VIH/SIDA

INTERNADO DE MEDICINA
INTERNO: CRISTIAN MENDOZA SILVA
DR. HORACIO DÍAZ

MARZO de 2019
ÍNDICE / RUTA DE NAVEGACIÓN

DEFINICIÓN
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
CICLO VIRAL
INMUNOPATOGENIA
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE VIH/SIDA
INFECCIONES OPORTUNISTAS/CUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO/TARV
DEFINICIÓN
 Corresponde a la infección causada por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana , un retrovirus que afecta dominantemente a linfocitos CD4 y otros
correceptores de la familia de las quimioquinas produciendo un síndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
INTRODUCCIÓN
 El VIH es un virus ARN de la familia Retroviridae, subfamilia lentivirus.
 Existen dos tipos de virus VHI-1 y VIH-2.
 El VHI-1 es el más común y se divide en 3 grupos: M, N, O.
 A su vez el grupo M se divide en 9 subtipos: A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K.
 El más común a nivel mundial es el subtipo C  predomina en África
 En países desarrollados predomina el subtipo B, incluido Chile.
INTRODUCCIÓN
 Se caracteriza por un intensa replicación viral, principalmente en linfocitos T
y macrófagos.
 En un principio, los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar los
nuevos viriones y regenerar las células inmunes que se destruyen
aceleradamente.
 Se logra un equilibrio entre la cantidad de virus circulante, carga viral (CV) y
el sistema inmunológico, medido como recuento de linfocitos CD4
 De esta manera la persona infectada se mantiene asintomática. ETAPA A
INTRODUCCIÓN
 Luego de un periodo variable de tiempo, se rompe el equilibrio entre CV y
recuento de linfocitos CD4.
 La CV comienza a aumentar y los recuentos de CD4 declinan
progresivamente

Deterioro Inmunológico
Aparición de diversas infecciones clásicas y oportunistas
ETAPA B y C (SIDA)
EPIDEMIOLOGÍA
 Es considerada una pandemia global.
 A nivel mundial, la cifra de nuevas infecciones está en descenso.
 Chile, es uno de los 10 países del mundo donde más han
aumentado los nuevos casos de VIH/sida, según el último
informe Onusida (el programa conjunto de las Naciones
Unidas sobre esta patología), que lo ubica a la par de Egipto,
Kuwait, Madagascar, Montenegro, Macedonia, Uzbekistán,
República Checa, Kazajistán, Filipinas y Eslovaquia, con
incrementos del 50% entre el 2010 y 2017, focalizado en
jóvenes entre 15 y 29 años.
https://www.latercera.com/nacional/noticia/chile-esta-los-10-paises-del-mundo-registran-mayor-aumento-vih/427503/#
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que en Chile se infectan 5.000 casos anualmente
Entre 1984 y 2016, se han notificado 40.044 personas con VIH/SIDA.
El principal grupo poblacional afectado son adultos entre 20 y 49 años,
concentrándose principalmente en el grupo de 20-29 años.
El año 2016, existió una relación de 6 hombres por cada mujer. La principal vía de
transmisión fue la vía sexual.

https://diprece.minsal.cl/le-informamos/auge/acceso-guias-clinicas/guias-clinicas-desarrolladas-utilizando-manual-metodologico/sindrome-de-la-
inmunodeficiencia-adquirida-vih-sida/descripcion-y-epidemiologia/
EPIDEMIOLOGÍA

Las muertes por SIDA hasta 2014 fueron 9.327, un 87% de ellas corresponde a
hombres.
La mortalidad ha experimentado una disminución pasando de 3,5 por cien mil habs.
en el año 2001 a 2,8 por cien mil habs. en el año 2014, lo que se atribuye al impacto
positivo de la terapia antiretroviral.

https://diprece.minsal.cl/le-informamos/auge/acceso-guias-clinicas/guias-clinicas-desarrolladas-utilizando-manual-metodologico/sindrome-de-la-
inmunodeficiencia-adquirida-vih-sida/descripcion-y-epidemiologia/
 EPIDEMIOLOGÍA

En el año 1997 se implementó la biterapia en Chile.

Nuestro país incluyó la triterapia a partir del año 2000,
logrando una cobertura en el sector público de 100%
el año 2003.
La infección por VIH y el SIDA fueron incorporados al
GES (Garantías Explícitas en Salud) en modalidad piloto
el año 2004, e incluidos definitivamente al año
siguiente.

