CAUSA Y EFECTOS DE LOS INCIDENTES

“TODAS LAS CAUSAS SON SECRETAS, OSCURAS Y

DISCUTIBLES SI NO SE CONOCE LA CAUSA DE LOS
FENÓMENOS,
PERO TODO ES CLARO, SI SE CONOCE ESTA CAUSA”

LOUIS PASTEUR
1822 - 1895
 CAUSA
CAUSA YY EFECTOS
EFECTOS DE
DE LOS
LOS INCIDENTES
INCIDENTES

EMPRESA
EMPRESA

GGENTE ELEMENTOS
ELEMENTOS
ENTE
ESTRUCTURALES
ESTRUCTURALESOO
EEQUIPO
QUIPO SUBSISTEMAS
SUBSISTEMASQUEQUE
MMATERIAL COMPONEN
ATERIAL COMPONENLA LA
AAMBIENTE
MBIENTE EMPRESA
EMPRESA

EL
EL MAL
MAL FUNCIONAMIENTO
FUNCIONAMIENTO DEL DEL G.E.M.A.
G.E.M.A. OO SU
SU
DETERIORO,
DETERIORO,IMPLICA
IMPLICAPERDIDAS
PERDIDASPARA
PARALA
LAEMPRESA
EMPRESAYYES
ES
INDICATIVO
INDICATIVOQUEQUENO
NOSE
SEESTA
ESTALOGRANDO
LOGRANDOUN UNTRABAJO
TRABAJO
BIEN
BIENHECHO.
HECHO.
 INCIDENTE
INCIDENTE--SUCESO
SUCESONO
NODESEADO
DESEADO

Acontecimiento
Acontecimiento no no deseado
deseado queque deteriora
deteriora oo
podría
podría deteriorar
deteriorar lala eficiencia
eficiencia de
de lala operación
operación
empresarial,
empresarial,entre
entrelos
losque
quetenemos:
tenemos:

••Accidente
Accidente
••Falla
Fallaoperacional
operacionaloodefecto
defectode
deproceso
proceso
••Cuasi-accidente
Cuasi-accidente oo cuasi-perdida
cuasi-perdida
 ACCIDENTE
ACCIDENTE

Es todo hecho que

provoca pérdidas a la
empresa y que se
manifiesta como lesión a
un trabajador, daño a la
propiedad de la empresa,
estamos hablando de
todo hecho que provoca
daño físico medible.
FALLA
FALLAOPERACIONAL
OPERACIONALOODEFECTO
DEFECTODE
DEPROCESO
PROCESO

Es
Es todo
todo hecho
hecho que que sin
sin
provocar
provocar lesión
lesión aa un un
trabajador
trabajador oo daño
daño aa lala
propiedad
propiedadde delalaempresa,
empresa,
provoca
provoca paralización
paralización deldel
proceso
proceso productivo
productivo
ocasionando
ocasionando pérdidas
pérdidas aa
través
través dede menor
menor
producción,
producción, derroches,
derroches,
etc.,
etc.,como
comopor
porejemplo
ejemploen en
elelcaso
casode
delalaparalización
paralización
de
de un un equipo
equipo en en
producción
producción yy sin sin razón
razón
aparente.
aparente.
 CUASI-PERDIDA
CUASI-PERDIDA OO CUASI-ACCIDENTE
CUASI-ACCIDENTE

EsEs todotodo hecho

hecho no no
deseado
deseadoque queocurrido
ocurridoen en
circunstancias
circunstancias un un poco
poco
diferente,
diferente, hubiese
hubiese
significado
significado pérdida
pérdida para
para
lalaempresa.
empresa.Como
Comocuando
cuando
unun trabajador
trabajador pasa
pasa unun
susto
sustoporque
porque"casi
"casisufre
sufre
unun accidente“
accidente“ oo “casi
“casi no
no
cuenta
cuentaelelcuento”.
cuento”.

La
Lapérdida
pérdidaque
queen
eneste
estecaso
casose
sepudo
pudogenerar
generares
eseleldaño
daño
(lesión
(lesión aa las
las personas
personas oo daño
daño aa loslos equipo
equipo y/o
y/o
medioambiente
medioambienteooaalalapropiedad
propiedaddedelalaempresa).
empresa).
PROPORCION
PROPORCIONENTRE
ENTRECLASES
CLASESDE
DEINCIDENTES
INCIDENTES

lesión
lesióngrave
graveoo
1 incapacitante
incapacitante
1
lesiones
lesionesleves
levesoono
no
incapacitante
incapacitante
7 10
daño
dañoaalala
propiedad
propiedad
30
27
casos
casossin
sindaño
dañovisible
visibleoo
cuasi-pérdidas
cuasi-pérdidas
600
540
CONCLUSIONES

