Sistemas

Sistemas de
de Gestión
Gestión
Procesos de Evaluación en Salud

Gestión Integral por Calidad

Dra. Olga Benavides de Ocampo
Gerente
Procesos de Evaluación en Salud
Agenda


 Objetivos
 Identificar los requisitos de evaluación y auditoria en el sistema
sistema
obligatorio de garantía de calidad del a atención en salud
calidad del atención en salud
 Presentar y aplicar la metodología para realización de auditorias
internas
internas con
con base
base en
en la
la NTC ISO 19011.
 Conocer y analizar los requisitos de auditoria
auditoria interna
interna en
en la
la NTC
NTC --
ISO 9001
 Contenido
 Auditoria interna
interna en
en los
los sistemas
sistemas de
de Gestión
Gestión de la calidad
calidad
 Preparación
 Manejo de entrevistas
 Generación de informes
informes
 Seguimiento
 Proceso de Evaluación y auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la
la atención
atención en
en salud
salud

Hermanas Hospitalarias
Hospital Mental
Nuestra Señora del Perpetuo Socorro
Procesos de Evaluación en Salud
Agenda


 Dirigido
Dirigido a…
a…
 Personas
Personas responsables
responsables de
de la
la coordinación
coordinación yy desarrollo
desarrollo de
de actividades
actividades
relacionadas
relacionadas concon el
el diseño,
diseño, implementación
implementación yy control
control de
de Sistemas
Sistemas dede
Gestión
Gestión de
de la
la Calidad
Calidad de de acuerdo
acuerdo con
con los
los requisitos
requisitos de
de la
la Norma
Norma NTC
NTC
–– ISO
ISO 9001
9001 enen las
las Empresas
Empresas Promotoras
Promotoras dede Salud
Salud oo las
las que
que se
se
asimilen
asimilen yy las
las Instituciones
Instituciones Prestadoras
Prestadoras dede Servicios
Servicios de
de Salud,
Salud, bien
bien
sean Publicas o Privadas
sean Publicas o Privadas
 Profesionales,
Profesionales, tecnólogos
tecnólogos y/o
y/o técnicos,
técnicos, interesados
interesados enen la
la formación
formación en
en
aspectos
aspectos relacionados
relacionados con con los
los Requisitos
Requisitos de
de Gestión
Gestión dede la
la Calidad
Calidad en
en
Salud
Salud

 Documentación
Documentación aplicada…
aplicada…
 NTC-ISO-9000:2000
NTC-ISO-9000:2000
 NTC-ISO-9001:2000
NTC-ISO-9001:2000
 Reglamentación
Reglamentación del
del sector
sector salud
salud (disponible
(disponible en
en
www.minproteccionsocial.gov.co)
www.minproteccionsocial.gov.co)

Hermanas Hospitalarias
Hospital Mental
Nuestra Señora del Perpetuo Socorro
 Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Programa de Auditoria Interna de la

Calidad

íProcesos de Evaluación en Salud

Procesos de evaluación en salud

 Punto de partida para

conducir la
organización hacia la
Garantía de Calidad
de la Atención en
Salud
Para que hacer auditorias?

 Conformidad
 Implementación
 Mantenimiento
 Mejora
Auditoria interna de calidad:
Una herramienta de gestión

 Conformidad
 Implementación
 Mantenimiento SGC
 Mejora
Auditoria Interna de la Calidad:
Herramienta de Gestión

Alta Dirección Auditoria interna de la calidad

SGC

Fortalezas y debilidades Eficacia y eficiencia

Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
Atención en Salud

Evaluación Procesos prioritarios

Seguimiento

 Mecanismo sistemático y continuo de evaluación del

cumplimiento de estándares de calidad,
complementarios a los que se determinan como
básicos del Sistema Único de Habilitación
Principios de la auditoria

