“Dolor y calidad de vida.

Nuevos
fármacos”

Juan A. Virizuela
H. Univ. Virgen Macarena
Sevilla
 ¿Causas que colaboran en la falta de
control del dolor oncológico?
• Mala valoración
• Inadecuada elección de fármaco:Dosis, posología, vía.
• Mala o no utilización de co-analgésicos y co-adyuvantes.
• No prevenir efectos secundarios
• No controlar otros síntomas
• Déficit en la información a enfermo/familia
• Problemas psicosociales graves
• Dolor resistente
 ¿Cómo aplicar los criterios de calidad de
vida en el paciente con dolor ?

• 1. Controlando el dolor: Valorar

Tratar
• 2. Minimizando los efectos secundarios del tto
• 3. Dando un papel a la valoración de la calidad
de vida en el desarrollo de nuevos fármacos
 VALORACIÓN.

• Características del dolor: - Localización

- Irradiación
- Intensidad (EVA)
- Descripción cualitativa
- Tiempo (duración, patrón, periodic.)

• Factores moduladores: - Movimiento

- Animo
- Relaciones, tratamientos.

• Tipo de dolor: - Nociceptivo, neuropático o mixto.

- Cronico, irruptivo
 VALORACIÓN.

• Características del dolor: - Localización

- Irradiación
- Intensidad (EVA)
- Descripción cualitativa
- Tiempo (duración, patrón, periodic.)

• Factores moduladores: - Movimiento

- Animo
- Relaciones, tratamientos.

• Tipo de dolor: nociceptivo, neuropático o mixto. Irruptivo

Hacer una buena historia clínica del dolor!!!!

 TRATAMIENTO PERSONALIZADO

• Etiopatogénia del dolor

• Multimodal: farmacológico, psicosocial, espiritual.
• Tratar, reevaluar y ajustar
• Escalera OMS. 80% eficaz (“dolor dificil” 55%.)
– Inicio: titular.
– Pautar + rescates.
– ¿Saltarse el 2º escalón?
• Co-analgésicos y co-adyuvantes esenciales en el dolor
difícil.
 Tratamiento del 3º escalón
Fármaco Ruta adm. Equianalg. Ratio

Morfina PO 30 1

Morfina SC, IM.IV 10 3:1

Sopesar : Efectividad, efectos Hidromor- PO, 7,5 5:1

secundarios, situación del pac. fona parenteral
Oxycodona PO 2:1

Avances con : Fentanilo Transderm. 20 100:1

-Nuevas formulaciones
Buprenorfina Transderm. +/- 2:1
-Nuevos sist de liberación 15
 Tratamiento con opiodes
Fármaco Dolor oncológico crónico Dolor oncológico agudo

Metadona Metadona (Metasedin)

Morfina Morfina liberación lenta Morfina liberación inmediata

MST continuos/Skenan Oramorph/Sevredol
Fentanilo Fentanilo parches Fentanilo transmucoso
Durogesic/Matrifen ACTIQ
Fentanilo sist. Iontophoretic (IONSYS)
Fentanilo bucal (Efentora)

Fentanilo sublingual Abstral/Rapinyl

Fentanilo nasal (Taifun/Instanil)

Fentanilo en pectina (PecFent)
Oxycodona Oxicodona de liberación controlada Oxicodona de liberación inmediata
(Oxycontin) (Oxynorm)
Hydromorfona Hydromorfona (Jurnista)
Buprenorfina Buprenorfina TTS (Transtec)

Tapentadol Tapentadol (Nucynta)

 Tratamiento con opiodes
Fármaco Dolor oncológico crónico Dolor oncológico agudo

Metadona Metadona (Metasedin)

Morfina Morfina liberación lenta Morfina liberación inmediata

MST continuos/Skenan Oramorph/Sevredol
Fentanilo Fentanilo parches Fentanilo transmucoso
Durogesic/Matrifen ACTIQ
Fentanilo sist. Iontophoretic (IONSYS)
Fentanilo bucal (Efentora)
Fentanilo sublingual Abstral/Rapinyl