• Ocurren más cuasi-pérdidas que accidentes

• Si existe información de las cuasi-pérdidas, fallas
operacionales, accidentes con daño a la propiedad
=== > aumenta la posibilidad de evitar un accidente
que cause lesiones.
• Las cuasi-pérdidas tienden a degradar el G.E.M.A.,
en la medida que estas permanezcan ignoradas.
El estudio de proporciones de Bird (U.S.A. – 1969), realizado
sobre una base estadística que incluyó información sobre:
 
Nº de empresas : 297
Nº de accidentes : 1.753.498
Tipos de empresas: : 21 grupos industriales diferentes
Total de trabajadores : 1.750.000
Horas-Hombre exposición : 3.000 millones (en el periodo
analizado)
Horas de entrevistas : 4.000 (recordación de cuasi-
accidentes)
 SECUENCIAS DE CAUSAS Y EFECTOS
QUE LLEVAN A PERDIDAS

Las pérdidas que degradan a G.E.M.A., son solamente

efectos de hechos, situaciones y circunstancias
cuyas causas están en los propios subsistemas
componentes de G.E.M.A.

Las pérdidas son sólo el efecto final de una secuencia

de causas y efectos, que se originan en la
administración del negocio.
 CIRCUNSTANCIAS QUE LLEVAN A PERDIDAS
SECUENCIA DEL DOMINÓ

CAUSAS CAUSAS CONTACTO G.E.M.A.

ADMINISTRACIÓN
BÁSICAS INMEDIATAS
FALTA DE CONTROL
PLANEAMIENTO

- Predecir
- Objetivos
A - Política
D - Programas
F - Presupuestos
M -
U Procedimientos
D I - Horarios
N N CONTROL
E ORGANIZACIÓN
C I
I - Normas ADMINISTRACION
S - - Estructura
Mediciones
O U T - Evaluación PROFESIONAL - Delegación
N N - Corrección - Relación
R
E A DIRECCION
S D
O - Seleccionar
- Desarrollar
R - Tomar decisiones
- Motivación
- Comunicar
 CAUSAS CAUSAS G.E.M.A.
ADMINISTRACIÓN CONTACTO
BASICAS INMEDIATAS

INCIDENTE
SINTOMAS

PERDIDA
ORIGEN

Hay FALTA DE CONTROL cuando son insuficientes o inadecuados:

• Los PROGRAMAS destinados a manejar la empresa.
• Los ESTANDARES impuestos a esos programas
• El DESEMPEÑO de la línea de mando responsable de los programas
y sus estándares.
EL SUPERVISOR DEBE APRENDER A PLANEAR Y
ORGANIZAR SU TRABAJO PARA LOGRAR LOS
RESULTADOS ESPERADOS, CONDUCIENDO A SU
GENTE HACIA UN DESEMPEÑO LIBRE DE PÉRDIDAS.
 
EL SUPERVISOR PUEDE LLEGAR A SABER SI ESTA
HACIENDO ADECUADAMENTE SU TRABAJO,
MIDIENDO Y EVALUANDO SU PROPIO DESEMPEÑO
Y EL DE SU PERSONAL.
 CAUSAS BASICAS – ORIGENES (factores personales y de trabajo)

LA FALTA DE CONTROL
PERMITE LA EXISTENCIA DE CIERTAS CAUSAS BASICAS

CAUSAS CAUSAS G.E.M.A.

ADMINISTRACIÓN CONTACTO
BASICAS INMEDIATAS

INCIDENTE
SINTOMAS

PERDIDA
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
 FACTORES PERSONALES
FACTORES PERSONALES
A.- FACTORES PERSONALES
(origen humano)
Explican porqué la gente no
actúa como debe.
 Capacidad Inadecuada
­ Física/Fisiológica
­ Mental/Psicológica
 Falta de Conocimiento
 Falta de Habilidad
 Tensión (Stress)
­ Física/Fisiológica
­ Mental o Psicológica
 Motivación Deficiente
FACTORES DEL TRABAJO
FACTORES DEL TRABAJO
B.- FACTORES DEL TRABAJO
(origen ambiental)
Explican porque existen o se crean
condiciones subestándares
 Liderazgo y supervisión insuficiente
 Ingeniería inadecuada
 Adquisiciones incorrectas
 Mantenimiento inadecuado
 Herramientas, equipos y materiales
inadecuados
 Estándares de trabajo deficientes
 Uso y desgaste
 Abuso y mal uso
detalle
 CAUSAS INMEDIATAS – SÍNTOMAS (actos y condiciones subestándares)

LAS CAUSAS BASICAS SON EL ORIGEN DE LAS ACCIONES Y CONDICIONES SUBESTÁNDARES EN

LAS OPERACIONES PRODUCTIVAS

CAUSAS CAUSAS G.E.M.A.