Auditores

Conducta etica Presentacion Justa Cuidado profesional

Proceso de Auditoria

Independencia Evidencia
Enfoque de las auditorias

Salidas

CRITERIOS REALIDAD
Lo que se debe hacer Lo que se hace

Entradas

PROPOSITO
Lo que se quiere lograr
Conceptos relativos a la auditoria

Cliente de la Programa de
auditoria Auditado
auditoria

Hallazgos de la
AUDITORIA
auditoria

Criterios de la Evidencia de la
auditoria Equipo Auditor auditoria

Conclusiones de la
Experto técnico
Auditor auditoria
Protagonistas de la auditoria interna

AUDITADO AUDITOR

CLIENTE
Clases de auditoria

PRIMERA PARTE SEGUNDA PARTE TERCERA PARTE

ORGANIZACIÓN CLIENTE
AUDITORIA INTERNA AUDITORIA EXTERNA
OBJETIVOS: OBJETIVOS:
Determinar si el SGC • Evaluar la adecuación para • Evaluar la capacidad para
• Es conforme con los cumplir eficazmente los
requisitos planificados requisitos del sistema de
• Se ha implementado y se gestión de calidad del
mantiene de manera eficaz desarrollo del proveedor
• Verificar la aplicación de
disposiciones contractuales
CERTIFICADOR /
ACREDITADOR
AUDITORIA EXTERNA
OBJETIVOS:
cumplir los requisitos
mínimos del modelo ISO
9001 y Requisitos Legales
• Disminuir la necesidad de
efectuar auditoria por los
clientes

PARA: PARA: PARA:

• Evaluar la eficacia del
sistema de calidad.
• Identificar oportunidades
de mejoramiento.
• Evaluar y seleccionar  Certificación o
proveedores. reconocimiento por un
• Ejecutar y reevaluación a tercero
proveedores.
• Mantener relaciones gana–
gana.
Auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud

Niveles de operación

Autocontrol

Auditoria interna Auditoria Externa

Niveles de la operación

Autocontrol

Auditoria Interna

Auditoria Externa
Cada miembro de la
entidad plantea,
ejecuta, verifica y
ajusta sus Evaluación sistemática
procedimientos realizada en la misma
institución, por una
instancia externa al
Evaluación sistemática
proceso que se audita
llevada a cabo por un
ente externo a la
organización evaluada
 Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Programa de Auditoria Interna de la

Calidad

Cliente de la Auditoria
[Alta Dirección]
Programa de auditoria interna de calidad

Gestión

Establecimiento Competencia de
auditores

Implementación
Mejoramiento
Actividades de
auditoria
Seguimiento y
revisión
Ciclo PHVA en el proceso de auditoria

P
Establecimiento del programa de
auditorias (alcance, objetivos,
recursos, procedimientos, etc.) Inicio de la auditoria
P Revisión de la documentación.
Preparación de actividades en sitio

H
H
Implementar el programa Realización de actividades en sitio
(Competencia de auditores,
actividades de auditoria) Preparación, aprobación y distribución
V del informe. Finalización de la
auditoria
Resultados acordes al programa.
A Actividades de seguimiento de la

V
Suficiencia de recursos. Satisfacción auditoria
del auditado Acciones correctivas y
preventivas al programa o al proceso
de auditorias, etc.

A
Mejora del programa. Informe de la
gerencia. Re-asignación de recursos.
Re-entrenamiento de auditores, etc.

Gestión del programa de auditoria

Actividades de la auditoria

Preparación

Actividades
Auditoria de campo
posteriores

Seguimiento del
proceso
Actividades de la auditoria

INICIO DE LA AUDITORIA
 Designar al auditor líder
 Definir los objetivos, alcance y criterios
 Determinar la viabilidad
 Seleccionar el equipo auditor
 Establecer contacto con auditado
Actividades de la auditoria

 REVISION DE LA DOCUMENTACION
 Revisar documentos pertinentes
 Determinar adecuación con respecto a
criterios de auditoria
 PREPARACION DE LA AUDITORIA DE
CAMPO
 Prepara Plan de Auditoria
 Asignar trabajo al equipo auditor
 Preparar documentos de trabajo
Actividades de la auditoria