Guía Clínica AUGE, Síndrome de la Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA. MINSAL 2013

CICLO VIRAL

Estructura del virus VIH-1

Ciclo replicativo del virus VIH-1

INMUNOPATOGENIA
Las vías de trasmisión del VIH son:
INMUNOPATOGENIA
Durante la primoinfección ocurre un
síndrome retroviral agudo (SRA), que es
sintomático en el 50% a 90% de los casos
Aparece 2 a 6 semanas post exposición
Se presenta principalmente como un
Sd. Mononucelosido con fiebre, rash, faringitis,
linfadenopatías, artralgias, mialgias, letargia, CEG,
anorexia y baja de peso

A las 2-6 semanas los pacientes presentan una alta CV y una baja transitoria de los LTCD4.
Se produce la seroconversión, se comienzan a detectar los anticuerpos antivirales que serán
útil para el diagnóstico.
Gracias a una respuesta inmune en base a LTCD8, el organismo es capaz de disminuir la
viremia con lo que existe una recuperación de LTCD4.
Luego se entra en un periodo de latencia clínica que es aquel comprendido entre la
seroconversión y la inmunodeficiencia clínicamente manifiesta (SIDA), variable de meses a
años.
INMUNOPATOGENIA

Aparecen los primeros síntomas de

Cuando los LTCD4 caen bajo 500 células/mm3 inmunodeficiencia (ETAPA B)
Cuando los LTCD4 caen bajo 200 células/mm3
Se define ETAPA SIDA
y/o cuando aparecen enf. Marcadoras de SIDA
CLASIFICACION CLINICA DE VIH/SIDA
CATEGORIAS CLÍNICAS
ETAPA A
Corresponde a:
• Infección VIH asintomática.

• Linfoadenopatía generalizada persistente.

Ganglios en 2 o más sitios extrainguinales, de al menos 1 cm de diámetro durante más de tres meses)

• Infección VIH aguda primaria.

Síntomas parecidos a la gripe. Los síntomas más comunes son fiebre, fatiga, cefalea, ganglios linfáticos
inflamados, dolor de garganta, dolores musculares, náuseas, vómitos, diarrea y sudores nocturnos.
CATEGORIAS CLÍNICAS
ETAPA B
Es una etapa sintomática, con infecciones atribuidas a vih o son indicativas
de defectos de inmunidad celular. Ejemplos:
CATEGORIAS CLÍNICAS
ETAPA C
Corresponde a múltiples entidades clínicas que se denominan marcadores
de SIDA
INFECCIONES OPORTUNISTAS (IO)

Las enfermedades oportunistas en los portadores del VIH son el producto de dos factores: la falta de defensas
inmunitarias a causa del virus, y la presencia de microbios y otros patógenos en su entorno cotidiano.
CUADRO CLÍNICO
Los cuadros más comunes en etapa C son:
Neumonía por pneumocistis jiroveci:
- Es uno de los cuadros clínicos más comunes con los que debuta la
infección por VIH.
- El diagnóstico se comprueba con la detección de p ji en esputo o lavado
bronquioalveolar mediante tinciones especiales, inmunofluorescencia o
PCR.
- El tratamiento es con cotrimoxazol forte por 21 días y casos graves
pueden requerir internación en UTI y uso de corticoides.

Todo paciente con recuento de LTCD4 < a 200 debe recibir profilaxis para p ji
con cotrimoxazol forte.
CUADRO CLÍNICO
Toxoplasmosis cerebral:
- Se manifiesta por alteraciones neurológicas sensoriales, convulsiones, meningismo, signos cerebelosos,
manifestaciones neuropsiquiátricas y/o defectos focales.
- Es la causa principal de masa cerebral en el paciente VIH.
- El tratamiento es con sulfadiazina y pirimetamina. La respuesta al tratamiento antibiótico empírico se
considera como evidencia diagnóstica.
- Si no hay respuesta en estos 14 días, debe procederse a una biopsia cerebral para realizar el diagnóstico
diferencial, por ejemplo, con el linfoma cerebral.
CUADRO CLÍNICO
Infección por criptococo neoformans:
- La meningitis es la forma clínica más frecuente.
- En el 80% de los casos se acompaña de síntomas inespecíficos como fiebre sudoración, malestar y cefalea.
En ocasiones hay fotofobia, meningismo o alteraciones del sensorio (2-20%).
- Para el diagnóstico se requiere una punción lumbar.

- El tratamiento se realiza con anfotericina B por 10 a 20 días y si hay esterilización del LCR asociado a franca
mejoría clínica se puede continuar con fluconazol por 8 a 10 semanas más.
CUADRO CLÍNICO
Diarrea por cryptosporidium:

- El cryptosporidium parvum es un parásito intracelular

- En el paciente VIH (+) produce diarrea con o sin dolor abdominal de frecuencia, duración
y volumen variables.
- En general es afebril o con fiebre moderada. Puede producir diarrea transitoria en un
28%, diarrea crónica en un 60% y fulminante en un 8%.
- El diagnóstico se realiza con tinción de ziehl-neelsen en deposiciones y la mejor terapia es
la TARV.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la infección VIH, sólo puede establecerse mediante análisis por métodos de
laboratorio.
Los exámenes orientados a establecer el diagnóstico detectan anticuerpos o antígenos
virales.
Detección
Anticuerpos

Pruebas de
Pruebas de
tamizaje o
confirmación
screening

La prueba de tamizaje consiste en la detección de anticuerpos mediante la técnica ELISA.