Fentanilo nasal (Taifun/Instanil)

Fentanilo en pectina (PecFent)
Oxycodona Oxicodona de liberación controlada Oxicodona de liberación inmediata
(Oxycontin) (Oxynorm)
Hydromorfona Hydromorfona (Jurnista)
Buprenorfina Buprenorfina TTS (Transtec)

Tapentadol Tapentadol (Nucynta)

SISTEMAS TRANSDERMICOS Y CALIDAD DE VIDA

La piel como vía para administrar fármacos

• Ventajas
– Útil en pac. con problemas de deglución y absorción
– Independiente de la ingesta de alimentos y horarios
– No fluctuaciones plasmáticas
– Ahorro de tiempo
• Desventajas:
– No valido para dolor agudo o inestable
– No útil en pac. con edemas o problemas
dermatológicos
Fentanilo TTS
• Sistema de administración
transdérmica: 25, 50, y 100 µg/h
• Dosis recomendadas:
• mcg/h de fentanilo c/72 h =
½ mg/día de la dosis de
morfina
• Preferible en pacientes con perfil:
• Dolor estable, paciente
estable
• Disfagia/afagia o incapaces
de tomar opioides orales
Buprenorfina transdérmica
• Sistema de administración
transdérmica de :35, 52,5 y 70 µg/h
• Dosis recomendadas:
• mcg/h de buprenorfina/96 h
• Preferible en pacientes con perfil:
– Dolor estable, paciente estable
– Disfagia/afagia o incapaces de
tomar opioides orales
 Estudio comparativo entre morfina
liberación retardada, fentanilo y
oxicodona

• Estudio con 12.000 pac.

• No diferencias en: Control del dolor
Perfil de toxicidad

Weschules DJ Pain Med 2006;7:320-9

 Nuevos fármacos, nuevos mecanismos y
calidad de vida
Hidromorfona (Jurnista®
(Jurnista )
Laser-drilled
– Dolor crónico, incluyendo pac. no tratados hole
previamente con opioides1 Rate-controlling (Orifício de
– Perfil de efectos adversos favorable. Membrane liberación del
) fármaco)
– No interacciona con alcohol2
– Sistema de lib. osmótica Push-Pull
– Hidromorfona (Pres.4, 8, 16,32 mg)
– 1 toma al día,
- Facilidad de uso y pauta Cubierta rígida del
- Facilita el cumplimiento tto sistema
Hidromorfona HCl
- Mejora la calidad de sueño1,3
Bomba Osmótica
(Push layer)
 Mucosa oral, dolor y calidad de vida

Citrato de Fentanilo Oral Transmucoso (Actiq ®)

• Indicado en dolor irruptivo
• Dosificación (200, 400, 600, 800, 1200, 1600 g)
• Administración bucal: 15 min
• Biodisponibilidad: 25% oral
• Inicio: 5-10 min
• Duración: 60-120 min
• La dosis óptima se determina mediante ajustes
 Fentanilo bucal ( Effentora®)

• Aprobado en el tto de dolor

irruptivo
• Sistema “Oravescent”
(reacción efervescente con
la saliva con cambio PH que
permite una rápida
absorción)
• Mayor absorción que el
transmucoso (50% vs 25%)
• Dosis : 100, 200,400, 600 y
800 g
 Fentanilo sublingual tabletas
(Abstral®/Rapinyl)

• Indicado para el dolor irruptivo

• Se desintegra en zona sublingual
• Inicial dosis 100g (repetir/15-30´).
• Posología 100,200,300,400,600,800 g
• Actuación en aprox 15 min.
• Resultados comparables a Actiq y Effentora
 Mucosa nasal, dolor y calidad de vida

Fentanilo intranasal (Instanyl ®)

• Indicado en dolor irruptivo

• Rápida acción (Tmax 1 minuto)
• 2-5 veces mas potente que Actiq
• Sencillo
 PecFent® (fentanilo intranasal)
• Tratamiento del dolor irruptivo oncológico:
– Spray intranasal de Fentanilo en pectina