 REALIZACION DE LA AUDITORIA DE
CAMPO
 Realizar Reunión de apertura
 Definir los canales de comunicación
 Definir papel y responsabilidades de los
guías y observadores
 Recopilar y verificar la información
 General los hallazgos de auditoria
 Preparar las conclusiones de la auditoria
 Realizar la reunión de cierre
ACTIVIDADES DE LA AUDITORIA

 PREPARACION, APROBACION Y
DISTRIBUCION DEL INFORME DE AUDITORIA
 Preparación Informe
 Aprobación y distribución informe de auditoria

 Finalización de la auditoria
 Realización de las actividades de seguimiento de
la auditoria
Revisión de la documentación

Manual de calidad
Objetivos

 Verificar la adecuación
de la documentación o
información

 Conocer la
configuración del SGC

Adecuación: Suficiencia
para satisfacer los
Requisitos de los
Modelos de Gestión
Revisión de la documentación
Ejemplo metodología de análisis

PROCESO: Asignación de citas médicas

PLANEAR HACER VERIFICAR ACTUAR

5.4.1 7.2.1 8.2.3 8.5.2
6.1 7.2.2 8.4 8.5.3
7.2.3 8.2.2 8.5.1
Resolución 1439
de 2002

 Cada requisito se audita TOTAL o PARCIALMENTE como

corresponda
Informe del análisis

 Fortalezas
 Debilidades
 Observaciones

De carácter general respecto a la configuración y administración de

cada proceso.
Ejemplo informe de análisis

PROCESO FORTALEZA DEBILIDAD OBSERVACIONES

 Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Preparación de la auditoria de campo

PLAN DE AUDITORIA

Responsable: Auditor lider

Plan de la auditoria

• Facilita la programación y coordinación de

actividades.
• Revisado y aprobado

CONTENIDO

 Objeto y alcance de la auditoria.

 Criterios de la Auditoria.
 Fechas y lugares donde se conducirá la auditoria
y las actividades de la auditoria de campo
Preparación de la auditoria de campo

….contenido
 Equipo auditor
 Procesos a ser auditados, unidades
organizacionales y auditados
 Tiempo y duración esperados de las actividades.
 Metodología de comunicación
 Arreglos logísticos
 Confidencialidad
 Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Preparación de la auditoria de campo

LISTA DE VERIFICACION

Responsable: Equipo auditor

Lista de verificación

Herramienta

Documentos
IDENTIFICAR

Procesos

Requisitos
aplicables

Recursos
Lista de verificación

Utilidad:
 Ayudar a la gestión del tiempo,
indicando lo que ha de cubrirse
en cada proceso

 Recopilar las evidencias de la

auditoria en orden lógico

 Facilitar el cubrimiento de cada

actividad, obteniendo respuesta
para los requerimientos
Lista de verificación

PREGUNTAS:

 En el lenguaje de la organización. Basadas

en los requisitos

 Deben estar dirigidas a la verificación del

propósito y alcance de la auditoria

 Asegurar que produzcan respuestas que

permitan al auditor valorar efectivamente la
situación evaluada
Lista de verificación

1. CON ENFOQUE DE SUFICIENCIA

 Preguntas extractadas de los requisitos para
identificar el cumplimiento de estos.

1. CON ENFOQUE DE EFICACIA

 Preguntas extractadas de los criterios de
auditoria para evaluar la consecución de los
objetivos de la auditoria.
Estructura de listas con enfoque de
eficacia

ACTUAR PLANIFICAR

VERIFICAR HACER
 Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Realización de la auditoria de campo

REUNION DE APERTURA

Responsable: Auditor líder y equipo

auditor
Reunión de apertura

OBJETO

 Establecer ambiente de confianza y

consolidarlo cuando no exista.

 Aclarar desde el comienzo, si es necesario,

los conceptos básicos de la auditoria.