ADMINISTRACIÓN CONTACTO
BASICAS INMEDIATAS

INCIDENTE

PERDIDA
 Cualquier desviación con respecto a las normas aceptadas y
A Cualquier desviación con respecto a las normas aceptadas y
establecidas para un funcionamiento armónico de G.E.M.A.
establecidas para un funcionamiento armónico de G.E.M.A.
C
T ACTOS SUBESTÁNDARES CONDICIONES SUBESTÁNDARES
   
O • Operar equipo sin autorización • Herramientas defectuosas
• Operar a una velocidad • Equipo en mal estado
inadecuada • Materiales defectuosos
• Usar equipo defectuoso
O • No usar elementos de protección • Peligro de incendios y explosiones
S • Gases, vapores, humos, polvos
personal
U • Ubicar cosas incorrectamente sobre los límites máximos
C B • Mantenimiento del equipo cuando permitidos
está en funcionamiento • Ruido excesivo
O E • No asegurar un equipo • Señalizaciones inadecuadas o
N S • Abuso de alcohol y drogas
insuficientes
• Poner fuera de servicio los • Iluminación o ventilación
D T dispositivos de seguridad
inadecuada
I A • Usar el equipo en forma incorrecta
• Radiación
• Adoptar una posición incorrecta
C N • Bromas • Desorden y desaseo
I D • Etc. • Resguardo y protecciones
inadecuadas
O A • Congestión
N R • Etc.
INCIDENTE – CONTACTO
Como sea que la supervisión permita la existencia de actos y condiciones
subestánadares, deja una puerta abierta para la ocurrencia de incidentes.

CAUSAS CAUSAS G.E.M.A.

ADMINISTRACIÓN CONTACTO
BASICAS INMEDIATAS

PERDIDA
ACCIDENTE Acontecimiento no deseado que dá por resultado un
daño físico y/o daño a la propiedad. Los cuales pueden
ser clasificados, de acuerdo al tipo, fuente y agente.

A
C
Golpeado contra Contacto con:
T C
Golpeado por Electricidad
I I
D Caida al mismo nivel Calor/frío
P D
E Caida a distinto nivel Radiación
O E
Atrapado en Corrosivos
S N
Atrapado sobre Ruido
T
Atrapado entre Tóxicos
E
Sobreesfuerzo
S

FUENTE: Tarea vinculada directamente al accidente

AGENTE: Elemento del ambiente físico que participa

directamente en el accidente.
 GENTE – PROPIEDAD – PERDIDA
Cuando la secuencia completa ha tenido lugar, se produce la pérdida
en términos de lesión a las personas y/o daño a la propiedad.

CAUSAS CAUSAS G.E.M.A.

ADMINISTRACIÓN CONTACTO
BASICAS INMEDIATAS
RESULTADO DE LOS INCIDENTES

Los resultados de los accidentes se pueden evaluar de

acuerdo al daño físico y a la propiedad, como también a
los efectos humanos y económicos.

LESION DAÑO A LA PROPIEDAD PÉRDIDAS PARA EL PROCESO

Primeros auxilios Menores Menor

Incapacitante Serias Seria
Muerte Mayores Mayor
Múltiples Catastróficas Catastrófica
 ASPECTOS HUMANOS
• Dolor e incomodidad física
• Pena y angustia asociada con la
pérdida de seres queridos.
• Problemas físicos, morales y
sociales que acompañan a las
lesiones
• Dificultades inesperadas y no
deseadas e inconvenientes para
todos
ASPECTOS ECONOMICOS
Costos Asegurados
• Gatos médicos
• Pagos de compensación
Costos de los daños a la
propiedad sin asegurar:
• Daños a las instalaciones
• Daños a los equipos
• Daños al producto y material
• Demoras en la producción
Costos misceláneos sin asegurar
• Tiempo perdido por los
trabajadores
• Costo del sobretiempo
• Tiempo extra de los
supervisores
• Costo de emplear
reemplazantes
• Costo de entrenar nuevos
trabajadores
• Tiempo de administración
 D COSTO DEL
SEGURO

C E COSTOS
COMPENSATORIO

ASEGURADOS $1 BENEFICIOS
MEDICOS Y
O PERDIDAS DE
ECONOMICOS

PERSONAL
S
T L
A $5 COSTO DE LOS

O DAÑOS A LA
PROPIEDAD Y AL
S PRODUCTO;
S ($ 5°° a $ 200°°) INTERRUPCION,
PARALIZACION Y
RETRASO DEL
PERDIDAS DE PROPIEDAD PROCESO
PRODUCTIVO

P COSTOS +
R SIN

E ASEGURAR $?
E
A R COSTO

($ 3°° a $ X)
MISCELANEOS
(CONTRATAR

L D PERSONAL,
ENTRENAR,

E I PERDIDAS ADICIONALES INVESTIGACIONES,

ETC.)
 

S D MAS COSTOS POR

RESPONSABILIDAD
CIVIL
A
S