TRATAMIENTOS DE LOS

TRANSTORNOS TEMPORO
MADIBULAR(ATM)
El tratamiento correcto de los trastornos de alteración discal
se basa en dos factores:

l) establecer un diagnóstico correcto

2) conocer la evolución natural del proceso

Un diagnóstico incorrecto conduce solo a errores de

tratamiento y en última instancia a un fracaso terapéutico. El
clínico debe recordar que cada una de las categorías de los
trastornos de la ATM corresponde a una situación clínica que
se trata de una forma particular. La terapia eficaz de los
trastornos articulares intracapsulares se basa también en el
conocimiento por parte del clínico de su curso natural.
Los trastornos de la ATM son un grupo
amplio de trastornos temporomandibulares
(TTM) que se originan en las estructuras
capsulares e intracapsulares. Se divide en
tres subcategorías:

1)alteraciones del complejo cóndilo-disco

2)incompatibilidad estructural de las

superficies articulares

3) trastornos inflamatorios
Alteraciones del complejo
cóndilo-disco
Los trastornos de alteración discal se deben a un
alargamiento de los ligamentos discales y
capsulares asociado aun adelgazamiento del disco
articular. A menudo, estos cambios son
consecuencia de macro traumatismos o micro
traumatismos. Los primeros se suelen identificar en
la historia clínica, mientras que los segundos
pueden pasar desapercibidos para el paciente y sus
causas más frecuentes son las lesiones de hipoxia-
reperfusión, el bruxismo, y la inestabilidad
ortopédica .
Historia Clínica
Cuando la etiología es un macrotraumatismo, es frecuente que el paciente indique
un hecho que ha desencadenado el trastorno.
Una buena histona clínica proporcionada por el paciente revelará con frecuencia los
indicios más sutiles de bruxismo. Éste referirá también la presencia de ruidos
articulares y puede describir incluso una sensación de bloqueo durante la apertura
de la boca. La presencia de dolor asociado a esta disfunción es importante.
Tratamiento
definitivo
El objetivo terapéutico del tratamiento definitivo es reducir el dolor intracapsular y

no el de recapturar el disco. Debe utilizarse siempre que sea posible un dispositivo
de relajación muscular, ya que sus efectos adversos a largo plazo son mínimos.
Cuando no resulte eficaz, debe prepararse un dispositivo de reposicionamiento
anterior. En principio debe indicarse al paciente que lo lleve siempre por la noche
(durante el sueño), así como durante el día cuando sea necesario para disminuir los
síntomas. Este empleo a tiempo parcial reducirá al mínimo las modificaciones
oclusales adversas. Só1o se debe recomendar que 1o use durante más tiempo, si es
la única forma de controlar el dolor. Cuando los síntomas se van resolviendo, se le
debe advertir que reduzca su empleo. Con los cambios adaptativos, la mayoría de los
pacientes pueden disminuir gradualmente su uso, sin que sea necesaria ninguna
modificación dentaria. Estos cambios pueden tardar 8 o 10 semanas, o incluso más,
en producirse. Cuando al dejar de usar el dispositivo reaparecen los síntomas, deben
valorarse dos posibles situaciones: 1) el proceso de adaptación no es lo bastante
completo para que los tejidos retrodiscales alterados puedan soportar las fuerzas
funcionales del cóndilo o 2) no existe estabilidad ortopédica. Cuando el motivo es
esta última circunstancia, está indicado un tratamiento dental para corregirla. Ésta
es la única situación que requiere una terapia de este tipo.
 Tratamiento de apoyo

Debe informarse al paciente de Ia mecánica del trastorno y del proceso adaptativo, esencial para el
tratamiento. Es preciso advertirle que reduzca la carga de la articulación siempre que pueda. Debe
aconsejarse el consumo de alimentos blandos, una masticación más lenta y bocados más pequeños.
Cuando sea posible, se le ha de indicar que no permita que la articulación haga un ruido de clic. Si se
sospecha una inflamación, debe prescribirse un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Se puede utilizar
el calor húmedo o el hielo si el paciente nota que alguna de estas medidas le resulta útil. Por Io general,
los ejercicios activos no son recomendables, puesto que causan movimientos articulares que con
frecuencia aumentan el dolor. Los movimientos mandibulares pasivos pueden ser de utilidad y, a veces,
la manipulación de descarga aplicada por un fisioterapeuta puede facilitar la cicatrización.
Luxación discal sin reducción

Se trata de un trastorno clínico en el que el disco presenta una

luxación, generalmente anteromedial, respecto al cóndilo y no
vuelve a la posición normal con el movimiento condíleo.
Los macrotraumatismos y microtraumatismos son la causa más
frecuente de luxación discal sin reducción.
Historia Clínica

A menudo, los pacientes refieren el momento exacto de su inicio.

Se produce un cambio súbito en la amplitud del movimiento
mandibular que es claramente evidente para el paciente. La historia
clínica puede revelar un aumento gradual de los síntomas
intracapsulares (es decir, clic y bloqueo) previo a la luxación. La
mayoía de los ruidos articulares no se presentan inmediatamente
después de este trastomo.
Tratamiento definitivo

Si el disco sufre una luxación permanente, ¿qué tipos de tratamiento están

indicados? Con anterioridad se pensaba que el disco debía estar en su posición
correcta para que existiera un estado de salud. Por consiguiente, cuando no se podía
restablecer la posición discal correcta se consideraba necesario recurrir a la
reparación quirúrgica de la articulación. Esta ha sido una solución incorrecta en
muchos casos. Numerosos ss¡r¿16s9Ó-104 han demostrado que con el paso del
tiempo muchos pacientes pueden conseguir una función articular relativamente
normal, incluso en caso de luxación discal permanente. Teniendo en cuenta estos
estudios, parecería lógico adoptar una actitud más conservadora que favoreciese la
adaptación de los tejidos re
trodiscales. A los individuos con una luxación discal permanente se les debe aplicar
un dispositivo de relajación muscular que reducirá las fuerzas ejercidas sobre estos
tejidos retrodiscales (p. ej.. reduciendo el bruxismo). Sólo cuando esto y los
tratamientos de apoyo no logren reducir el dolor, deben contemplarse las
intervenciones quirúrgicas. (Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se
comentarán más adelante en este mismo capítulo
Tratamiento de apoyo

El tratamiento de apoyo de una luxación discal permanente debe empezar

con una educación del paciente sobre el trastomo. Un gran número de
individuos intentan forzar, a pesar de la limitación, una apefura más amplia
de la boca. Si se realiza con demasiada fuerza, sólo agravará la lesión de los
tejidos intracapsulares y se producirá más dolor. Se les debe indicar que no
abran demasiado la boca, sobre todo en el período inmediato después de la
luxación. Con el paso del tiempo y la adaptación tisular podrán recuperar
una amplitud de movimiento más normal (en general, superior a 40
mm)97,98'100-103. Se les ha de informar de que esto requiere un cierto
tiempo (que puede ser de hasta un año o más, para alcanzar una amplitud
de movimiento completa). También debe advertirse al paciente que no
muerda cosas duras, no mastique chicle y, en general, evite todo aquello
que agrave el trastorno. Si existe dolor, puede aplicarse calor o hielo. Los
AINE están indicados para el dolor y la inflamación. La distracción y la
fonoforesis sobre eI área articular pueden ser útiles.