 Confirmar la logística.
Reunión de apertura

 Presentación de los equipos auditor y auditado

 Funciones de los auditores acompañantes, en
entrenamiento o expertos.
 Confirmación disponibilidad de recursos e
infraestructura
 Forma de informar al auditado durante el proceso
 Confirmación de enlaces de comunicación
 Reconfirmación del plan de auditoria
 Requisitos de confidencialidad
 Solución de inquietudes
Recolección de información
ANALISIS DE LA EVIDENCIA
 Ejes de observaciones
 Propósito.
 Requisito.
 Interrelación de procesos.
 Adecuación.
 Criterios de evaluación de la
Documentación Vs. Objetivos
 Existencia.
 Difusión.
 Adecuación.
 Implementación.
 Apropiación.
 Generación de evidencias.
Recolección de la información

 Ejemplos de evidencias

Condiciones de Equipo en
operación funcionamiento

Medición REGISTROS Observación

Condiciones de ensayo Estadísticas [datos]

Condiciones de almacenamiento
 Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Realización de la auditoria de campo

LA ENTREVISTA

Responsable: Auditor líder y equipo

auditor
Proceso de la entrevista

Programa Conclusiones

Implementación

Plan ENTREVISTA
Mantenimiento

Lista de verificación Eficacia

Mejora continua
Proceso de entrevista

 Elementos
La escucha

El lenguaje ENTREVISTA Las preguntas

Los silencios
Proceso de entrevista
 SECUENCIA
Observar

Escuchar Analizar

Preguntar

Registrar Evaluar

Retroalimentar
Proceso de entrevista

Pregunta específica Pregunta de entrevista Preguntas auxiliares

¿Cómo lo planifica? Describa el proceso de…

¿Cómo definió los controles

¿Cómo lo implementa?
Como para…?
funciona el
proceso de… Muéstreme el acta de
¿Cómo lo mide?
divulgación

Preemítame los registros

¿Cómo lo ha mejorado?
de…
Bloqueos en la comunicación

Actitudes

Gestos

Impaciencia

Movimientos
Desconfianza

 Dominio de si mismo y de la auditoria

Proceso de entrevista

 TACTICAS DEL AUDITADO

 Manejar al auditor
 Perder tiempo
 Muy emotivo
 Respuestas
 Limitadas
 Situación No usual
 Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Realización de la auditoria de campo

GENERACION DE LOS HALLAZGOS

DE LA AUDITORIA

Responsable: Auditor líder y equipo

auditor
Hallazgo de la auditoria

 Resultado de la
evaluación de la
evidencia de la Evidencia Criterio
auditoria
Hallazgo

 Recopilado frente a los

criterios de la auditoria
No conformidad, corrección, acción
correctiva y preventiva

Autocontrol Autocontrol Autocontrol

Acción preventiva

Eliminar la
causa de una
Eliminar una No no conformidad Eliminar la causa de
Incumplimiento Conformidad detectada u otra una no conformidad
De un requisito detectada situación potencial y otra
situación
potencialmente
indeseable
Tipos de acciones
Acciones
preventivas
Acciones de
seguimiento
Acciones
coyunturales
Procedimientos,
actividades y/o
mecanismos realizados
en forma previa a la
Atención de los Procedimientos,
usuarios actividades y/o Procedimientos,
mecanismos realizados actividades y/o
durante la prestación mecanismos realizados
de los servicios. retrospectivamente
para alterar, informa y
analizar.
Generación de los hallazgos

Documentar los
Hallazgos

Revisar los Hallazgos

Documentar las No
Conformidades

Elaborar Conclusiones
de Auditoría

Revisar vs. Plan, Lista

Redacción de las no conformidades

Observación exacta de los

hechos

Dirigida al qué, cuándo, dónde

Ayuda a lograr la implementación

eficaz de la acción correctiva

Genera acciones que aumentan la satisfacción del

cliente y mejoran el desempeño de la organización
Solicitud de acción correctiva
Observación No. Auditoria No
Descripción:

Firma del auditor Fecha Firma del representante de área

Causas:

Acción Correctiva:

Fecha de implementación Firma del representante del área

Verificación de la ejecución de la acción correctiva:

Fecha Resultado Auditor Firma

Redacción de las no conformidades

 EXPRESIÓN DE OPINIONES
 La ausencia de secuencia lógica y racional que
establecen las guías de atención para los
tratamientos y los cambios de estructura
organizacional, han ocasionado que la evaluación
de las condiciones de capacidad tecnológica y
científica, presente inconsistencias con lo declarado
en el formulario de inscripción al registro especial de
instituciones.
 REFERENCIA A NOMBRES
 El Jefe administrativo no ha evaluado el
cumplimiento de los requisitos exigidos por el
estado para el personal asistencial.
Redacción de las no conformidades

 NO CONFORMIDADES LARGAS
 La conformación de la red de prestadores, debería
contratar una evaluación a mas tardar cada 3
meses para garantizar oportunidad en la atención.

 IDENTIFICACION DE REQUISITOS
EQUIVOCADOS
 Los técnicos contratados para realizar la calibración
de los equipos de laboratorio no tienen la
competencia necesaria para realizar esta actividad.
(requisito ISO 9001 7.6)
Redacción de las no conformidades

 LA FORMA ADECUADA DE
ESTABLECER UNA NO
CONFORMIDAD

 Una no conformidad registra

la evidencia objetiva de una
conclusión adversa al
cumplimiento de un
requisito.
 Esto implica si la falla es
completa o parcial del
sistema.

(qué, cuándo, cuántos y

dónde)
 Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Realización de la auditoria de campo

REALIZACION DE LA REUNION DE
CIERRE

Responsable: Auditor líder

Reunión de cierre - Contenido

Procesos auditados, interacciones,

niveles de la organización.

Hallazgos y conclusiones de la
auditoria. Solicitud acción correctiva

Fechas tentativas para las acciones

correctivas

Eventualmente, acuerdos sobre la

precisión de las No Conformidades

Presentación de los resultados de la auditoria

 Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Realización de la auditoria de campo

PREPARACION DEL INFORME DE

AUDITORIA

Responsable: Auditor líder

Preparación del informe de auditoria
Contenido

Incluir o hacer referencia a:

 Objetivo, alcance y criterios.

 Fechas y lugares de realización de las actividades de la
auditoria.
 Personal entrevistado.
 Procesos auditados y responsables.
 Auditor líder, equipo auditor.
 Aspectos favorables y débiles de la actividad auditada.
 Solicitud de acciones correctivas.
 Conclusiones de la auditoría.
Preparación del informe de auditoria

 Lo que no debe concluir:

 Opiniones Subjetivas
 Información confidencial
 Crítica a individuos.
 Declaraciones ambiguas.
 Detalles triviales.
 Observaciones, Hallazgos y no
conformidades que no fueron discutidos en
la reunión de cierre.
Modelo de informe de la auditoria interna
Informe No: Página: De:

Proceso auditado: Fecha:

1. Responsables del proceso:

2. Equipo auditor:

3. Objeto:

4. Alcance de la auditoria:

5. Personal entrevistado:

6. Documentación analizada [criterios]:

 MP-10F-V2
Modelo de informe de la auditoria interna
7. Aspectos favorables:

8. Aspectos débiles:

9. Solicitud de acciones correctivas:

10. Conclusión general:

Firma del auditor Firma del auditado

 MP-10F-V2
 Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Finalización de la auditoria

REALIZACION DE LAS ACTIVIDADES

DE SEGUIMIENTO DE LA AUDITORÍA

Responsable: Auditor líder

Procesos de Evaluación en Salud
Agenda

Actividades complementarias

DISPOSICION DE REGISTROS

Responsable: Auditor líder

Revisión del proceso de auditoria

 Resultados y tendencias
 Conformidad con procedimientos
 Necesidades y expectativas de
interesados
 Registros
 Practicas de los auditores
 Coherencia de auditores