• Tecnología PecSysTM:
– Gelifica el spray de PecFent
– Absorcion rápida

• Presentaciones 100µg y 400µg por spray

– Cada botella administra 8 dosis de fentanilo
– Mínimo un día de tratamiento a dosis máxima

• Botella del spray:

– Se presenta en envase de seguridad antiapertura por niños
– Contador visual y auditivo de dosis
– Bloqueo a la finalización de los 8 dosis
 Pros y Cons de la Vía Oral y Transmucosal

Formulación Ventajas Desventajas

Oral Comodidad • Relevante efecto de primer paso1
• Paciente oncológico: cavidad oral dañada,
nauseas-vómitos
• Lento inicio, baja biodisponibilidad1

Rapidez Mejor en caso de nauseas o disfagia

Oral Trans-
mucosal Comodidad ? Biodisponibilidad variable,
(parte por la mucosa vs. parcialmente
tragado)2

1.Fitzgibbon et al, 2003

2.Stevens & Ghazi, 2000
 Fentanilo orales y transmucosos
Fentanilo Actiq Effentora Instanyl PecFent Abstral
Forma Aplicador Comprimido Espray
Espray Comprimido
transmucoso transmucoso
administración oral bucal
intranasal intranasal Sublingual

Tiempo
15´ 15´ Inmediato Inmediato Inmediato
aplicación
Inicio analgesia 15´ 10 -15´ 4 -11´ 3 - 5´ 10-15´

Tiempo duración 2,5-5 horas 4 horas 56´-120´ 120´ 4 horas

Cmax pg/ml 478 337 (100 302 (200

196 (200 g) 400 (200 g)
(100g) g) g)

Tiempo espera
15´ 30´ 10´ 15´ 15-30 ´
2ª dosis
Biodisponibilidad 47% 65% 89% 85% 70%

Autorregulable Si No No No No

Necesidad
Si Si Si Si Si
titulación
Necesidad saliva Si Si No No Si

Irritación local No Si Si Si* No

J Sanz-Ortiz , Oncología Médica y CP, HUMV Santander
*Ausencia efectos secundarios ≥ 87% en todos los
parámetros de tolerabilidad nasal
 Fentanilo “Iontophoretic transdermal sistem”
(IONSYS)
• Indicado desde 2006 como
analgesia post-cirugía.
• Sistema activado por el paciente
( 40ng/dosis hasta 240/hora(6
dosis/h) Total < 80 dosis 24h)
• Beneficioso en dolor incidental, Red Light
aunque no confirmado en
estudios
• Nov/08 EMEA suspende
autorización por peligro de Dosing
Button
sobre-dosificación
 Tapentadol (Nucyma)

• Acción dual : agonista receptor µ-opiode y como

un inhibidor de la norepinephrina
• Eficacia similar a otros opiodes
• Menos efectos secundarios, nauseas, vomitos,
estreñimiento (Fase III vsOxicodona).
• Pendiente de estudios fase III en dolor oncológico
• Posible posología 50,75, 100mg
• Aprobado FDA (Nov/08) para dolor moderado y
alto
 Fármacos en desarrollo
TANEZUMAB

• El NGF ( Nerve growth factor) tiene un

papel en la generación del dolor e
hiperalgesia
• Efectividad del anti-NGF como tratamiento
del dolor oncológico (Fase II)

Schnitzer 12 World Congress on Pain 2008

 Otras medidas específicas y especiales en la
analgesia de los pacientes oncológicos

• Quimioterapia paliativa.
• Radioterapia analgésica
• Bifosfonatos
• Radioisótopos.
• Reservorios analgésicos
• Bloqueos nerviosos.
• Infiltraciones.
• Vertebroplastias.
• Acupuntura
 ATENCIÓN A COMPLICACIONES

• Estreñimiento, náuseas, vómitos,

sequedad de boca…
• Síndrome de neurotoxicidad inducida por
opiodes (NIO).
• Diagnóstico precoz de los posibles
problemas
• Posibilidad de rotaciones
 Aspectos relacionados con la Dimensiones
de la Calidad de Vida (EORTC)

Dolor

Nauseas Síntomas físicos Anorexia

Efectos secundarios
Ansiedad
Trabajo
Función Calidad Función
Social Religiosidad
Psicológica de Vida /creencias
Espiritual
Depresión Familia
Función Física ocio
Movilidad Fatiga
amigos
Cuidado
Propio
 ¿Cómo se mide la calidad de vida?

