trombolica

• Intervención coronaria percutánea primaria (PCI)

 Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST
COMPLICACIONES FIBRINOLISIS:
• REACCION ALERGICA
• HIPOTENSION
• HEMORRAGIA
Infarto del miocardio con elevación del
Infarto del miocardio con elevación del
segmento
segmentoSTST
 ANGINA
ANGINAINESTABLE
INESTABLEEEINFARTO
INFARTO
DE
DEMIOCARDIO
MIOCARDIOSIN
SINELEVACIÓN
ELEVACIÓNDEL
DELST
ST
Medidas generales: riesgo medio o alto deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos
(cardiaca) o intermedia; con riesgo bajo deben ingresar en una cama monitorizada

Manejo del dolor: sulfato de morfina en bolo i.v. en dosis de 2 a 5 mg.

0,3 a 0,6mg dolor persiste después de 3 comprimidos sublinguales

●

Nitratos: administrados en intervalos de 5 min se recomienda la nitroglicerina

I.V

●
se comienzan 24 h después de la presentación y
B-BLOQUEANTES: deben continuarse en el alta

ANTAGONISTAS ●
diltiacem y verapamilo son de 30 a 90 mg cuatro
DEL CALCIO veces al dia a 360 mg una vez al dia
 ANGINA
ANGINAINESTABLE
INESTABLEEEINFARTO
INFARTO
DE
DEMIOCARDIO
MIOCARDIOSIN
SINELEVACIÓN
ELEVACIÓNDEL
DELST
ST
• Tratamiento antitrombótico
AAS: después de una dosis inicial de 162 a 325 mg, las
dosis de 75 o 81 mg diárias

ANTAGONISTAS DEL ADP: ticlopidina, clopidogrel y prasugrel

dosis inicial de carga de 300 a 600 mg de clopidogrel se sigue de una dosis de
mantenimiento de 75mg/dia.

Anticoagulantes: HEPARINA: HNF (60 unidades/kg en bolo y 12 unidades/kg/h en

infusión) así como la vigilancia frecuente del TTPa (cada 6h hasta alcanzar el
intervalo diana y cada 12-24 h después
 COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
Muerte súbita

Insuficiencia cardíaca y Shock cardiogénico

Pericarditis y síndrome de Dressler

Arritmias

Compicaciones mecánicas: ruptura de la pared libre, del septum

interventricular, de musculos papilares
MINOCA
MINOCA
Insuficiencia
Insuficienciacardíaca
cardíacayyshock
shockcardiogénico
cardiogénico
 Insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico

 PAS <90mmHg o >90mmHg mantenida con soporte farmacológico con catecolaminas,

en ausencia de hipovolemia, con signos de hipoperfusión

 Acidosis metabólica

 Deterioro de la función renal

 Principal causa de muerte, con tasa de mortalidad > 50%

 Tratamiento
Tratamiento
 Identificar y corregir cualquier causa reversible

 Reperfusión inmediata con ICP

 Revascularización completa en caso de enfermedad multivaso

 El objetivo es mejorar la función de órganos aumentando el gasto cardíaco y la

presión arterial

 Inotrópicos o vasopresores como la Dobutamina en pacientes con bajo gasto

 Norepinefrina en pacientes con shock cardiogénico e hipotensión crítica

 Pericarditis
Pericarditisyysíndrome
síndromede
deDressler
Dressler
 La pericarditis puede complicar la evolución del IAM

 Aparece durante el 2º o 3º día después del infarto

 La clínica es: dolor agudo de tipo “puñalada” que

aumenta con la inspiración profunda
 El Síndrome de Dressler describe los signos y
síntomas asociados con la pericarditis, la pleuritis y la
neumonitis: fiebre, dolor torácico, disnea, leucocitosis
y VSG elevada
 Síntomas aparecen entre el primer día y varias
semanas posterior al infarto
 Arritmias
 
 
 
 Son frecuentes en las primeras horas posterior al infarto

 Son factores pronósticos importantes

 El tratamiento de reperfusión reduce el riesgo de arritmias ventriculares y muerte

cardiovascular

 Arritmias supraventriculares: la FA es la más frecuente

 Arritmias ventriculares: taquicardia y fibrilación ventricular

 Bradicardia sinusal y bloqueo AV

 
 Ruptura
Rupturacardíaca
cardíaca
 Puede ser fatal y se produce entre el 4º y el 7º día posterior al IM cuando el
tejido ventricular lesionado es blando y débil

 La necrosis del tabique o el músculo papilar puede producir la ruptura de

dichas estructuras, empeorando el rendimiento del ventrículo

 Tratamiento es reparación quirúrgica

 Tratamiento con vasodilatadores y bomba de contrapulsación con balón

aórtico
 Disfunción
Disfunciónventricular
ventricular

 Conduce a la formación de aneurisma o evaginación de la pared

ventricular

 Área grande del músculo ventricular se reemplaza por tejido cicatrizal

 Disminuye la función del corazón como bomba y aumenta el trabajo del

ventrículo izquierdo

 La estasis de sangre en el aneurisma puede desencadenar la formación

de trombos
Gracias