Responsable del proceso de auditoria

Mejora del proceso de auditoria

 Acciones Correctivas

 Acciones Preventivas

Responsable del proceso de auditoria

Competencia de los auditores
Competencia de los auditores

Conocimientos
Calidad genéricos y
reglas
Ambiental

Experiencia de Entrenamiento Experiencia en

Educación
trabajo en auditorias auditorias

Atributos personales
Competencia auditores

Conocimiento y habilidades

Documentos del
SGC • Leyes
• Principios
• Reglamentos
• Procedimientos
• Contratos
• Técnicas de Auditoria
• Convenios

Situaciones de la
organización

Productos, personal, actividades PROCESOS Y SUS INTERRELACIONES

Competencia auditores
EDUCACIÓN Y EXPERIENCIA

Nivel educativo
Experiencia laboral
Mantenimiento de la
• Técnica
capacidad de auditar
• Gerencial
Gestión de calidad
• Profesional

Proceso de competencias: indicadores, métodos de

evaluación
COMPETENCIA AUDITORES
ATRIBUTOS PERSONALES

Observador
Ético, Justo y veraz
Versátil
Mente abierta
Perceptivo
Persistente
Diplomático
Decidido
Seguro
COMPETENCIA AUDITORES

HABILIDADES DEL AUDITOR

 Manejo de dificultades logica y sistematicamente
 Capacidad para comprender rápida y eficientemente
 Estar en condiciones de ver y aceptar otros puntos
de vista
 Capacidad para comunicarse con todas las
personas
 capacidad para elaborar informes concretos
 Capacidad para adaptar el plan a circunstancias
cambiantes
 Mantener el control de tiempo en todas las fases de
la auditoría
Proceso de evaluación de auditores

 Identificar tipos y niveles de

conocimiento y habilidades
requeridas
 Establecer identificadores de la
competencia
 Seleccionar el método de evaluación
apropiado.
 Completar la evaluación: Resultado
vs. Indicadores
Indicadores de educación y experiencia

Educación Experiencia Formación

Laboral, calidad,
auditor

METODOS DE EVALUACION

Revisión de Registros Entrevistas Observación

Revisión posterior Retroalimentación Pruebas

Requisitos de auditoria interna NTC–ISO 9001
SGC: Conforme a disposiciones y eficaz

Programa de auditorias
• Estado
• Importancia
• Otras auditorias Tomar Acciones

• Criterios y métodos Aplicación y eficacia de

• Procedimientos acciones

Auditor [es]:
• Objetividad [competente]
Lograr resultados
• Imparcialidad
Taller No 1
Conceptos relacionados con el proceso de auditoria

 Objetivo
 Afianzar en el participante los conceptos
relacionados con las auditorias internas de calidad
 Metodología:
 En la hoja anexa, escribir al frente de cada una de
las definiciones el número del término o concepto
que corresponda.
 Recursos
 Norma NTC – ISO 9000: 2000.
 Norma NTC – ISO 19011
Taller No 1
Conceptos relacionados con el proceso de auditoria
01 Corrección Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencia
de la auditoria y evaluarla de manera objetiva con el fin de determinar la
extensión en que se cumplen los criterios de auditoria
02 No conformidad Persona que proporciona conocimiento específico o experiencia al equipo
auditor
03 Requisito Conjunto de una o más auditorias planificadas para un periodo de tiempo
determinado y dirigidas hacia un propósito específico
04 Alcance de la Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoria
auditoria
05 Competencia Descripción de la agenda de las actividades para una auditoria

06 Acción correctiva Organización que es auditada

07 Auditoria Organización o persona que solicita una auditoria

08 Criterios de Incumplimiento de un requisito

auditoria
09 Programa de Necesidad o expectativa establecida generalmente implícita y obligatoria
auditorias
10 Acción preventiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra
situación potencialmente indeseable
Taller No 1
Conceptos relacionados con el proceso de auditoria
11 Evidencia de Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia
auditoria