Se debe producir seroconversión para que sea positivo
Alta sensibilidad, pero pueden dar falsos positivos en enfermedades autoinmunes, diálisis, insuficiencia renal.
DIAGNÓSTICO
La seropositividad se
define mediante la
reactividad repetida a las
pruebas de screening (2
test positivos) confirmados
posteriormente con una
prueba confirmatoria.

Todo ELISA positivo debe

enviarse al ISP donde se
realizan exámenes
altamente especifico como
Western Blot,
Inmunofluorescencia
indirecta y PCR.
DIAGNÓSTICO
Carga viral:
Consiste en la detección por medio de la amplificación de las secuencias de ácidos nucleicos
del ARN del VIH.
Su detección ha permitido demostrar la modificación que realiza la TARV sobre la historia
natural de la infección VIH.
Se expresa en copias de ARNv /ml.
Posee las principales características se un buen marcados de laboratorio: Sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo y reproducibilidad.
TRATAMIENTO
Manejo general:

• Etapificación Clínica / Laboratorio.

• Controles clínicos 1-3 meses.
• Controles CD4 y CV según etapas.
• Control hematológicos y bioquímicos.
• Tratamiento de enfermedad Intercurrentes.
• Vacunación antineumonia.
• Profilaxis TBC y otras oportunistas.
• Evaluación continua.
• Control ginecológico y PAP cada 3 – 6 meses según etapa.
TRATAMIENTO
Criterios para el inicio de terapia antirretroviral:

Prioridad mas alta

• Síntomas de infección con VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA)

• Recuento de células de CD4<200/mm3

TRATAMIENTO
Criterios para el inicio de terapia antirretroviral:

Segunda prioridad

• Recuento de CD4 entre 200-350 mm3 con :

- Caída en el recuento de CD4 (descenso >25% del valor anterior)
- En caso de estar disponible, carga viral > 100.000 copias por PCR
- Síntomas asociados a infección por VIH como son pérdida crónica de
peso (>10%), diarrea o fiebre (por mas de un mes).
TARV

•  Resistencia.
• Triasociado  C.V. (indetectable 80%). • Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 PI.
•  CD4. • Efecto sostenido en el tiempo.
•  Evento definitorio de SIDA. •  Tasa progresión enfermedad Resistencia.
•  Disminuye mortalidad. • Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 PI.
• Efecto sostenido en el tiempo.
•  Tasa progresión enfermedad
TARV
Disminuye carga viral sanguínea.

Disminuye carga viral en semen.

Disminuye transmisión sexual.

Presencia DNA proviral en células seminales

Riesgo de infección por VIH por vía sexual en

1 relación es de : 0.03-0.05%
Acceso a TARV
DROGAS ANTIRRETROVIRALES ACTUALES
Inhibidores de la Inhibidores de la Inhibidores de la
transcriptasa inversa transcriptasa No proteasa
analogos nucleosidos analogos nucl.

Zidovudine (AZT) Retrovir~Combivir Nevirapina Viramune Indinavir Crixivan ~ Norvir

Didanosine (ddl) Videx Efavirez (Stocrin) Saquinavir Fortovase (F)
Stavudine (d4T) Zerit Nelfinavir Viracept
Lamivudine (3TC) Epivir ~ Combivir Amprenavir Agenerase
Abacavir (ABC) Ziagen Lopinavir/rtv Kaletra

Toxicidad : Toxicidad:
Acidosis láctica Lipodistrofia
Lipodistrofia Hiperglicemia
Dislipidemia
Osteoporosis
PROFILAXIS CON ARV

POSTERIOR A
DURANTE EL EXPOSICIÓN
EMBARAZO LABORAL
DEL VIRUS
PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN

 PrEP es una pastilla que se toma todos los días, ha demostrado ser segura y ayudar a bloquear la
infección por el VIH. Truvada es una combinación de dos medicamentos (tenofovir y emtricitabina)
REFERENCIAS

• Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA.

http://www.sidachile.cl/guias/GPCVIH.pdf

• Afani A, Roessler P. Bases de la medicina clínica, Inmunología, Infección por VIH/SIDA

• Medicina Interna basada en la Evidencia 2015/2016. SIDA.

GRACIAS Wai-O-Tapu
Rotorua
Nueva Zelanda