• Escalas de CVRS en pacientes con dolor

oncológico
• 1.- Escalas generales
– Mayor experiencia en su uso
– EORTC-QLQ.
– Útiles para identificar efecto de:
– CARES (Cáncer Rehabilitation
• síntomas no específicos de la
Evaluation System)
enfermedad
– FACT-G (Functional Assessment Cancer
• nuevos tratamientos
Therapy- General)
• 2.- Escalas específicas de cáncer y – FLIC (Funtional Living Index Cáncer)
subtipos de cáncer – QLI-C (Quality of Life Index Cancer)
• 3.- Escalas especificas para – EuroQol -5D
síntomas aplicables en oncología: – BPI (Brief pain inventory)
– EVA
Dolor
Fatiga….
 INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL DOLOR
Escala Visual Analógica

SIN DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR MUY MÁXIMO

DOLOR SUAVE MODERADO FUERTE FUERTE DOLOR

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Eficacia del tratamiento sobre el
dolor oncológico

Escala Visual Analógica del dolor (EVA-D)

100
Puntuación EVA-D

80
66,20±20,60
60
40,73±22,68
40
35,43±23,71
32,24±26,90
20
0

Basal (n=113) Mes 1 (n=83) Mes 2 (n=63) Mes 3 (n=54)

Camps y Cols SEOM 2009
29
Camps y Cols 2009
Cuestionario de salud EuroQol 5D y Termómetro
EuroQol
de autovaloración del estado de salud
 CALIDAD DE VIDA y DOLOR ONCOLÓGICO
EuroQlo-5D
60 100
p=0,017 99
p=0,0000 p=0,0293 Visita basal (n=100)
p=0,0000
40 Visita 3 meses (n=46)
88
80
cambio máximo EQ-5D

20
79
-26,00±35,36

Pacientes con problemas (%)

0 32

(sistema descriptivo EQ-5D)

15,20±24,96 17,48±24,90 18,81±30,49 20,00±22,48
60
-20
61 28
25
-40 50
40 21

-60
p=0,5 16

-80 20
total (n=65)

visceral (n=10)
dosis 35 (n=56)

dosis 52,5(n=2)

somático (n=17)

malestar
Movilidad

depresión
Ansiedad/
Actividades
Cuidado
personal

cotidianas

Dolor/
Cambio desde el momento inicial hasta el mes 3 del termómetro

Camps y Cols SEOM 2009

 Análisis del sueño:
Impacto del dolor tratado en
pacientes y familia
.

100 10
Le despierta el dolor
Le cuesta iniciar el sueño por el dolor
Horas consecutivas sueño
80 86 (76,8%)
8
Pacientes (% )

84 (73,7%)
6,11±1,71 6,09±1,89
60 5,48±1,87 6

Horas
5,02±2,09
32 (40,0%)
40 4
32 (39,0%) 17 (27,9%) 14 (25,9%)
18 (28,6%)
20 12 (22,2%) 2

0 0
Basal Mes 1 Mes 2 Mes 3

Camps y Cols SEOM 2009

33
 Conclusiones
1. Importancia de una adecuada valoración del
paciente y del dolor.
2. Elección del fármaco, titulación y atención a las
complicaciones previsibles
3. Mejora de los tratamientos : Nuevas vías y
moléculas
4. Individualización del tratamiento buscando no
sólo la efectividad, sino también el impacto
sobre la calidad de vida .