12 Plan de la Auditoria habilidad demostrada de aplicar conocimientos y aptitudes

13 Cliente de auditoria Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada

14 Hallazgos de Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las

Auditoria cuales transforman elementos de entrada en resultados
15 Auditado Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada y
otra situación indeseable
16 Equipo Auditor Registros, declaraciones de hecho u otra información que sea pertinente para
los criterios de auditoria y sean verificables
17 Auditor Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoria reunida, contra los
criterios de auditoria
18 Proceso Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoria

18 Experto Técnico Resultado de la auditoria que proporciona el equipo auditor tras considerar
los objetivos de la auditoria y todos los hallazgos de la auditoria
20 Conclusiones de la Magnitud y límites de una auditoria
auditoria
Taller No 2
Revisión preliminar de la descripción del sistema de calidad

 Objetivo
 Revisar la descripción del sistema de calidad y
evaluar su adecuación a los requisitos
 Metodología:
 Analizar la documentación entregada.
 Identificar los requisitos aplicables en el planear,
hacer, verificar y actuar en el proceso asignado
 Definir fortalezas, debilidades y observaciones del
proceso asignado.
Taller No 2
Mapa de procesos del Hospital “Colombia”
Planificación Comunicación
Control de Gestión
estratégica externa e interna Revisión de la
Gestión de la
Planificación del Gestión de calidad
Mejora continua
sistema de gestión contratación

Validación de
derechos
Tratamiento
Urgencias Atención ambulatoria

Cliente
Cliente

Fórmula

Consulta externa Hospitalización

Remisión

Valoración Apoyo diagnóstico

Capacitación
Hotelería SIAU

Apoyo Técnico Auditorias Gestión de

Adquisiciones
clínico Admón. internas SOGC
Asistencia
Residuos
Mantenimiento espiritual
Taller No 2
Procesos
PLANEAR HACER VERIFICAR ACTUAR

Cada requisito se audita Total o Parcialmente como corresponda

Taller No 2
Procesos
FORTALEZA DEBILIDAD OBSERVACIONES

Cada requisito se audita Total o Parcialmente como corresponda

Taller No 2
Revisión de la documentación
Documentación del proceso

Aspectos fuertes de la Aspectos a mejorar en la Aspectos a tener en cuenta para el

documentación documentación trabajo de campo

¿Qué capítulos de la norma ISO 9001 nos pueden aportar para la

auditoria del proceso en su PHVA?

P H
V A
Cada requisito se audita Total o Parcialmente como corresponda
Taller No 3
Plan de auditoria

 Objetivo
 Adquirir habilidades para elaborar los documentos
correspondientes a la preparación de la auditoria
 Metodología:
 Preparar plan de auditoría
 Definir objetivo y alcance de la auditoría
 Asignar auditores
 Preparar agenda de la auditoria

 Revisar con grupo auditado

Taller No 3
Plan de auditoria interna de calidad
Objetivo:
Alcance:
Criterios:
Líder: Equipo auditor: Procesos auditados:

Reunión de apertura: Reunión de cierre:

Fecha Hora Actividad Requisito Auditado Auditores

Observaciones

Responsable: Aprobado: Fecha:

MP
Taller No 4
Lista de verificación

 Objetivo
 Adquirir habilidades para elaborar
los documentos correspondientes
a la preparación de la auditoria
 Metodología:
 Revisar documentación
 Preparar preguntas (P–H–V–A)
basadas en los requisitos y la
documentación suministrada
Taller No 4
Lista de verificación
Plan: Fecha:

Procesos:

Preguntas Evidencia Comentarios

registros
P

A
Observaciones

Responsable: Aprobado: Fecha:

MP
Taller No 5
Preparación de la auditoria de campo

 Objetivo
 Preparar el simulacro de auditoria
 Metodología:
 Con base en los documentos de
auditoria elaborados, preparar la
auditoria de campo estableciendo
el flujo de conversación a seguir y
las intervenciones de los
diferentes auditores
Taller No 6
No conformidades

 Objetivo
 Identificar si en no conformidad y observación
conforme con los requisitos de la norma NTC ISO
9001:2000
 Metodología:
Para cada una de las siguientes situaciones indique
en la hoja de respuestas:
 Si se trata de una no conformidad o no.
 En caso de que exista una no conformidad, ¿cuál
requisito de la norma NTC – ISO 9001 se esta
incumpliendo? (indique el numeral). Así mismo
indique otros elementos del sistema de calidad que
pueden ser impactados
Taller No 6
Hallazgos de la auditoria
1. No se han determinado los métodos que le permitan a la
organización conocer y utilizar la información de “la percepción de
los clientes”, con respecto al cumplimiento de sus requisitos.
2. No se evidencio la planificación de los cambios realizados para el
proceso de autorizaciones del cliente EPS SALUDABLE, teniendo
en cuenta que éstos afectan la integridad del SGC.
3. El consolidado de quejas de los clientes de la Res de Servicios de
la Provincia de Oriente, no se incluyó como información de entrada
en la revisión gerencial realizada el pasado 25 de julio.
4. No se evidenciaron las disposiciones de las ARS para inventariar
los informes de auditoria externa de los prestadores de servicios,
suministrados por el cliente, con el fin de mejorar la prestación del
servicio a la población afiliada.
5. En el último ciclo de auditorias internas se encontraron no
conformidades en las condiciones de capacidad tecnológica y
científica del servicio de consulta externa, para las cuales no se
habían tomado acciones tendientes a eliminar sus causas.
6. No se han determinad disposiciones para la planificación del
servicio de distribución de papelería de pago de aportes con destino
a las oficinas recaudadoras.
7. El análisis de datos del primer semestre no proporcionan
información relativa a la satisfacción de los clientes.
Taller No 6
Hallazgos de la auditoria
8. No hay evidencia de las acciones tomadas por la IPS luego de
recibir el reporte de los clientes, indicando que el producto
farmacéutico suministrado no cumplía con el contenido registrado
en la formula.
9. El procedimiento de control de registros de calidad (AC - 008) no
incluye disposiciones para identificaron de los cambios y el estado
de revisión de los formatos
10. No se han aplicado métodos para el seguimiento de los procesos
de: compras, gestión de los recursos y mejoramiento.
11. La metodología establecida para determinar y gestionar el
ambiente de trabajo, no incluye disposiciones referentes a las
mediad de bioseguridad del laboratorio clínico.
12. NO se evidenciaron disposiciones para controlar los factores de
riesgo asociados con la falta de ventilación e iluminación de la sala
de espera del consultorio de odontología, pese a que el 80% de las
quejas del cliente se refieren a ello.
13. Los cambios en las disposiciones legales referentes a las
condiciones de suficiencia patrimonial de las IPS, no han sido
comunicadas al cliente.
14. No se encontró evidencia del seguimiento y medicación de los
requisitos de oportunidad y accesibilidad, pactados así con el
cliente SALUDVIDA EPS
Taller No 6
Hoja de respuestas
No NC OBS Requisito 9001 Elementos relacionados

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14

MP
Taller No 7
Ejecución de la auditoria, reunión de apertura, recolección de evidencias,
reunión de cierre

 Objetivo
 Desarrollar habilidades para ejecutar una auditoria
en una situación simulada
 Metodología:
Con base en los documentos preparados y los talleres
anteriores, desarrollar la auditoria de la actividad
asignada.
La simulación de la auditoria debe incluir:
 Reunión de apertura
 Recolección de evidencias
 Reunión de cierre
 Declaración hallazgos
 Informe
 Retroalimentación
Sistemas
Sistemas de
de Gestión
Gestión